7　温通要方桂枝汤类

【原著精要】

桂枝汤出自东汉张仲景著《伤寒论》（见12条、13条、15条、17条、24条、53条、54条、95条），由桂枝、芍药、姜、枣、草五味组成。辛温解表，调和营卫，专治外感风寒表虚证而见发热恶风，汗出节楚，头痛咳嗽，舌苔薄白，脉象浮缓，以及营卫不和，气血不调的微寒自汗脉缓证。

方中桂枝（用9g）疏散风寒以解肌表，为君药；白芍（用9g）敛阴和营，使桂枝辛散而不伤阴，为臣药，两药一散一收，调和营卫而解表和里。生姜（用9g）助桂枝解表邪，大枣（用12枚，擘）助白芍和营，共为佐药。炙甘草（用6g）调和诸药为使药。用治感冒发热、自汗畏风、妊娠恶阻、柔痉痹痛等见外感表虚，营卫不和证。为《伤寒论》中第一方，应用广泛，可视作温通之要方。

在《伤寒论》中对桂枝汤有多种加减变化：如以桂枝汤加重桂枝用量（由原方9g加至15g，或换用肉桂5g），名为“桂枝加桂汤”，增强温通心肾阳气，驱散内寒，增加平肝降逆而治奔豚（117条）。以桂枝汤加重芍药用量（由原方9g加至18g），名为“桂枝加芍药汤”，增强和营止痛之力，专治腹满胀痛下利之太阴证（279条）。以桂枝汤加葛根12g，名为“桂枝加葛根汤”，专治太阳中风表虚证而见“项背强 ”症（14条）。以桂枝汤加附子（用10g），名为“桂枝加附子汤”，为桂枝汤证而兼见阳虚所设，治疗表阳不固，漏汗不止，四肢屈伸不利证（20条）。以桂枝汤加大黄6g，倍芍药，名为“桂枝加大黄汤”，专治桂枝汤证而兼腹痛拒按的气血积滞证（279条）。以桂枝汤加厚朴6g，杏仁10g，名为“桂枝加厚朴杏子汤”，增加降气平喘之力，用治因风寒表虚而咳喘明显和素有咳病，风寒引发，气逆喘息者（18条、43条）。桂枝汤加大芍、姜用量（均由原方9g加至12g），再加人参9g，名为“桂枝新加汤”，加强补气固表，养血通阳作用，专治发汗过多，损伤卫阳营阴而致遍身肌肉关节疼楚证（62条）。以桂枝汤和麻黄汤合方，减其剂量［仅为总量的1/3。桂枝4.5g，芍药、生姜、炙甘草、麻黄各3g，大枣4枚（擘），杏仁24枚］，名为“桂枝麻黄各半汤”，解表发汗而不伤正，调和营卫而不恋邪，为解表发汗轻剂，适合体虚或老人伤寒表证（23条）。以桂枝汤合小柴胡汤［桂枝、芍药、黄芩、生姜、人参各4.5g，炙甘草3g，大枣6枚（擘），半夏6g，柴胡12g］，名为“桂枝柴胡汤”，治疗太阳少阳并病，症见发热，微恶风寒，肢节烦痛，微呕不能食，心下支结，口苦，舌苔白，脉浮弦，如感冒、流感、扁桃体炎、风湿、溃疡病、更年期综合征、癫痫等见上症者（146条）。

在《金匮要略》中还有不少补充。如《妇人妊娠病脉证并治》篇，以桂枝汤中的桂枝、芍药两味，加茯苓、牡丹皮、桃仁等分为丸，名“桂枝茯苓丸”，成为温通化瘀之剂，用治瘀血痛经、产后恶露停滞、宫外孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿等有瘀血寒凝证者常有效。《中风历节病脉证并治》篇有“桂枝芍药知母汤”，桂枝、防风、知母各12g，白术、生姜各15g，麻黄、甘草各6g，芍药9g，炮附子2枚，温经宣痹，养阴清热兼施，通治风湿、类风湿证。《血痹虚劳病脉证并治》篇，以桂枝汤加龙骨、牡蛎各9g，组成“桂枝加龙骨牡蛎汤”，用桂枝汤调和营卫，龙、牡重镇潜纳，可治血痹虚劳失精诸证。《水气病脉证并治》篇，以桂枝汤加黄芪6g，名为“桂枝加黄芪汤”，用桂枝汤解肌调和营卫，加黄芪托表逐湿，可治湿邪流入下肢关节，阳气被郁，发热足冷，水肿身重的黄汗证。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

桂枝汤，出自东汉张仲景著《伤寒论》。《金匮要略》名阳旦汤，为解表剂。由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣五味组成。功用：解肌发表，调和营卫。主治：外感风寒表虚证。症见恶风发热，汗出头痛，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。本方为治疗外感风寒表虚证的基础方，又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。

（ 2）处方解析

一是方证病机。本方证为外感风寒，营卫不和所致。外感风寒，卫阳奋起抗邪于外，故发热；风邪客于肌表，经脉不利，故现头痛；风性疏泄，卫气因之失其固护之性，“阳强而不能密”，不能固护营阴，致令营阴不能内守而外泄，故汗出、脉浮缓等；汗出肌疏，不胜风袭，故见恶风；邪气郁滞，肺胃失和，则鼻鸣干呕；风寒在表，应辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，故当解肌发表，调和营卫，即祛邪扶正兼顾为治。

二是方剂释义。方中桂枝辛甘温，辛温以解肌发汗，甘温以扶助卫阳，为君药，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴。桂、芍等量合用，寓意有三：一为针对卫强营弱，体现营卫同治，邪正兼顾；二为相辅相成，桂枝得芍药，使汗而有源，芍药得桂枝，则滋而能化；三为相制相成，散中有收，汗中寓补。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，又可滋脾生津。姜、枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》赞桂枝汤“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。本方发散药与酸收药配伍，使散中有收，汗不伤正；助阳药与益阴药同用，以阴阳兼顾，营卫并调。

（ 3）药理研究

本方具有较强的抗炎、镇静、镇痛、镇咳、平喘、祛痰、抗过敏、改善心血管功能等作用，特别是能有效地抑制和消除幽门螺杆菌和幽门弯曲菌，对慢性胃炎和溃疡病的防治有重要意义；对体温、汗腺分泌、胃肠功能、免疫功能等有较好的调节作用，且呈双向性调节。

（ 4）注意事项

一是凡外感风寒表实无汗者禁用。二是服药期间禁食生冷、黏腻、酒肉、臭恶等物。三是孕妇及月经过多者慎用。四是服药后“啜热稀粥”，是借谷气助药力，兼益胃气，以鼓邪外解。“温覆”取其协助取汗。但汗出不宜过多，多汗则易伤阳气。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以恶风，发热，汗出，脉浮缓为辨证要点。

二是临床应用。本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者，宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘；风寒湿痹者，加姜黄、细辛、威灵仙以祛风除湿，通络止痛；项背拘急强痛，加葛根、防风、桑枝以散寒通络，舒筋止痛；多形红斑、荨麻疹、冻疮等，每逢秋冬或受凉即发，无热象者，加荆芥、防风、蝉蜕、当归、丹参祛风活血。

三是临证发挥。外感风寒表实无汗者禁用，但临证时若体虚受寒无汗者，亦可选用桂枝汤，汗出即停服药物，避免出汗过多，伤及正气。 zERzBBHkpaWpzfv63jqCZmUUtw9NDGIpEosq4ACt2ljD2aPaIX8IWrI9BFSjKk3I