12　大、小青龙汤应用之别

【原著精要】

大、小青龙汤均出自《伤寒论》。“大青龙汤”由麻黄汤倍麻黄用量（用18g），倍炙甘草用量（用6g），再加生石膏24g，生姜9g，大枣4枚（擘）而成，专治表实而兼内热证。加大麻黄用量，即加大发汗之力，伍用石膏则清泄里热而除烦，证见寒热俱重，身疼无汗，烦躁不安，脉象浮紧者（38条、39条）。

“小青龙汤”由麻黄汤去杏仁，加重桂枝、炙甘草用量（均加为9g），再加细辛、干姜、半夏、五味子、芍药各9g组成。既有麻黄汤的解表散寒，又有细辛、干姜、半夏、五味子的温肺化饮，而治外感风寒，内停痰饮，证见恶寒发热，但口不渴，无汗浮肿，胸痞身痛，咳喘干呕，苔薄白腻，脉象浮缓者（40条、41条）。

大、小青龙汤虽然均是以麻黄汤为基础加减变化，均治风寒表实证，但其用大别：大青龙汤证风寒较重而兼内热，增强了麻黄汤的发汗作用而伍清泄里热除烦之石膏，可用于外感热病、肺炎、支气管炎属表寒里热证者。小青龙汤证风寒较轻而兼痰饮，故减轻了麻黄汤的发汗力，配以温肺化饮的细辛、干姜、半夏，可用于外感热病、肺炎、支气管炎属表寒痰饮证。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

大青龙汤、小青龙汤均出自张仲景《伤寒论》，为解表剂。大青龙汤由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、石膏、生姜、大枣七味组成。功用：发汗解表，兼清里热。主治：外感风寒，里有郁热证。症见恶寒发热，头身疼痛，无汗，烦躁，口渴，脉浮紧。小青龙汤由麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏八味组成。功用：解表散寒，温肺化饮。主治：外寒里饮证。症见恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。

（ 2）处方解析

一是方证病机。大青龙汤方证为风寒束表，卫阳被遏，热伤津液所致。风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，毛窍闭塞，故见恶寒发热、头身疼痛、无汗、脉浮紧之风寒表实证。表寒证又与烦躁、口渴并见，当系阳盛之体，外受风寒，寒邪较甚，表气闭郁较重，致使阳气内郁而化热，热邪伤津则口渴；热无宣泄之径，扰于胸中则烦，烦甚则躁。正如张秉成《成方便读》所谓：“阳盛之人，外为风寒骤加，则阳气内郁而不伸，故见烦躁不宁之象。”此证为风寒束表，里有郁热。法当发汗解表为主，兼清郁热。

小青龙汤方证为外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺。”水寒相搏，内外相引，饮动不居，寒饮射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；饮停心下，阻滞气机，故胸痞；饮留胃中，胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苔白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。治宜解表散寒，温肺化饮。

二是方剂释义。大青龙汤方中麻黄为君，发汗解表、宣肺平喘、利水消肿，其量为麻黄汤之倍，则开泄腠理，发汗散寒之力尤峻。桂枝辛温，解肌发汗，助麻黄解表而和营卫；石膏辛甘而寒，清里热并透郁热，两者同为臣药。麻黄得石膏，辛温发表而无助热之弊；石膏得麻黄，大寒清热而无凉遏之虞。杏仁降利肺气，与麻黄相合，宣降肺气，以适肺性；生姜、大枣合用则和脾胃、调营卫，兼助解表、益汗源，共为佐药。甘草益气和中，既缓辛温峻散之力，又调和诸药，且防石膏寒凉伤中，为佐使药。诸药同用，发汗散寒之中又兼清解里热之效。大青龙汤，既是寒热并用，表里同治，侧重于在表者，汗而发之；又是发中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正。

小青龙汤方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。佐以半夏燥湿化痰，和胃降逆。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐用酸甘之五味子敛肺止咳、芍药和营养血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。对于外寒里饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。小青龙汤药虽八味，配伍严谨，辛散与酸收相配，散中有收；温化与敛肺相伍，开中有阖。使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。

（ 3）药理研究

大青龙汤对蟾蜍离体心脏的活动有抑制作用；对大鼠和猫的胆汁排泄也有抑制作用；剂量小可使大鼠和猫的血压轻度上升，剂量大则使其血压轻度下降；且具有解热、抑菌、提高巨噬细胞的吞噬功能等作用。小青龙汤具有抗组胺作用及抗乙酰胆碱作用，直接松弛气管平滑肌而平喘；且具有抗过敏、扩张外周血管及体温调节、改善肾上腺皮质功能及肺功能作用。

（ 4）注意事项

一是大青龙汤为发汗峻剂，凡脉微弱、汗出恶风之表里俱虚证，不可使用；服用本方，须中病即止，不可过汗，免伤阳气。二是小青龙汤方药多为温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。大青龙汤临床应用以恶寒发热，头身疼痛，无汗，烦躁，口渴，脉浮紧为辨证要点。小青龙汤临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多质稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。

二是临床应用。大青龙汤常用于治疗感冒、咳嗽、口渴、高热、寒冷性哮喘、无汗症、荨麻疹、痤疮、湿疹，以及急性肾炎、环形红斑、过敏性鼻炎等证属外寒里热者。若里热明显者，增加石膏用量，配天花粉以清热泻火；咽喉痛甚者，加金银花、连翘、牛蒡子以清热解毒；浮肿者，加茯苓、泽泻、苏叶以利湿消肿；瘀甚者，加当归、丹参以活血化瘀；小儿夏季外感高热、咽红、扁桃体增大，加金银花、蒲公英、牛蒡子以清热解毒，利咽消肿；烦躁不安者，加钩藤、蝉蜕以清肝息风。

小青龙汤常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。若外寒证轻者，可去桂枝，麻黄改用炙麻黄；兼有热象而出现烦躁者，加生石膏、黄芩以清郁热；兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘；若鼻塞，清涕多者，加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；兼水肿者，加茯苓、猪苓以利水消肿。 eqhAC26Lil6V1owT64124M1sgBYT8T3BSMkSc6UaApo+rnjJKmTB/n4XQqdt25xV