8　回阳经方四逆汤类

【原著精要】

四逆汤首载于《伤寒论》，由炙甘草、干姜、附子三味组成。回阳救逆，药精力宏，为急救亡阳虚脱的代表方。救治四肢厥逆，神疲欲寐，恶寒踡卧，冷汗如油，下利清谷，舌淡苔滑，脉沉细微的阳衰阴盛证。

方中附子（可用10～15g）大辛大热，温阳祛寒，回阳救逆，为主药，干姜（用10g）为辅，大增其回阳之力，炙甘草佐使而调附、姜。速救四肢之厥而名“四逆”，系经方特色的充分显示。

《伤寒论》中对四逆汤还有加减变化，以适应各类阳衰证。如加人参（可用3～10g另煎兑服），名为“四逆加人参汤”，以增益阴补气之力，回阳复阴，用治阳虚寒盛而阴液内竭证，症见四肢厥逆，汗多气促，脉沉细微等。倍干姜，名为“通脉四逆汤”，加强温中通脉之力，治真寒假热证。去炙甘草，加葱白，名为“白通汤”，加强通阳散寒复脉之力，治阴盛浮阳证；再加人尿、猪胆汁，名为“白通加猪胆汁汤”，系寒性反佐，既治呕逆，又防药物格拒。明·陶华撰《伤寒六书》，将四逆汤合六君子汤再加麝香、肉桂、五味子组成“回阳救急汤”，既回阳救逆，又益气生脉，主治阴寒内盛，阳气衰微的四肢厥冷，恶寒踡卧，腹痛吐泻，舌淡苔滑，脉沉尺弱，甚或无脉症。

目前四逆汤经剂型改革，有生产面市的“参附注射液”，可以静脉给药，对于阳衰阴盛的各类休克的救治，更速更效，系经方新用。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

四逆汤，出自张仲景《伤寒论》，为温里剂。由附子、干姜、炙甘草三味组成。功用：回阳救逆。主治：心肾阳衰寒厥证。症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，神疲欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。本方主要取功专力强的大辛大热之品（附子、干姜）相须为用，以加强破阴复阳之力，配伍甘温益气之药炙甘草，既能解毒，又缓其过于辛热之性，药简力专，使阳复厥回，故名“四逆汤”。本方是回阳救逆的基础方。

（ 2）处方解析

一是方证病机。本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致。肾阳虚衰，不能温煦周身四末，故四肢厥逆、恶寒蜷卧；不能鼓动血行，故脉微细。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，不能暖脾，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，升降失调，则呕吐下利；阳虚寒盛，其性凝滞，故见腹痛。此阳衰阴盛之证，非纯阳大辛大热之品不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。

二是方剂释义。方中附子辛甘大热，走而不守，入心脾肾经，上助心阳以通脉，中温脾阳而散寒，下补肾火而回阳，能通行十二经，振奋一身之阳，生用则能迅达内外，回阳逐寒之功更捷，是为君药。干姜辛热，守而不走，温中散寒，助阳通脉，是为臣药。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合，即所谓“附子无姜不热”；炙甘草补脾阳，益肾阳，后天与先天互助，且调和药性以防姜、附燥烈伤阴，尽显佐助佐制之能，是为佐使药。诸药合用，共奏温中散寒、回阳救逆之功。

（ 3）药理研究

本方具有改善微循环、纠正休克、增强心肌收缩力、扩冠、清除氧自由基、降低血脂、降低全血黏度和血浆黏度、降低纤维蛋白原和血细胞比容、抑制血小板的聚集、提高免疫力、抗炎、抗过敏、止痛等作用。

（ 4）注意事项

一是本方所治厥逆，非阳衰阴盛者禁用。二是本方为纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。三是若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。四是生附子有毒，药用久煎。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。

二是临床应用。本方常用于治疗心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、某些急症大汗而见休克等属阳衰阴盛者。寒气盛者，重用附子、干姜温经散寒；体虚脉弱者，加红参、党参、黄芪大补元气；脾气不足者，加焦白术、炒山药健脾和胃；腰痛者，加桑寄生、杜仲强筋健骨；下肢浮肿、小便少者，加茯苓、泽泻利水消肿。 rsEegfypG7nXd31eBhkvwcwJZwau4UkXvbsP6jt1totWFIinUQosq9XRqIhSkjBe