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闻某，女，21岁，汉，学生。2017年11月16日，立冬节气初诊。主因：全身浮肿近1个月。现病史：患者于10月21日受凉后出现发热恶寒，最高体温39.8℃，次日晨起出现眼睑及双下肢浮肿，伴尿量减少，10月24日于当地医院行血常规检查：白细胞11.26×10 9 /L，中性粒细胞百分比84.2%，尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+++），诊断为“急性肾小球肾炎”，收住入院后予以哌拉西林钠舒巴坦钠注射液抗感染、呋塞米注射液利尿消肿及醋酸泼尼松龙（25mg/日）免疫抑制等支持对症处理后，患者血常规（-）、发热消失，但血尿及蛋白尿改善不明显，出院后转来求治。刻下：患者神志清，精神软，恶风少汗，颜面及双下肢浮肿明显，口干舌燥，易烦躁，入夜尤甚，时有咳喘，咳剧时伴有胸闷，食纳欠佳，夜寐不安，眠浅易醒，小便量少色深，大便干结欠畅，舌质红，苔白厚，脉浮弦。查尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（++）。既往情况：素体禀赋不足，平素易伤风感冒，慢性咽炎病史。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：风水（太少两感证）。治法：疏利少阳，利水消肿。处方：柴苓汤加减。具体药物：柴胡12g，黄芩9g，法半夏10g，炙甘草6g，党参10g，猪苓30g，茯苓30g，泽泻12g，桂枝12g，桑白皮15g，连翘15g，白茅根30g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：避风，药后不可令大汗淋漓，谨防再次外感；低盐饮食，忌食大蒜辣椒等辛辣刺激发物；复查尿常规。
二诊（2017年11月23日）：服上方3剂后尿量明显增多，24小时尿量最多达3500mL。7剂尽服后全身浮肿明显减退，体重下降5kg，不恶风，咳嗽气喘不复，仍感腰酸易疲乏，口干舌燥及易烦症状改善不明显，纳可，寐差，大便平，舌质红，舌苔薄黄，脉弦滑细。查尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+）。方药：守上方去桂枝、桑白皮、连翘，加枣皮20g，郁金15g，桑寄生15g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：同前，复查血常规。
三诊（2017年12月9日）：药后浮肿基本消失，唯感疲乏腰酸，余症平。食纳可，睡眠一般，小便量可，泡沫少，大便平，舌脉基本同前。查尿常规：尿蛋白（±），尿潜血（-）；血常规（-）。现患者太少两感证基本消失，唯先天肾精匮乏所致，调整处方：参芪地黄汤合水陆二仙丹加减。具体方药：党参10g，黄芪20g，仙鹤草30g，生地黄10g，枣皮15g，山药10g，泽泻15g，茯苓20g，芡实30g，金樱子30g，菟丝子15g，覆盆子15g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
四诊（2017年12月25日）：药后患者疲乏症状较前减轻，余症平，食纳可，睡眠一般，小便量可，泡沫消失，大便同前。舌质淡红，舌体偏大，舌苔薄白，脉弦细。尿常规（-）。建议患者继续守上方服用3个月以巩固疗效及安全撤减激素。后因患者使用中药不方便，改知柏地黄丸与参苓白术散颗粒替代中药汤剂，直至2018年2月5日患者激素撤减完毕，其间4次尿检均为阴性。
2018年5月随访患者，除3月14日因外感出现尿蛋白（+），感冒痊愈后自行转阴。其间每两周复查一次尿常规均为阴性，未再次出现水肿及不适，停药观察。
