下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
白某，男，48岁。2005年8月28日初诊。
主诉：反复胸闷心悸3月余。
现病史：2005年6月8日动态心电图示窦性停搏，房室交界区性逸搏，S-T段轻度改变，S-T段V 5 水平下降0.05mV。诊断为肥厚性心肌病，病态窦房结综合征，窦性停搏，冠状动脉粥样硬化。2005年7月29日心脏彩色多普勒超声示主动脉壁弹性下降，左心室肌增厚伴顺应性下降，室间隔厚度为13.6mm，左心室后壁为9mm。2005年8月2日冠状动脉造影示左冠状动脉前降支中段狭窄10%。心电图示窦性心律，左心室高电压。
刻下症：胸闷心悸，爬楼稍有气短，颈板偶作，纳可，寐安，大便调，舌偏红，苔浊，脉细。
诊断：扩张型心肌病。
中医辨证：气阴两虚，阴阳之气不相顺接，气虚血瘀，痰瘀交阻。
治法：益气养阴，协调阴阳，活血化瘀，软坚散结。
方药：生晒参7g，麦冬12g，五味子9g，柴胡12g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎12g，丹参15g，土鳖虫12g，三棱15g，甘草9g，生地黄20g，枳壳12g，桂枝12g，附子12g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生黄芪30g，生牡蛎40g（先煎），炙鳖甲15g，浙贝母12g，夏枯草15g，葛根15g，淫羊藿20g。7剂。
二诊（2005年9月4日）：胸闷心悸偶作，爬楼气短减，颈板减，寐易醒，浊苔渐化，舌偏红，脉细缓。前方去五味子，加鹿角片9g（先煎），补骨脂12g。7剂。
三诊（2005年9月11日）：胸闷心悸偶作，爬楼气短减，颈板，寐易醒，浊苔渐化，舌偏红，脉细。9月4日方去浙贝母、夏枯草。加全蝎6g，蜈蚣3条。7剂。
四诊（2005年9月18日）：胸闷心悸偶作，爬楼气短止，颈板减，苔根浊，舌偏红，脉细。原方再增行气宽胸、补肾纳气之品。8月28日方去五味子、浙贝母、夏枯草，加鹿角片9g（先煎），补骨脂12g，瓜蒌皮15g，薤白10g。14剂。
五诊（2005年10月23日）：胸闷心悸减，爬楼气短亦减，颈板减，纳可，易紧张感减，头痛减，寐易醒，浊苔渐化，舌偏红，脉细。症状虽有缓解，但仍有反复，此时证属肝郁气滞，血瘀阻络，心神不宁。治以疏肝解郁，化瘀通络，宁心安神。
处方：柴胡12g，黄芩15g，半夏15g，桂枝10g，炙甘草6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），制附子10g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生黄芪30g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎12g，地龙12g，淫羊藿20g，葛根15g，骨碎补15g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，制大黄6g，土鳖虫12g，远志12g，合欢皮15g。
六诊（2005年10月30日）：胸闷心悸减，爬楼气短亦减，颈板减，纳可，寐易醒，夜尿3次，浊苔渐化，舌淡红，脉细。10月23日方去远志、合欢皮，加覆盆子15g，琥珀末9g。
七诊（2005年11月14日）：胸闷心悸大减，爬楼气短止，颈板无，纳可，寐渐安，夜尿2次，浊苔渐化，舌淡红，脉细。病情稳定，再拟前法增减，以巩固疗效。10月23日方去半夏、远志、合欢皮，加三棱、莪术各15g，琥珀末9g（包煎），覆盆子15g，夏枯草15g。
上方加减治疗一年余，诸恙均安。2007年6月12日心脏彩色多普勒超声示左心室舒张功能不佳，静息未见明显阶段运动异常，左心室壁无增厚，室间隔11mm（正常值：6～11mm）。
【按语】
该患者病情复杂，病位在心，病久气阴两虚，阴阳之气不相顺接，气虚血瘀，痰瘀交阻。当以生脉散益气养阴，合血府逐瘀汤加减。该患者选用生脉散、补阳还五汤、补中益气汤以活血化瘀、益气升阳，兼养阴，以真武汤加附子、桂枝、淫羊藿温肾而兼通心阳，同时酌加软坚散结消癥之药。
扩张型心肌病病理上以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张、室壁大多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓，瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不等的纤维化病变混合存在。而生牡蛎具有重镇安神、平肝潜阳、收敛固涩、软坚散结的功效。鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，具有抗纤维化的作用。浙贝母宣肺化痰，消肿散结，和夏枯草合用更能增加散结的功效，诸药合用加强软坚散结之功，可以抗心肌纤维化。
（冯其茂）
