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【原著精要】
大、小陷胸汤，均出自《伤寒论》，均治“结胸证”，但组方主治均有大异，不可不辨。
“大陷胸汤”由大黄21g（先煮），芒硝21g（后下，煮一二沸），甘遂1g（后纳温服）组成，泄热逐水，破结力宏，专治邪热内聚，胸腹结水的结胸证。大黄荡涤邪热，甘遂泻水逐饮，芒硝软坚破结，此方为峻剂，必须抓住“结胸证”，即胃中水食互结，见心下至少腹硬满，痛而拒按，便秘潮热，舌燥而渴，脉沉紧有力之证（134条、135条、136条、137条）。
《伤寒论》还有“大陷胸丸”，系汤剂加葶苈子、杏仁两味白蜜为丸。凡以膈上为主，结胸而见咳喘上气，胸中痰水，项亦强者更宜之（131条）。
“小陷胸汤”由黄连6g，半夏9g，瓜蒌30g三味组成，以全瓜蒌为主药，清化痰热，下气宽胸，辅以黄连的清热降火，半夏的祛痰降逆，突出清热化痰开痞，治小结胸证，即痰热互结轻者，仅限于心下，按之始痛，属痞结范围。而大陷胸汤所治的结胸证，证重，范围广，从心下至少腹均硬满而痛，手不可近。因此，大陷胸汤重在破结，小陷胸汤重在开痞。汤有大小，证有轻重，破开大异矣。
【原著详解】
（ 1）方剂溯源
大、小陷胸汤，均出自张仲景《伤寒论》，皆治“结胸证”，但组方主治均有大异，不可不辨。大陷胸汤为泻下剂，由大黄、芒硝、甘遂三味组成。功用：泄热逐水。主治：水热互结之结胸证。症见心下疼痛，痛而拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，便秘潮热，舌燥而渴，脉沉紧有力。小陷胸汤为祛痰剂，由黄连、半夏、瓜蒌三味组成。功用：清热化痰，宽胸散结。主治：痰热互结之结胸证。症见胸脘痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。
（ 2）处方解析
一是方证病机。大陷胸汤方证因表邪未解而误下，或因误下而邪气内陷，热邪与水饮搏结于胸膈所致。水热互结，则气机不通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近；里热成实，腑气不通，故大便秘结；邪热与水饮互结，津液不能上承，故舌燥口渴；由于邪热内陷，燥热已累及阳明，水热互结，正邪交争，故日晡小有潮热；脉沉紧，按之有力，为邪气盛而正气未虚。治宜泄热逐水。
小陷胸汤方证原治伤寒表证误下，邪热内陷，痰热结于心下的小结胸病。痰热互结心下或胸膈，气郁不通，升降失司，故胸脘痞闷、按之则痛；热痰蕴肺，肺失宣降，则咳吐黄痰、质黏而稠；舌苔黄腻，脉滑数，为痰热内蕴之象。治宜清热化痰，宽胸散结。
二是方剂释义。大陷胸汤方中以苦寒之甘遂为君药，泄热散结，尤善峻下泻水逐饮，《珍珠囊》言其“水结胸中，非此不能除”。辅以苦寒之大黄，荡涤胸腹之邪热；芒硝咸寒，泄热通滞，软坚润燥。二药相须为用，以泄热破积，软坚通滞，共为臣佐药。药虽三味，但力峻而效宏，泄热与逐水并施，使水热互结之邪从大便去。大陷胸汤用于水热互结之结胸证。
小陷胸汤方中全瓜蒌甘寒，既可清热涤痰以除胸中之痰热邪气，又能利气散结而宽胸以治气郁不畅之胸满痞痛，为君药。正如《本草思辨录》所谓：“栝楼实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹非此不治。”臣以黄连苦寒泄热除痞，与瓜蒌相合则清热祛痰之力倍增，且开心下之结。半夏祛痰降逆，开结消痞，为佐药。半夏与黄连同用，一苦一辛，辛开苦降，既清热化痰，又开郁除痞。全方药虽三味，但配伍精当，“以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，瓜蒌之苦润涤之，所以除热散结于胸中也”（《古今名医方论》）。小陷胸汤辛开苦降，润燥相得。即瓜蒌之润，以制半夏之燥，二者合用，则祛痰之力倍增；黄连之苦降，半夏之辛散，苦降与辛开配伍，以除其痰热之结。
（ 3）药理研究
大陷胸汤不仅可促进胃肠道宿垢、致病菌和毒素的排出，而且还可促进第三间隙潴留的致病菌和毒素的清除，减少肠道细菌移位，减轻急性重症胰腺炎的腹水以及胰腺、胰周组织的水肿，改善胰腺组织血运，降低血内毒素水平，从而减少胃肠道衰竭发生率及其持续时间。
小陷胸汤可改善反流性食管炎大鼠的病理状态，升高血浆胃动素，促进胃排空；有效调整血脂，减轻心肌缺血再灌注损伤的程度，保护血管内皮细胞；降低细胞外基质而发挥治疗肺纤维化作用；该方还具有抗肿瘤、镇静安神等作用。
（ 4）注意事项
大陷胸汤一是力峻效宏，为寒下峻剂，宜中病即止，以免过剂伤正。二是泻后注意调理脾胃，补中缓急，健脾益气，还应注意油腻及不易消化的食物不宜早进，以防重伤胃气。三是凡素体虚弱，或病后不任攻伐者，以及孕妇，禁用本方。小陷胸汤中瓜蒌有缓泻作用，故脾胃虚寒，大便溏薄者慎用。
（ 5）临证心悟
一是辨证要点。大陷胸汤临床应用以心下疼痛，拒按，大便秘结，舌上燥而渴，苔黄，脉沉而有力为辨证要点。小陷胸汤临床应用以胸脘痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。
二是临床应用。大陷胸汤常用于治疗结核性胸膜炎、腹膜炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性阑尾炎、胆囊炎、上消化道穿孔、肝硬化腹水、绞窄性膈疝、脑挫伤等。如热盛者，加石膏、黄芩、连翘；黄疸者，加茵陈、山栀；气滞甚者，加厚朴、木香、枳实；血瘀者，加牡丹皮、赤芍、桃仁；肝硬化腹水者，加鳖甲、水蛭、枳壳等。
小陷胸汤常用于急性胃炎、胆囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支气管炎、胸膜炎、胸膜粘连等属痰热互结心下或胸膈者。方中加入破气除痞之枳实，可提高疗效。若心胸闷痛者，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行气活血止痛；若兼胁肋疼痛者，加柴胡、郁金以疏肝止痛；咳痰黄稠难咳者，可减半夏用量，加胆南星、杏仁、贝母等以加强清热化痰之力。