15　温胆汤痰浊主方

【原著精要】

温胆汤始载于唐·孙思邈的《备急千金要方·卷十二·胆腑方》篇中，曰：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服温胆汤方。”原方仅治胆寒的“虚烦不得眠”，为安神方剂。后世增加云苓并扩大其主治范围，如宋·陈言的《三因极一病证方论》，明·张介宾的《景岳全书》均主治“气郁生涎”，开始转成治痰方剂。直至清·张秉成的《成方便读》主治“胆虚痰扰”，正式成为治疗痰浊的主方。

胆病何以生痰？《成方便读》云：“且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣；土不达则痰涎易生，痰为百病之母。”此处胆虚实指胆郁。胆为中清之腑，内藏精汁，主生发疏泄，决断出焉。胆郁则失于疏泄，导致脾胃不能正常输布，运化水湿，聚而生痰，所谓“脾为生痰之源”矣。

综观各家诠释，其“温”字有3种含义：一是指旺盛激发胆的疏泄功能。如方药中《谈辨证论治的基本精神》所云：“温胆即指胆在病因作用下而出现之功能减退，作用失职时，使之得到旺盛或激发，从而恢复正常作用的一种治疗方法。”二是指顺其胆性，取其温通、温顺畅达之义。如秦伯未《谦斋医学讲稿》所云：“本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等温字，意义完全不同。”三是指能系胆之温气。如清·汪昂撰《医方集解》所云：“其以温胆名汤者，以胆欲不寒不燥常温为候耳。”总之，“温胆”非“温补”者，而是恢复胆的疏泄功能以达土运而祛痰矣。

经陈言的化裁，将《备急千金要方》温胆汤原方，减少生姜用量（2两），增入云苓1味（1两半），后人又加大枣，组成现今治痰浊的温胆汤。其中温药3味（半夏、陈皮、生姜）合9两，凉药1味（竹茹）合2两，平药3味（茯苓、甘草、大枣）合4两，总以辛温组方为主。但其方颇具特色：寒热并用，辛苦兼施，酸甘相配。从而辛温而不热，清热而不寒，化痰而不燥，健脾而不腻。全方性平气和，由原方的温复胆气而扩大为温顺胆气，和胃化痰，清静胆腑。由原方的主治虚烦不得眠扩大为治痰浊证的主方，解除木郁土壅，痰浊内生证。

温胆汤历代医家常用，且有种种化裁，择其要者有四首：宋·严用和所撰《济生方》中加胆南星、菖蒲、党参，名为“涤痰汤”，增强益气祛痰、化浊开窍之力，善治痰迷心窍证。目前常用在心脑血管疾病、感染性传染病、癫痫狂证。明·王肯堂所撰《证治准绳》中加酸枣仁、熟地黄、人参、五味子，名为“十味温胆汤”，增大补气养血宁神之力，善治心虚胆怯的心悸不眠、肢肿诸证，目前常用在心血管病、神经衰弱、更年期综合征等气血不足，痰浊内生证。清·陆廷珍所著《六因条辨》中加黄连，名为“黄连温胆汤”，加大清热之力，专治痰热内扰证，目前常用在胃肠疾病、呼吸系痰热证，以及心血管病痰热内壅证。清·俞根初等所著《通俗伤寒论》中加青蒿、黄芩、碧玉散，名为“蒿芩清胆汤”，增强清胆利湿、和胃降逆之力，专治湿温、呕逆证，目前常用在胃肠疾病、不明原因发热等湿热中阻证。

在内伤实证中，本人喜投“温胆汤”，用治痰浊化热证常能获效。使用温胆汤要掌握六个主症：头重、胸满、口黏、纳呆、苔腻、脉滑。其中尤以苔腻为要，可以“一锤定音”，所谓“但见苔腻一证便是，其余不必悉具”。在临床应用中，对温胆汤还宜稍做加减：竹茹10g，清热化痰是为主药；云苓15g，陈皮15g，健脾祛痰，截断“生痰之源”是为辅药；枳壳10g，理气行滞，利于痰浊的排出是为佐使药。温胆汤仅用此4味为基础药。方中半夏虽可化湿除痰，但因其燥性不利于痰浊化热；生姜虽可祛痰，但因其辛温也不利于痰浊化热；炙甘草甘味，大枣滋腻，均不利痰浊之祛，故此4味均应删除不用。痰浊最易闭窍，为利于祛痰应伍透窍豁痰的石菖蒲10g，畅行气血的郁金10g。这样，祛痰主方“温胆汤”就由竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金6味重组。