按： 急性肾炎多属中医学之“风水”“皮水”证，究其原因，多因先天禀赋不足，素体肾元亏虚，或频感外邪，禁锢于内，伏而不发，伏邪渐聚，遇诱因引动伏邪，由量变到质变，导致体内阴阳失调，致使外不能御邪，内不能平息伏邪，内外相因，风水相搏，发而为水肿。本案患者禀赋不足，肾元亏虚，平素易伤风感冒，为太阴少阴不足，感冒即发咽炎，肾系络咽喉，咽炎反复发作即是外邪循经蛰伏少阴之源。初起病即有发热恶寒之太阳表证，乃风寒之邪袭表，寒邪束表，卫阳被遏，郁而不达故见恶寒，邪正相争故见发热；太阳经证不解，风邪善行数变，随经传入太阳之腑，经腑同病，阻碍膀胱气机，以致气化不利，水气不布，内外停聚，发为水肿，为太阳经腑同病。因未及时驱邪外出，予以苦寒药（抗生素）治疗，太阳经证不解， 循经传入少阳，合并太阳腑证，故见发热除，水肿不消，出现口干舌燥，烦闷不寐。依据病情演变及临床表现，乃属少阴不足，太阳少阳并病，肾元亏虚非一日之变，难以速复，病急当先祛邪治其标，方拟柴苓汤加减疏利少阳，利水消肿，加桑白皮泻肺利水消肿，连翘利咽散结以防邪复，白茅根通淋止血。二诊时患者水肿、恶风等太阳证基本消失，少阴本虚之腰酸疲乏症现，加之患者现仍持续激素治疗，为制衡糖皮质激素耗气伤阴，故去桂枝、桑白皮、连翘，加入滋补肝肾之枣皮、桑寄生，佐以疏利少阳，调畅气机之郁金以解少阳之郁。三诊患者少阳之郁得解，三焦疏利，唯留太阴不足之证，调整处方为参芪地黄汤合水陆二仙丹加减，以参芪地黄汤益气养阴，补肾填精，水陆二仙丹合菟丝子、覆盆子固精缩尿、涩精止遗以制精微（蛋白尿）漏泄。四诊时患者尿常规转阴，仍有肾精不足之象，建议患者继续服药以便安全撤减激素，以防复发，因患者为学生，长期服用汤剂不便，遂改为知柏地黄丸合参苓白术散颗粒巩固。以知柏地黄丸滋阴补肾，并可防止糖皮质激素燥热伤阴，以助后期安全撤减激素。以参苓白术散颗粒调补脾胃，以后天养先天，终获良效。从此案可以看出，患者治疗过程变化迅速，症情复杂，但无论病情如何变化，只要详细诊察，先定何经，而后法随证变，药随方出，乃是临证关键。因本案病程较短，本虚之象尚不危急，切不可眉毛胡子一把抓，将祛邪补虚熔入一炉，如此不但致使处方主攻方向不明，且外邪未除，盲目补虚或可致闭门留寇，贻害无穷！
本案是一例急性肾小球肾炎患者，老百姓传统观念中已将中医归属于治疗慢性病、调理体质的范畴，现临床中急性病求治于中医药者少之又少，这多与当今环境下西医学的快速发展紧密相关。皮持衡经常和学生们讲中医从来不是慢郎中，只要辨治准确，选方合理，要做到古人讲的“一剂知，二剂已”不是不可能的。当今环境下中医疗效“欠佳”的原因可能有内外两个因素：外因多是急性病求诊中医者少，患者多辗转多次西医院束手无策再来求诊中医药，即来求诊中医的多是疑难杂症；内因就是现代中医药人的不自信，守不住方，把中医药当作辅助治疗手段，逐渐将中医变成中西医，正所谓“心不诚方不灵”。皮持衡经常告诫弟子，作为中医药的传承人首先要信 中医。现在我们经常会听到一些反对、谩骂或攻击中医的声音，是因为他们对中医不了解。传统文化和传统中医药养育了我们这个民族，如果没有传统中医药，也就不会有我们的存在。其次，要多使用中医。要多临床，多实践，有临床的实际体会，对中医的感情就会一步一步地加深，最后自然会产生中医的“信念”。最后，再次回到经典和传承当中去。有了一定的临床体会后，再回到经典或者老师的传承之中，就能理解更多的东西。中医药传承五千年，疗效即是中医药的生命。
孟某，女，53岁，汉，职员。2016年9月23日，秋分节气初诊。主因：反复腰酸伴泡沫尿6年，再发伴咽痛3天来诊。现病史：患者于6年前因劳累后出现腰酸腰胀，休息后症状缓解不明显，于当地医院查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+++），混合性红细胞，24小时尿蛋白定量2.72g。血常规、肝肾功能正常，遂住院进一步完善肾穿刺，肾脏病理诊断为局灶增生性IgA肾病，予以醋酸泼尼松片及吗替麦考酚酯胶囊调节免疫、氯沙坦钾片降低球内压、血尿安胶囊止血等支持治疗6个月后尿蛋白（±）～（+）、红细胞（+）、24小时尿蛋白定量0.62～1.1g，腰酸症状缓解不明显，后逐步撤减糖皮质激素及吗替麦考酚至2011年7月停用，继续口服氯沙坦钾片及血尿安胶囊，平素复查尿常规：尿蛋白（+）～（++）、红细胞（+）、24小时尿蛋白定量1.1～2.5g。3天前患者因劳累后出现咽痛、浓茶尿，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+++），血肌酐165μmol /L。为求中西医结合诊治，特来求诊。