16　逐瘀汤化瘀主方

【原著精要】

清·王清任所撰《医林改错》创组化瘀主方逐瘀汤，共分血府、膈下、少腹、身痛四首。“血府逐瘀汤”由活血逐瘀的桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，行气开胸的柴胡10g，枳壳10g，桔梗5g，引血下行的川牛膝15g，和血养血的生地黄10g，当归10g，调和诸药的炙甘草5g组成，以便活血而不伤血，逐瘀又能生新。专治瘀阻胸中，胸痛烦闷，入暮渐热，舌质暗红，边有瘀斑，脉涩弦紧。近用治冠心病心绞痛、风心病心衰、胸部挫伤、肋软骨炎、神经官能症、脑震荡后遗症、经闭痛经等。

“膈下逐瘀汤”由活血逐瘀的桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，牡丹皮10g，行气止痛的五灵脂10g（包），延胡索10g，乌药10g，香附10g，枳壳10g，养血和血的当归10g，调和诸药的炙甘草5g组成。重在止痛，专治瘀阻膈下，胁腹胀痛，癥瘕积块，舌质紫脉弦。近用治急腹症、肝硬化、肝肿瘤、脾肿大等。

“少腹逐瘀汤”由活血逐瘀的川芎10g，赤芍10g，温经止痛的小茴香10g，没药10g，五灵脂10g（包），蒲黄10g，肉桂5g，延胡索10g，干姜10g，和血养血的当归10g组成。重在温经，专治瘀阻少腹，积块痛经，月经不调，经少瘀块，崩漏凉痛，舌质紫暗，脉象弦涩。近用治妇女痛经、闭经、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、更年期综合征、神经官能症、肠粘连等。

“身痛逐瘀汤”由活血逐瘀的桃仁10g，红花10g，川芎10g，通痹止痛的秦艽10g，没药10g，五灵脂10g（包），地龙10g，香附10g，引药上行的羌活5g，下达的川牛膝15g，养血活血的当归10g，以及调和诸药的炙甘草10g组成。重在通痹，专治瘀阻经络，肢体痹痛，经久不愈，舌质紫暗，脉象弦涩。近用治风湿、类风湿关节炎、硬皮病、结节性红斑、脉管炎等。

王清任在《医林改错》中还针对瘀阻头面组成“通窍活血汤”，由活血逐瘀的桃仁、红花、川芎、赤芍，通窍的麝香、老葱，和胃的姜、枣组成，专治头痛面青、昏晕耳鸣，以及妇女的干血痨、小儿的疳积证等。

这几首逐瘀汤均以“桃红四物汤”为基础方，再据瘀阻部位的不同加减变化。其组方时遵循3条原则：一是“气行则血行”，常佐行气药，温通药；二是“瘀阻多致痛”，常佐止痛药；三是“逐瘀防伤正”，常佐和血药。这些行之有效的经验值得后人效仿。

在临床应用中，注意三要：一要重视止痛，瘀阻必痛。有些止痛药如蒲黄、五灵脂、乳香、没药等常常伤胃，应选川楝子、延胡索、白芍、香附、乌药、木香、三七等。二要消癥，瘀阻常致癥瘕积块，消癥药可选丹参、鳖甲、山慈菇、郁金、白花蛇舌草、泽兰、生牡蛎等。三要引经，上行下达，尤其重用川牛膝；入脏达腑，应用脏腑引经药，尤其引入肝经，如川楝子、薄荷、栀子等。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

血府逐瘀汤，出自《医林改错》，为理血剂。由桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草十一味组成。功用：活血化瘀，行气止痛。主治：胸中血瘀证。症见胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。

（ 2）处方解析

一是方证病机。本方主治为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致胸痛、胸闷等症，即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。瘀血内阻胸中，阻碍气机，不通则痛，则胸痛日久不愈；胸胁为肝经循行之处，瘀血阻滞不通，则痛如针刺，且有定处；血瘀上焦，清阳郁遏不升，则头痛；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，病在血分，则内热瞀闷，入暮潮热；瘀热上扰心神，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧，皆为血瘀征象。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。

二是方剂释义。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不上扰，共为臣药。生地黄甘寒，清热凉血，滋阴养血；合当归养血活血，使祛瘀不伤正；合赤芍清热凉血，以清瘀热。三者养血益阴，清热活血，共为佐药。桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。组方特色：一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；二为祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；三为升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。诸药合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。

（ 3）药理研究

本方能明显增强SOD（超氧化物歧化酶）活性，降低MDA（丙二醛）含量，减少心肌酶CK（肌酸激酶）、LDH（乳酸脱氢酶）的含量，改善自由基代谢紊乱、减少酶的外漏而对缺血心肌起到保护作用；改善微循环，舒张血管，降低血管阻力，改善毛细血管通透性，提高网状内皮细胞的功能，抑制血小板聚集，抗炎，抗氧化应激，抑制细胞凋亡和促进血管新生等；改善神经营养代谢，促进损伤组织的修复；改善患者睡眠质量；镇痛；抑制结缔组织代谢，减少瘢痕形成与粘连；抑制肿瘤细胞生长；复活肝脏清除能力。

（ 4）注意事项

本方活血化瘀之力较强，月经淋沥不断、有出血倾向者慎用，孕妇忌用。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以胸痛，头痛，痛有定处，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。

二是临床应用。本方常用于冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。若瘀痛入络者，可加全蝎、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；气机郁滞较重者，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；血瘀经闭、痛经者，去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、䗪虫、水蛭等以活血破瘀，消癥化滞。 7gZQ8J/yOCSO3aE624O89/0rWcZUxnOzrE8ZsL0pOvKsT8W+qx3utBOjlgVZUFPL