金某，44岁。
主诉：反复胸闷、心悸两月余。
现病史：心肌炎病史两月余，2002年3月6日心电图显示窦性心律不齐，室性早搏，部分呈连发，现服倍他乐克等药。
刻下症：胸闷心悸，爬楼气短，脊背隐痛，颈板，纳可，夜寐易醒，腰酸乏力，大便日行1～2次，苔薄白，舌质淡红，脉结代。
诊断：心肌炎。
中医辨证：心肾两虚，血脉瘀滞，阴阳不调之证。
治法：温阳益气，活血止痛，协调阴阳。
方药：党参12g，生黄芪30g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎12g，当归15g，土鳖虫12g，地龙12g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，附子12g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，远志12g，淫羊藿20g，生地黄20g，熟地黄20g，巴戟天12g，苦参30g，桑寄生30g，虎杖15g，金银花15g，连翘15g，升麻20g。服7剂。
二诊：胸闷心悸减轻，爬楼气短亦减，夜寐较前好转，仍诉脊背隐痛，腰酸乏力，颈板，舌质淡，脉同前。前方去生地黄、熟地黄、巴戟天、远志，加鹿角片10g，骨碎补15g，黄连6g，阿胶珠9g。7剂。
三诊：爬楼气短大减，腰酸乏力减轻，颈板亦减，心悸、夜寐易醒偶作，脊背隐痛未除，舌脉同前。前方去阿胶珠、虎杖，加肉桂3g，灯心草5扎。14剂。服7剂后胸痛减轻，余恙均安，6月23日心电图显示未见异常。
【按语】
本病相当于中医“心悸”“胸痹”范畴，虽为心肌炎，但其症状表现仍以阳微不运、本虚标实为主，即《类证治裁》所言“胸满喘息，短气不利，痛引心背”之象，而升火之证，与李东垣之“元气不足，阴火上乘”说相合。初诊取真武汤之温阳行水与补阳还五汤之益气活血，加二仙汤燮理阴阳，三管齐下，除此之外，升麻既能升阳，又有助于去除浮阳，复以苦参、桑寄生等对症治疗，消除早搏。二诊、三诊时除加强温阳填补、振奋心脉 外，并伍以引火归原、滋阴宁心、交通心肾之品，以活血蠲痹，松动病根，又有助于消除胸痛。
对本病的治疗若局限于养心安神，温运阳气，则力有不逮。本案立足于温阳益气、活血止痛、搜剔蠲痹诸法，合以升发清阳、阴阳并调及宁心神等，故能获得满意疗效。
（冯其茂）
王某，男，31岁。
主诉：胸闷、咳嗽伴下肢浮肿1个月。
现病史：素喜熬夜。心脏彩超示左心室壁运动弥漫性减弱，左心功能不全（左心射血分数：21%，左心室缩短分数：9%），左心房、右心房及左心室扩大伴二尖瓣、三尖瓣轻度反流（瞬时反流量分别为3mL、4mL），轻度肺动脉高压，心包积液。胸部CT示右侧胸腔积液，心包积液。外院诊断为“心肌病”，经治疗后水肿已退，仍有咳嗽，夜间有胸闷。口服速尿、安体舒通、莫西沙星、倍他乐克。糖尿病病史2年，血糖控制一般，口服二甲双胍，有糖尿病家族史。
刻下症：患者咳嗽，无痰，胸闷，时有夜间呼吸困难，下肢轻度水肿，胃纳一般，二便尚可，夜寐欠安。舌暗，苔薄，脉细滑。
中医诊断：胸痹（心阳不足，气滞血瘀）。
治法：温阳利水，理气活血。
方药：柴胡12g，桃仁15g，酸枣仁15g，川芎15g，三棱15g，莪术15g，水蛭9g，炙甘草12g，枳壳15g，桔梗15g，牛膝15g，生黄芪30g，附子12g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，淫羊藿20g，鹿角片9g，补骨脂12g，升麻30g，金银花15g，夏枯草15g，半枝莲30g，桂枝12g，车前子20g，白芥子15g，葶苈子12g（包煎），生晒参7g。14剂。
二诊：服药后患者胸闷缓解，夜间呼吸困难明显减轻，下肢水肿几无。纳可，二便可。咽痒，时有咳嗽，无痰，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉弦。前方去柴胡、炙甘草、桔梗、枳壳、牛膝、白芥子，生黄芪改为50g，加枇杷叶15g，杏仁15g，山慈菇15g，蜂房15g，生地黄20g，制龟甲15g，知母12g，黄柏12g。14剂。
三诊：患者诸症平稳，咳嗽胸闷已无，唯近日因家事烦心，夜寐欠安，难以入睡。胃纳可，大便畅，夜尿1次。舌质淡红，苔薄白，脉弦。二诊方去枇杷叶、杏仁、生地黄、制龟甲，加石菖蒲15g，天竺黄15g，夜交藤20g，琥珀粉6g（包煎）。14剂。归脾丸3瓶，40粒/次，入煎；天王补心丸2瓶，每晚28粒，吞服。并嘱咐作息规律，经常运动。服药14剂后，患者诸症好转，可正常生活工作。
【按语】
患者素喜熬夜，伤及心肾，遂致心阳不足，气滞血瘀之证。治疗当以理气活血，温阳通痹为主。治以血府逐瘀汤加减，佐以附子温阳通痹，鹿角片温补气血，猪苓、茯苓、车前子等利水通阳。虚实兼顾，使化瘀而不伤血，温阳而不伤气。此次生病实乃作息不良所致，嘱患者后续改善作息同时口服中成药调理。琥珀末有重镇安神、活血化瘀的功效，可以治疗心悸、失眠等症，同时还有化瘀破癥的作用，适用于心悸、失眠的心肌病患者。
（冯其茂）