刻下：患者神志清，精神软，咽痛咽痒，干咳，入夜咳剧，感神疲乏力，时有头晕，无头痛，腰酸痛，时有下坠感，食纳欠佳，易腹胀反酸，夜寐差，易醒多梦，小便量偏少，呈浓茶色，夜尿2～3次，大便稀软不成形，舌质淡红，舌尖点刺，苔薄白，脉沉细数，寸脉偏浮。血压95/56mmHg。既往情况：慢性肠炎病史、口服氯沙坦钾片期间多次出现低血压头晕症状。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：石水（脾肾亏虚，风邪外袭）。治法：按急则治标、缓则治本的原则，先以疏风清热、止咳利咽为法。处方：桑菊饮合升降散加减。具体药物：桑叶9g，菊花10g，杏仁10g，生甘草6g，连翘9g，薄荷6g，桔梗10g，芦根20g，蝉蜕6g，僵蚕12g，大黄3g，白茅根15g。7剂，水煎服（不可久煎），日一剂，分两次温服。医嘱：避风，中病即止，不可久服；低盐饮食，戒烟酒，忌食大蒜辣椒等辛辣刺激发物；慎起居，免劳累；复查肾功能、电解质、尿常规及泌尿系彩超。
二诊（2016年9月29日）：服上方后自觉全身轻快，咽痛明显缓解，小便茶色较前变淡，泡沫减少不明显，夜间咳嗽基本消失，腰膝腰胀缓解不明显，仍感疲乏，食纳一般，夜寐仍差，烦躁感明显减轻，夜尿多，大便日2～3次，质稀，舌质淡红，舌体偏大，苔白腻，脉沉细无力。血压88/60mmHg。尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+），非均一性红细胞；肾功能：血肌酐182μmol/L、尿素氮7.8mmol/L、血尿酸382μmol/L；泌尿系彩超示双肾皮质回声稍增强，内部结构尚清晰。治法：标证既除，缓则治本；以益气化瘀，健脾益肾为法。处方一：安肾聚精汤（自拟方）。具体方药：党参15g，黄芪30g，丹参15g，五倍子6g，芡实20g，鸟不宿30g，桑螵蛸10g，海螵蛸10g，红花6g。处方二：三子参苓白术散加减。具体方药：党参15g，土茯苓30g，炒白术10g，芡实20g，陈皮10g，莲须15g，炙甘草10g，山药20g，砂仁6g，薏苡仁20g，桔梗10g，菟丝子15g，覆盆子15g，诃子10g，续断20g。各14剂，上两方交替，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前，停氯沙坦钾片；复查尿常规及血肌酐。
三诊（2016年10月28日）：药后头晕乏力症状明显缓解，腰酸下坠感减轻，咽痛咽痒消失，小便颜色转清，仍可见大量泡沫，食纳可，睡眠一般，无明显烦躁感，夜尿减少，大便成形，舌质淡红，苔薄，脉沉细。测血压106/62mmHg；尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+），非均一性红细胞；血肌酐118μmol/L。处方一：守上方一加巴戟天15g。处方二：守上方二去桔梗，加荠菜30g。各14剂，上两方交替，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前，停氯沙坦钾片，复查尿常规及血肌酐。
四诊（2016年11月30日）：药后精神状态较前好转，疲乏感明显好转，偶有腰酸，无腰部下坠感，食纳可，睡眠尚安，小便清长，泡沫稍减少，夜尿1次，大便平，舌质淡胖，苔白，脉沉细弦。血压106/62mmHg，尿常规：尿蛋白（++），红细胞（±），非均一性红细胞；血肌酐120μmol/L。处方：继守方一、方二，各14剂，上两方交替，水煎服，日一剂，分两次温服。
患者五诊至八诊，病情稳定，尿蛋白（+）～（++），红细胞（-）～（±），继续守上方服用至2017年6月7日。
九诊（2017年6月17日）：患者神志清，精神可，未见明显不适，纳寐可，小便泡沫少，夜尿0～1次，大便平，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。测血压102/64mmHg；尿常规：尿蛋白（±），红细胞（-）；尿微量白蛋白176mg/L；血肌酐110μmol/L。处方：①金匮肾气丸12粒，口服，日3次；②参苓白术散2袋，冲服，日2次；③三七粉1.5g，随参苓白术散冲服，日2次。
以上中成药调治近1年，患者病情稳定，2018年4月17日复查尿常规：尿蛋白（±），红细胞（-）；尿微量白蛋白88mg/L；血肌酐117μmol/L。
