13　大、小柴胡汤病位之分

【原著精要】

大、小柴胡汤均出自《伤寒论》。“小柴胡汤”由清透少阳的柴胡12g，黄芩9g，和胃降逆的半夏9g，生姜9g，扶正祛邪的人参9g，大枣4枚（擘），以及调和诸药的炙甘草6g组成，是少阳病的主方，临床内外妇儿各科疾患，但见寒热往来，胸胁苦满，默默不食和心烦喜呕主症（但见一证便是，不必悉具），均可使用，特别对虚人、老人外感，经期发热等有良效（96条、97条、98条、99条、101条、229条、230条、266条）。《伤寒论》中小柴胡汤还有三首变方：“柴胡桂枝汤”系小柴胡汤与桂枝汤合方，治太阳少阳并病（146条）；“柴胡加龙骨牡蛎汤”系小柴胡汤、柴胡桂枝汤与桂枝加龙牡汤合方，治三阳并病，三焦积热，气滞痰结证（107条）；“柴胡桂枝干姜汤”系小柴胡汤去人参、大枣、半夏，改用干姜，加瓜蒌、牡蛎、桂枝而成，和解少阳，散寒清热，温清兼施，适于微有寒热或寒热往来，但头汗出，口苦且渴，胸胁微结，小便不利，心烦便溏，舌淡苔滑，脉象浮数诸证（147条）。

“大柴胡汤”系小柴胡汤去人参、甘草，合小承气汤去厚朴再加芍药组成，主治少阳未解转入阳明化热的少阳、阳明合病，既有寒热往来，又见腹痛便秘，苔黄脉弦。目前治疗外感热病和各种急腹症见少阳阳明合病者有效（103条）。

大、小柴胡汤均有和解表里之意，然小柴胡汤证单纯在少阳，大柴胡汤证为少阳未解已入阳明热结。两证病位应加区别。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

大柴胡汤，出自张仲景《金匮要略》，为表里双解剂。由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄八味组成。功用：和解少阳，内泄热结。主治：少阳阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或下利不畅，舌苔黄，脉弦数有力。大柴胡汤既不悖少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泄热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。本方较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，故名曰“大柴胡汤”。

小柴胡汤，出自张仲景《伤寒论》，为和解剂。由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣七味组成。功用：和解少阳。主治：一是伤寒少阳证。症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。二是热入血室证。症见妇人中风，经水适断，寒热发作有时。三是黄疸、疟疾以及内伤杂病而见少阳证者。

（ 2）处方解析

一是方证病机。大柴胡汤主治少阳阳明合病。少阳位于半表半里，为三阳出入表里之枢纽。足少阳之腑为胆，邪气交争于半表半里，胆经经气不畅，故症见往来寒热、胸胁苦满等少阳证的主症。呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利不畅、舌苔黄等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。邪居少阳，阳明热结，正盛邪实，故脉弦数有力。故治当和解少阳为主，辅以内泄阳明热结。

小柴胡汤为和解少阳的代表方剂。少阳经脉循胸布胁，位于太阳、阳明表里之间。伤寒邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，邪胜欲入里并于阴，正胜欲拒邪出于表，故往来寒热；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满、心烦、口苦、咽干、目眩；胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕；若妇人经期，血海空虚，感受风邪，邪热内传，热与血结，血热瘀滞，故经水当行而断、寒热发作有时。邪在表者，当从汗解；邪入里者，则当吐下。今邪既不在表，又不在里，而在表里之间，则非汗、吐、下所宜，故唯宜和解之法。

二是方剂释义。大柴胡汤方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泄阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。

小柴胡汤方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，为臣药。柴胡、黄芩一散一清，恰入少阳，以解少阳之邪。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故又佐以人参、大枣益气健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益气以御邪内传，俾正气旺盛，则邪无内向之机。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。小柴胡汤以和解少阳为主，兼和胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。

（ 3）药理研究

大柴胡汤的利胆作用在大剂量时非常明显，小剂量可抑制胆汁分泌，最佳投药时间在子丑或戌亥两个时辰段。具有显著的利胆、保肝作用，抑制肝纤维化；抗动脉粥样硬化，降低血脂，改善脂质代谢。小柴胡汤具有解热、抗炎、抗菌、抗病毒、抗纤维化、抗衰老、抗肿瘤作用，调节机体的免疫功能，促进肝再生、抑制肝损伤，调节内分泌功能，提高血小板计数，促进骨髓巨核细胞成熟。

（ 4）注意事项

一是大、小柴胡汤因方中柴胡升散，芩、夏性燥，易伤阴血，故对阴虚血少者禁用。二是大柴胡汤为少阳与阳明合病而设，单纯少阳证或阳明证非本方所宜。三是小柴胡汤原方“去滓再煎”，使药汤之量更少，乃因方中药性有寒温之差，味有苦辛甘之异，功用有祛邪扶正之别，去滓再煎使药性更为醇和，有利于透邪外出，而无敛邪之弊，减少了汤液对胃的刺激，避免停饮致呕。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。大柴胡汤临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。

小柴胡汤临床应用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白，脉弦为辨证要点。临床上只要抓住前四者中的一二主症，便可用本方治疗，不必待其证候悉具。正如《伤寒论》所说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。

二是临床应用。大柴胡汤常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。兼恶心呕吐者，加竹茹、旋覆花以加强降逆止呕；黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；便秘，热盛烦躁，渴欲饮水，加芒硝以泄热通便；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。

小柴胡汤常用于感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎、产褥热、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡等属邪踞少阳，胆胃不和者。若胸中烦而不呕，为热聚于胸，去半夏、人参，加瓜蒌清热理气宽胸；渴者，是热伤津液，去半夏，加天花粉止渴生津；腹中痛，是肝气乘脾，宜去黄芩，加芍药柔肝缓急止痛；胁下痞硬，是气滞痰郁，去大枣，加牡蛎软坚散结；心下悸，小便不利，是水气凌心，宜去黄芩，加茯苓利水宁心；不渴，外有微热，是表邪仍在，宜去人参，加桂枝解表；咳者，是素有肺寒留饮，宜去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温肺止咳。 ZrizhPahz8HRgo7KQXYFLTJt+O9qLouWB1eju0fpca5Xo7sfqcJQGf7JrmRM7pP6