5　通腑首方承气汤类

【原著精要】

承气汤类原出自东汉张仲景著《伤寒论》。以消痞的枳实（用枳壳10g代之）除脘腹痞塞闷堵；除满的厚朴（可用10g）除脘腹胀满；润燥的芒硝（用10g，后下）除肠内燥结，腹部坚硬，苔燥无津；攻实的大黄（用制大黄10g）除肠内宿食积屎。四味组合成各类承气汤，成为通腑的首方。

“大承气汤”主治阳明腑实证，如高热昏厥、狂躁便秘、苔黄厚燥、脉滑实疾等症，因属痞、满、燥、实俱全之阳明热结重证，故四味全用，成为寒下剂的代表方，用于急腹症、湿毒内结、癫狂、痉病、痢疾、术后腹胀便秘等均有良效。“小承气汤”主治胸腹胀满、烦躁谵语、溲赤便秘或热结旁流、舌苔黄厚、脉象沉滑等症，系痞、满、实俱而未燥结的阳明热结轻证，故不用芒硝，且减枳、朴用量，成为清热泻火，宽中行气之剂。“调胃承气汤”主治胃肠积热、口渴便秘、腹满拒按、舌苔黄腻、脉象滑数等症，系阳明燥热内结而无痞满之证，故不用枳、朴，加入甘草缓中，成为缓下之剂。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》篇，以小承气汤重用厚朴，名为“厚朴三物汤”，增强行气除满之力，改变小承气汤重用大黄意在攻实，专治腹部满痛而大便不通证。厚朴三物汤合桂枝汤去芍药，便成“厚朴七物汤”，此时虽有表证但发热已经10日，转向里证而见腹满不痛，系太阳表邪未解而见阳明腑实，应表里双解，桂枝汤解表和营，厚朴三物汤行气除满。

后世对承气汤类更有发挥，如清·吴鞠通著《温病条辨》，以增液汤（生地黄、玄参、麦冬各10g）加大黄（用制大黄10g）、芒硝（用5g，后下），名为“增液承气汤”，一面增液行舟，一面通便泄热，专治阴亏热结的便秘证。以增液汤加大黄、芒硝、甘草（用生甘草3g）、人参（用3g另煎兑服）、当归（用10g）、生姜（用3g）、海参（用湿海参20g），名为“新加黄龙汤”，专治气阴两虚，腑实便秘的口干咽燥、气短乏力、腹满纳差、苔黄脉弱诸症；以硝、黄加生地黄（用10g）、赤芍（用15g）、黄柏（用10g）、黄连（用5g）组成“导赤承气汤”，清心泻火，专治大小肠燥实热壅，小便赤痛，烦渴便秘证；明·陶华撰《伤寒六书》，以大承气汤加人参、当归、桔梗（用10g），再加姜、枣、草，名为“黄龙汤”，专治正虚腑实证，既以大承气汤寒下（芒硝不后下），又以参、归气血双补，再以桔梗宣肺通腑，姜、枣、草和胃气，调诸药，成为扶正泻下之剂。清·俞根初等著《通俗伤寒论》，以白虎汤合调胃承气汤，名为“白虎承气汤”，既清气分热，又泻肠中燥实，专治胃热肠实证。

【原著详解】

（ 1）方剂溯源

大承气汤，出自东汉张仲景著《伤寒论》，为泻下剂。由大黄、芒硝、枳实、厚朴四味组成。功用：峻下热结，行气导滞。主治：一是阳明腑实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。二是热结旁流证。症见下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。三是里热实证之热厥、痉病或发狂等。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴鞠通《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。

（ 2）处方解析

一是方证病机。本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，不通则痛，故大便秘结、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足濈然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实，是热盛津伤，燥实内结之征。热结旁流证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠灼热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证。法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。

二是方剂释义。方中大黄苦寒通降，泄热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泄热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泄热推荡之力颇猛。《古今名医方论》曰：“芒硝先化燥屎，大黄继通地道。”实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞。合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。本方寒性泻下药大黄、芒硝与行气消积药枳实、厚朴相配，既能消痞除满，又能使胃肠气机通降下行，以增强泻下通便之力。四药合用，共奏峻下热结之功。

（ 3）药理研究

本方可调节胃肠激素分泌，促进肠道蠕动，缓解肠道压力，有助排便，还有显著的调整肠道菌群、抑制血清内毒素、降低炎性细胞因子、解热、抗感染、抗炎、保肝、提高机体免疫力的作用，对大鼠胰腺纤维化具有明显的改善作用；同时，能减少活化凋亡蛋白酶3的表达，阻止神经元的凋亡，也具有一定的促进血肿吸收的作用。

（ 4）注意事项

本方为泻下峻剂，一是凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老体弱者均应慎用。二是孕妇禁用。三是注意中病即止，以免耗损正气。四是先煎厚朴、枳实，大黄后下，芒硝溶服。因大黄生用后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。

（ 5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以痞、满、燥、实四症，舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。

二是熟记四症。大承气汤主治“痞、满、燥、实”四症。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎，干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语、脉实等。

三是临床应用。本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性重型肝炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄、脉实者。若兼气虚者，宜加党参、生黄芪以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地黄等以滋阴润燥；兼血虚者，加火麻仁、当归、何首乌等以润肠通便；若腑实兼见至夜发热，舌质紫，脉沉涩等血瘀证，宜加桃仁、赤芍、当归等以活血化瘀，促进气血流通，消除积滞瘀血；气滞者用大剂量莱菔子、槟榔、乌药行气除胀；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁润肠通便。 N2iSZCeuuYgbDec5cbnNEkay8eY/R9y6k5U06lwmRJxAjSZKpCps62jYcFXtgPBi