按： 本病主要因先天禀赋不足，或后天失养，致使肺脾肾三脏虚损。正如《诸病源候论》说：“虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”肺气亏虚，易招致外邪束表，导致宣降失司，百脉不利，血不循经而行，随气下降而发为血尿；脾气不足，气血运行失常，统摄无权，则渗血于尿；肾气亏虚，封藏失司，精血外溢而发为血尿，或肾精亏虚，阴虚火旺，热灼血络，血络受损发为血尿。本案患者病史长达6年之久，久病多虚，结合患者神疲、腰酸及脉沉细，知以脾肾亏虚为基础，本次病发因患者外感风邪，外邪入侵常是IgA肾病患者病情发展、复发及加重的主要因素之一，其中尤以风邪为甚，如《诸病源候论》说：“风邪入于少阴，则尿血。”初诊即见本虚标实之象，本着急则治标的原则，以桑菊饮疏风清热，升降散解毒利咽，白茅根通淋止血。二诊时患者外邪已除，唯留神疲乏力、腰酸腰胀等脾肾亏虚之本证，以自拟安肾聚精汤益气化瘀，三子参苓白术散健脾益肾。患者血压偏低，结合患者泌尿系彩超及肾功能异常等检验，不除外肾性贫血所致，本案已使用氯沙坦钾片长达5年之久，尿蛋白未见明显减少，故予以停用。三诊时患者虽尿蛋白未见改善，但症状已得初步缓解 且血肌酐下降，效不更方，守法继进。四诊时患者诸症及检查趋于好转，并守此法半年，终获良效，为进一步巩固疗效，以中成药参苓白术散、金匮肾气丸调补脾肾善后。
本案患者来诊时已治疗6年有余，患者及其家属身心俱疲，抱着试一试的心态介入中医药治疗，一诊后患者实验室指标不降反有上升趋势，但患者症状改善明显。皮持衡认为临证时不必拘泥于一时的指标变化，标实既除，求治于本，本虚难以速复，缓缓图之。他认为本案的病机是正虚邪实，由此决定了其治疗必然是长期而艰巨的过程。要想取得疗效，就必须要守得住方。若辨证准确，守方得当，方能缓图疗效。本案从二诊至九诊间守基础方不变，倘心无定见、频繁更方则可能功亏一篑。所谓“治外感如将，治内伤如相”。
刘某，男，12岁，学生。2018年12月30日，冬至节气初诊。主因：反复出现肉眼血尿半年，再发伴咽痛2天来诊。现病史：患者于半年前因受凉后出现发热、咳嗽、咽痛，自服感冒药（具体不详）3天后发热、咳嗽消失，唯感咽痛。第4日晨起突然出现肉眼血尿，无尿急尿痛及尿道灼热，遂至某医院就诊，查血常规：白细胞13.60×10 9 /L，中性粒细胞百分比87.2%，红细胞4.35×10 12 /L，血红蛋白146g/L，血小板321×10 9 /L，C反应蛋白78mg/L；尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+++），红细胞80～100/HPF，混合性红细胞，肝肾功能（-），并予以肾穿刺（轻度系膜增生性IgA），予以哌拉西林钠舒巴坦钠注射液抗感染、碳酸氢钠注射液碱化尿液及维生素C注射液补液，支持治疗两周后咽痛消失、尿色转清，复查血常规（-），尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+++），红细胞30～40/HPF，非均一性红细胞。予以安排出院带药（肾炎康复片、血尿安胶囊及厄贝沙坦片等），门诊治疗，平素复查尿常规尿蛋白（±）～（+）、潜血（++）～（+++）、红细胞：20～30/HPF、24小时尿蛋白定量400～830mg，且每因咽痛发作伴见肉眼血尿。2天前患者不慎淋雨后出现发热、咽痛、肉眼血尿，为求中西结合诊治，特来我院门诊求治。刻下：患者神志清，精神尚可，咽喉肿痛，口干舌燥，入夜后伴有低热，汗出欠畅，感腰膝酸软，食纳欠佳，夜卧不宁，大便少，小便赤红，量少，舌质红，苔薄少，脉弦细偏数。血常规（-）；尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+++），红细胞满视野，非均一性红细胞；血压104/66mmHg。既往情况：患儿早产史，扁桃体炎病史，稍受凉或辛辣饮食后即咽喉肿痛。西医诊断：IgA肾病（Ⅱ级）。中医辨证：石水（少阳郁热，少阴亏虚）。治法：疏利少阳，滋肾育阴。处方：小柴胡汤合猪苓汤加减。具体药物：柴胡12g，黄芩9g，法半夏9g，甘草6g，阿胶6g，猪苓20g，茯苓15g，泽泻12g，滑石9g（包煎），木蝴蝶15g，连翘6g，郁金10g，白茅根15g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：避风，谨防再次外感；低盐饮食，忌食大蒜、辣椒等辛辣刺激发物；卧床休息，免劳累；复查尿常规；西药暂按原用法继服。