温胆汤的临床应用还有16则加味选药法。

热痰黏稠-葶苈子10g（炒），黄芩10g，鱼腥草15g，胆南星10g，天竺黄10g，竹沥水10mL。

寒痰稀沫-白芥子10g，桂枝10g，干姜5g，细辛3g，法半夏10g。

顽痰不化-生龙骨30g，生牡蛎30g，蛤壳粉30g，海藻15g，莱菔子10g。

癫痫-海参肠30g，白矾10g，钩藤15g，荆芥5g，野菊花10g，生牡蛎30g。

精神分裂症-制大黄15g，青礞石15g，草决明30g，桃仁10g，生栀子10g。

神衰失眠-炒酸枣仁10g，首乌藤30g，知母10g，川芎10g，黄连10g，肉桂3g。

眩晕耳鸣-泽泻10g，炒白术10g，蝉蜕5g，阿胶珠10g，白菊花10g，川芎10g，天麻10g。

高血压病-钩藤15g（后下），莱菔子10g，泽泻10g，海藻15g，川芎10g，夏枯草15g。

冠心病-全瓜蒌30g，薤白10g，丹参30g，葛根10g，赤芍10g，苏木10g。

胃肠症-木香10g，焦三仙各30g，蒲公英10g，连翘10g，生鸡内金30g，煨葛根10g。

功能性发热-青蒿15g（后下），银柴胡10g，桑白皮10g，生黄芪10g，车前草30g。

更年期综合征-蛇床子10g，泽兰10g，川续断15g，桂枝10g，白芍5g，生龙骨30g，生牡蛎30g。

尿毒症-白花蛇舌草30g，王不留行10g，丹参30g，生薏苡仁10g，仙鹤草10g，泽兰10g。

妇女病-鸡血藤10g，伸筋草10g，香附10g，益母草10g，丹参30g，川楝子10g。

良性肿瘤-夏枯草15g，生牡蛎30g，山慈菇10g，丹参30g，莱菔子10g，生山楂15g。

癌症-白花蛇舌草30g，野菊花10g，蒲公英10g，丹参30g，仙鹤草10g，生薏苡仁10g，全瓜蒌30g，三七粉3g（冲）。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

温胆汤，出自《三因极一病证方论》，为祛痰剂。由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓六味组成。加生姜、大枣，煎服。功用：理气化痰，清胆和胃。主治：胆胃不和，痰热内扰证。症见胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，或呕恶呃逆，或眩晕，癫痫，苔白腻，脉弦滑。

（ 2）处方解析

一是方证病机。本方证多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆郁气滞，则疏泄失职，影响脾胃运化，痰湿内生；痰浊内阻，致土壅木郁，少阳失其生发之令，故令胆热，而成胆胃不和之证。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰，喜柔和而恶抑郁。胆受其病，失于决断，则胆怯易惊；胆为邪扰，失其宁谧，则虚烦不宁，失眠多梦；胆胃不和，胃失和降，浊阴上扰，则见呕吐痰涎或呃逆，心悸；痰浊蒙闭清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。治宜理气化痰，清胆和胃。

二是方剂释义。方中半夏辛温，燥湿化痰，降逆和胃，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清胆和胃，清热化痰，除烦止呕。二药合用，一温一凉，既化其痰浊，又清其胆热，令胆气清肃，胃气顺降，则胆胃得和，呕烦自止；枳实辛苦微寒，取其破气消痰，使痰随气下，以通痞塞之功；陈皮辛苦而温，理气行滞，燥湿化痰，既可助半夏祛痰，又可健脾，尚能增枳实行气之功。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源，且有宁心安神之功；加生姜，既可助君臣祛痰止呕，又可解半夏之毒；大枣之用，一者与甘草、茯苓为伍，健脾培土以治湿，二者与生姜相配，调和脾胃，使中州健运；以甘草为使，调和诸药。诸药相合，化痰而不燥，清热而不过寒，使痰热得化，胆热得清，共奏理气化痰之功。

（ 3）药理研究

本方可明显减轻模型大鼠体重，降低血清TC（总胆固醇）、TG（甘油三酯）、LDL（低密度脂蛋白）的含量，血清HDL（高密度脂蛋白）含量明显升高，显著降低大鼠脂肪指数，表明温胆汤对血脂及肥胖尚有一定的作用，同时间接阐明中医“痰”与西医“脂肪”之间的相关性；对缺血性脑卒中后氧自由基引起的脑损伤具有保护作用，有效对抗炎性反应引发的继发性病理损伤；具有降低皮层多巴胺的含量、升高皮层及海马组织4-羟基苯乙酸的含量、降低炎性细胞因子血清干扰素的浓度、抑制细胞因子IL-10的浓度、调节免疫应答、抑制炎症的进展等作用；具有改善睡眠、镇静、镇痛、抗惊厥、抗心肌纤维化、抗精神分裂症等作用。

（ 4）注意事项

一是本方适用于胆胃不和与痰热内扰证之热象较轻者。二是凡心虚失眠、血虚心悸、阳虚眩晕、胃寒呕吐等，不宜应用本方。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，舌苔厚腻，脉弦滑或略数为辨证要点。

二是临床应用。主抓头重、胸满、口黏、纳呆、苔腻、脉滑六个主症。本方常用于失眠、神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、妊娠呕吐、更年期综合征、癫痫等属痰热内扰与胆胃不和者。若心热烦甚者，加黄连、山栀、豆豉以清热除烦；口干舌燥者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津；呕吐呃逆者，酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕；眩晕者，可加天麻、钩藤以平肝息风；失眠者，加琥珀粉、远志以宁心安神；惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊；癫痫抽搐者，可加胆南星、钩藤、全蝎以息风止痉。 ZBXrv8sC8YdUAziCO2OLo0qlhBwuAXmqfAmE5tt75eh6yeJclfKCXGiJ8MTyv9cv