二诊（2019年1月8日）：服上方发热消、咽痛大减，小便茶色较前变淡，仍感咽部干痒不适，腰膝酸软无力，易疲乏，食纳好转，夜寐仍差，烦躁感明显减轻，夜尿多，大便平，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+++），红细胞10～20/HPF，非均一性红细胞；血压102/64mmHg。处方：守上方去连翘、滑石、法半夏，加芡实20g，桑螵蛸10g，蝉蜕3g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前，停厄贝沙坦片及血尿安胶囊，复查尿常规及尿微量白蛋白。
三诊（2019年1月22日）：药后咽痒基本消失，小便颜色转清，活动量稍大即感腰膝酸软无力，易疲乏，食纳可，睡眠一般，无明显烦躁感，夜尿减少，大便平，舌质淡红，苔薄白，脉细滑，尺沉无力。尿常规：尿蛋白（±），尿潜血（+），红细胞4～6/HPF；尿微量白蛋白212mg/L；血压112/70mmHg。处方：猪苓汤合缩泉丸加减。具体药物：猪苓20g，茯苓15g，泽泻9g，滑石6g（包煎），阿胶6g，益智仁15g，乌药10g，山药20g，桑螵蛸10g，菟丝子10g，桑寄生15g，白茅根15g。28剂，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱同前。
四诊（2019年2月20日）：药后诸症平，唯易腰酸疲乏，自诉精力不易集中，纳寐可，二便无不适，舌脉基本同前。尿蛋白（-），尿潜血（+），红细胞6～10/HPF；尿微量白蛋白102mg/L。处方：守上方；配合玉屏风颗粒（每次1袋，每日3次，冲服）。医嘱：停服肾炎康复片，余护理同前。
后患者病情稳定，以中成药金匮肾气丸配合玉屏风颗粒继服，随访至2019年11月，其间多次复查尿常规尿蛋白（-）～（±）、尿潜血（+）～（++）、红细胞2～10/HPF、24小时尿蛋白定量30～230mg。
按： 临床遇IgA肾病的血尿，首辨病期以分清是急性发作期，还是慢性迁延期。急性期多以咽痛、咽痒为典型症状，乃是邪伏于少阴、病发于少阳所致；慢性迁延期多因精气不足，无力驱邪外出，邪气伏匿于正虚之所，外邪乘之，伺机而作，乃属先天不足、邪伏少阴所致。在此基础上再辨证，将辨病期与辨证有机结合。“肾为先天之本，生命之根，受五脏六腑之精而藏之”，肾是全身脏腑功能的化源，在人体生命活动中至为关键。先天不足、后天失养、年老体弱、久病及肾、外感六淫等病因均可诱发或加重IgA肾病病情。正如《景岳全书》曰：“虚邪之致，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾。”IgA肾病临床常见咽痛及反复发作的血尿等症，即是伏邪外发于少阳之征。《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”少阳三焦贯通全身上下，在上络属肺，肺主气司呼吸，津液的宣发肃降作用有赖于三焦的气道、水道通畅；在下络属肾，肾主司脏腑气化、主行水功能，与三焦通行诸气和运行津液密切相关，人体气机的运行源于肾阳的激发和推动，借三焦的布散作用，运行五脏六腑，外达肌肤体表。因此，少阳三焦是连接肺肾两脏的枢机和通道，而咽喉则是肺、少阳三焦、肾的前哨。咽喉属肺之系、为肾所主，乃外邪出入之门户，阴阳升降之路也。因此，通过察咽喉可反映肺肾两脏的病变，咽红而痛，热居多。咽红不痛，内多蕴热，以其非暴感之邪，故不觉红赤肿痛；如痛而不红，则为暴感风寒，或寒结少阴，随经上逆，而致咽痛气痹。若咽部反复受邪，其毒必渗入营血，浸入气液，由肾之经络循经犯肾；肾气受害，肾精受伤，久之肾之体用俱损。故通过察咽喉，以观邪之虚实盛衰，病之浅深进退，指导辨证用药，有的放矢。本案患儿先天不足，肾精亏虚，反复感受外邪后，邪从口鼻而入，化热蕴结于咽喉，循 经下犯于肾或引动肾脏伏邪，使肾络受扰，血溢脉外则尿血；邪久不去，伏于肾脏，化热消灼少阴，久之肾阴亏虚，无权濡养咽喉，虚火上灼咽喉致咽痛，咽喉为病又可循经侵犯肾脏，如此反复循环，咽痛及血尿等症亦反复发作。扁桃体红肿、咽部肿痛，按照六经传变规律，是疾病传到了少阳经。故一诊方拟小柴胡汤以解少阳之郁，合方猪苓汤以补少阴不足，酌加木蝴蝶、连翘清肺利咽以防邪复，郁金、白茅根清热通淋止血；二诊患者发热、咽痛消失，为伏邪转出少阳之征象，标证大减，祛邪必尽，标本兼顾，故加芡实、桑螵蛸培补脾肾，固精止遗，蝉蜕祛风利咽；三诊时，贼邪既除，当复其本，故调整处方固护肾元；四诊时患者诸症已除，据病史发展考虑患者长期咽痛，证属肺气不足，故以玉屏风散益气扶正固表；善后以玉屏风散合金匮肾气丸补虚，以去除伏邪，即“正胜则邪退”。
IgA肾病是临床最常见的原发性肾小球疾病，几乎均有血尿表现，不可见血止血，留瘀于内，当正本清源。皮持衡认为IgA肾病与咽喉密切相关，临床上倡导“咽肾相关”理论，多因此类肾病常反复发作，病情缠绵难愈，患者久病气血阴阳俱虚，无力抵抗外感邪气侵袭，咽喉首当其冲，循经下扰肾脏，可导致病情的复发或加重。而咽喉为肾、肝、胃三脉所主，患者咽喉两侧，后壁脉络瘀滞，呈现红赤或绯红色，甚者红肿，久久不去，此为毒邪盘踞于咽喉，长期作用于肾宫。咽与肾在生理上相互联系，在病理上相互影响，二者有着密切的联系，故有“咽肾相关”之说。
施某，男，12岁，学生。2013年8月15日，秋分节气初诊。主诉：反复出现泡沫尿3年。现病史：患者于2010年6月12日突然出现颜面及双下肢浮肿、大量泡沫尿，在当地医院行尿常规检查发现红细胞（+++）、尿蛋白（+++），临床诊断为“急性肾小球肾炎”，经使用抗感染、糖皮质激素免疫治疗近两月后血尿消失，尿蛋白仍波动于（+）～（++），先后服用金水宝胶囊、益肾化湿颗粒、黄葵胶囊及肾炎康复片等，尿蛋白在（+）～（++）波动，为求进一步治疗，特来我院门诊求治。刻下：精神尚可，平素体质较差，易感冒，感乏力，自汗，颜面及双下肢未见明显浮肿，口干不苦，食欲欠佳，夜寐可，大便稍稀，小便泡沫多，舌质淡胖，苔薄白，脉细滑。查尿常规：尿蛋白（++），尿微量白蛋白1117.80mg/L。既往情况：既往体弱，无基础病。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医辨证：石水（肺脾气虚，精微失固）。治法：补肺健脾，益气固精，佐以和血通络。处方一：参苓白术散加味。具体药物：党参10g，土茯苓15g，白术6g，芡实15g，陈皮6g，莲须15g，炙甘草6g，山药10g，砂仁3g，薏苡仁15g，桔梗6g，金樱子15g。处方二：安肾聚精汤。具体药物：党参10g，黄芪20g，丹参10g，芡实20g，鸟不宿15g，桑螵蛸10g，海螵蛸10g，五味子6g，红花颗粒（冲服）5g。各14剂，水煎服，上两方交替服用，每日1剂。医嘱：避风寒，免劳累，清淡饮食；嘱其服用玉屏风颗粒，每次1袋（5g），日三次。
二诊（2013年9月15日）：患者精神一般，疲乏感减轻，汗出稍减，双下肢无浮肿，无口干口苦，感咽痒不适，食纳好转，夜寐可，大便转实，小便泡沫减少，舌脉同前。复查尿常规：尿蛋白（+），尿微量白蛋白437.0mg/L。处方一：守上一方；处方二：守上二方加蝉蜕6g。各14剂，水煎服，隔日一剂，上两方交替服用。医嘱：避风寒，免劳累，清淡饮食；嘱其服用玉屏风颗粒，每次1袋（5g），日三次。
三诊（2013年10月18日）：药后诸症减轻，唯感疲乏，3天前因贪凉吹空调突然出现眼睑水肿，双下肢水肿不明显，无汗，发热，身紧痛，小便减少，经输液后热退，浮肿、身痛、无汗症状未见缓解。复查尿常规：尿蛋白（+++）。处方：麻黄加术汤加味。具体药物：麻黄6g，桂枝10g，炙甘草6g，杏仁10g，白术10g，苏叶6g，羌活6g，浮萍10g。5剂，水煎服，日一剂，温服。医嘱：嘱其得汗后避风防寒。
四诊（2013年10月23日）：患者服药后遍身微微汗出，汗后身紧痛大减，眼睑浮肿逐渐消失，现仍易疲乏，腰酸软，纳寐可，全身未见明显浮肿，小便量多，大便可，舌质红，苔薄白，脉弦细。尿常规（-）。处方一：玉屏风地黄汤。具体药物：黄芪20g，白术10g，防风6g，牡丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，山药10g，山茱萸15g，桑螵蛸10g，海螵蛸10g，五味子6g。处方二：守2013年9月15日方二加苏叶6g，各14剂，上两方交替服用，隔日一剂。医嘱同前。
后在两方基础上根据病情变化稍做调整，调治半年余，尿蛋白波动于（-）～（±），病情稳定。
按： 本案患者素体禀赋不足，肺气不足，卫外无力，故平日易伤风感冒；卫气不充，肌表不固，故自汗出；肺气亏虚日久，子病及母，致使脾气亏虚，统摄无力，无法固摄精微，则出现蛋白尿。本案予参苓白术散合玉屏风颗粒培土生金，益气健脾补肺，且方中加金樱子等药加强固摄之功；再以安肾聚精汤益气化瘀，固肾填精。三诊时患者因受凉后出现风寒束表，肺气失宣证，方选麻黄加术汤加味解表散寒，宣肺利水，表证即除，继续予参苓白术散合玉屏风地黄汤调补肺脾，佐以固肾，以巩固疗效，先后天俱调，防病复燃。
刘某，男，16岁，学生，汉。2020年9月10日，白露节气初诊。主因：反复双下肢紫癜2年，再发3天。现病史：患者于2年前因接触不洁水源后次日出现双下肢紫癜，发时紫癜平铺于皮面，按压不消退，伴瘙痒不适，发时尿正常，于当地医院诊断为“过敏性紫癜”，予复方芦丁片、碳酸钙D 3 片及西替利嗪片口服治疗1周，皮疹逐渐消退，后未复诊。1个月后患者因进食羊肉后出现全身瘙痒不适，第2日出现双下肢紫癜及肉眼血尿，于当地医院查尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+++），混合性红细胞，24小时尿蛋白定量1.6g，血常规（-），肝肾功能（-），诊断为“紫癜性肾炎”，予以甲强龙、西替利嗪片及复方芦丁片等支持对症治疗，皮疹消失，尿检未见转阴，后门诊予以醋酸泼尼松龙片、碳酸钙片及复方芦丁片口服，并先后加用吗替麦考酚酯胶囊、他克莫司治疗，后逐步撤减醋酸泼尼松龙、碳酸钙D 3 片至2018年11月27日停用，平素复查尿常规：尿蛋白（++）～（+++），红细胞（+）～（++），24小时尿蛋白定量1.3～2.7g，其间多次出现紫癜。3天前患者双下肢紫癜再发，为求中西医结合诊治，经推荐至我院门诊治疗。刻下：患者神志清，精神软，双下肢紫癜鲜红，压之不褪色，易疲乏，腰部偶有酸痛及沉重感，无胸闷，时有头晕无头痛，自觉口干口苦，无恶心呕吐，食纳欠佳，夜寐差，自觉夜间易烦躁，大便稀软，日行2～3次，小便色深，量尚正常，舌质红，苔白干，脉滑数，重按无力。查尿常规：尿蛋白（++），红细胞113.2/HPF（参考范围＜30/HPF）。既往情况：体健。西医诊断：紫癜性肾炎。中医辨证：葡萄疫（脾肾亏虚，毒热瘀结）。治法：清热解毒，凉血消斑，兼以健脾益肾，固精止遗。处方一：犀角地黄汤加减。具体药物：水牛角20g，生地黄10g，赤芍10g，白芍10g，牡丹皮10g，金银花10g，连翘10g，大青叶15g，紫草6g，半边莲15g。处方二：参苓白术散。具体药物：太子参15g，土茯苓30g，白术10g，芡实20g，陈皮10g，山药20g，炙甘草6g，莲须15g，砂仁3g，薏苡仁20g，桔梗10g，金樱子30g，乌梅6g，杜仲10g。各14剂，上两方交替，隔日一剂，水煎服，分两次温服。医嘱：清淡饮食，忌食牛羊肉、大蒜、辣椒等辛辣刺激发物；避免更换新衣物被褥及沐浴露毛巾，积极寻找过敏原；慎起居，免劳累；继续口服复方芦丁片，余西药停用；复查尿常规及24小时尿蛋白定量。
二诊（2020年10月9日）：患者神志清，精神一般，紫癜消退，无新发紫癜，疲乏感有所减轻，仍感腰酸腰重，口干好转，夜间烦躁感减轻，食纳可，睡眠一般，小便转清，大便成形，舌质稍红，苔白不厚，脉细滑。尿常规：尿蛋白（++），红细胞52.2/HPF（参考范围＜30/HPF）。处方一：守上方一加荠菜30g，石韦10g。处方二：守上方二易杜仲为续断10g，加泽兰10g，各14剂，上两方交替，隔日一剂，水煎服，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前；复查尿常规。
三诊（2020年11月11日）：患者神志清，精神可，紫癜未发，疲乏感有所减轻，仍感腰酸腰软，眼睛干涩，夜间烦躁感消失，食纳可，夜寐浅、易醒多梦，小便转清，大便稍稀软，舌质红，苔少，脉细弦。尿常规：尿蛋白（+），红细胞27/HPF（参考范围＜30/HPF）。处方一：生地黄10g，北沙参15g，当归15g，枸杞子10g，麦冬6g，白芍10g，女贞子10g，旱莲草15g，白茅根15g，槐花15g。处方二：守上方二改续断为20g。各14剂。上两方交替，隔日一剂，水煎服，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前，复查尿常规。
四诊（2020年12月16日）：药后患者诸症平，眼干腰酸明显减轻，唯疲乏感缓解不明显，食纳可，睡眠一般，大便平，小便无不适，舌质红，苔白少，脉细弦。尿常规（-）。守上方，各14剂，两方交替，隔日一剂，水煎服，分两次温服。医嘱：清淡饮食，避免辛辣刺激，慎起居，免劳累，畅情志。
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十二诊（2021年8月17日）：患者神志清，精神可，精力较半年前明显好转，其间感冒一次，紫癜未发，腰酸不明显，食纳可，夜寐时好时差，大便平，小便清，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。尿常规（-），尿微量白蛋白41mg/L（参考范围＜30mg/L）。
按： 临床所见紫癜性肾炎多见于小儿，以肺脾肾亏虚为本，风热毒瘀为标，血分瘀热贯穿病程始终，其发病初始多因患儿平素饮食不节，多食辛热煎炸炙煿之品，酿成内热，加之小儿“阳常有余，阴常不足”，感受风邪后也易从阳化热，热邪逐渐由卫气分深陷入营血分，热扰血分，妨碍气血的运行，血溢脉外而成瘀，最终瘀热互结，进而损伤肾络，血液妄行而成尿血。至疾病后期仍余热未清，加之因病势迁延，反复出血，使营阴耗伤，虚热内生，虚热余热共同伏于体内，成为本病反复发作的夙因。在发病的早期，以“风”“热”为主，风热入血有一个由卫气分深入营血分的过程。既入营血分，也有卫气之热未尽，且其源头在卫气分之热。源头之热不除，只清营血分之热无济于事，紫癜及血尿难以消除。只有三军齐下，卫、气、营血、三焦之热同清，才是制胜之关键。而其中清营分热（透热转气）既使营分热有出路，对血分热又有“釜底抽薪”之功，故亦为治疗之关键，临证常以自拟经验方“银翘地黄汤”为清解卫气营血三焦热毒之基本方。本病患者病史较长，迁延日久不愈而进入慢性期，辨证可见患者虽以脾肾亏虚之证为主，但仍有余热未清，伏热内炽，耗伤津液，故以犀角地黄汤加减清热解毒，凉血消斑，加金银花、连翘透发伏热，大青叶、紫草凉血消斑，红孩儿清热解 毒，散瘀消斑；二诊时患者症状及检查指标有所好转，效不更方，守方继进；三诊可见患者热毒已清，唯肝肾阴虚之象明显，调整犀角地黄汤为二至一贯煎，加白茅根、槐花通淋止血；四诊时小便初次转阴，并守法稍调整服用至十二诊，其间小便多次化验正常。本案治疗过程中抓住疾病的主要矛盾，针对紫癜性肾炎不同阶段分别予以辨证论治，加之家属的高度配合，不因尿检正常即停药，予以恰当的调理善后，最终斑疹自退，血尿得除。
过敏性紫癜性肾炎是继发性肾小球疾病，皮老临床上十分重视发病诱因对于紫癜性肾炎病程发生与发展的影响，认为澄源截流、防患于未然对改善紫癜性肾炎的预后及减少复发，具有十分重要的意义。首先，积极治疗原发病，寻找可能的过敏原，截断过敏原，尽可能避免接触；其次，改善过敏体质，尽可能少食辛辣、鱼腥、燥热之品，改善过敏体质才能从根本上控制紫癜复发，达到治愈或减轻肾脏病变之目的。
康某，女，11岁，学生。2019年4月23日，谷雨节气初诊。主因：双下肢散在紫癜21天，尿检异常7天。现病史：患儿于20天前进食辛辣饮食后出现双下肢皮肤紫癜，针尖至黄豆大小，色鲜红，平铺皮肤，压之不褪色，对称分布，无瘙痒，伴咽喉肿痛、膝踝关节肿痛，无腹痛，至省儿童医院查血、尿常规均正常，诊断为“过敏性紫癜”，予甲强龙、硫代硫酸钠注射液静脉注射1周，紫癜消退，疼痛缓解，即停药观察。停药7天后患者不慎受凉双下肢再次出现紫癜，色红，瘙痒不适，部分紫癜高于皮面伴少许渗出，复查尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+++），红细胞（+++），24小时尿蛋白定量1.58g，肾穿刺病理提示紫癜性肾炎（ⅢA）。西医诊断：紫癜性肾炎（血尿伴蛋白尿型），予以口服醋酸泼尼松龙片（40mg）、西替利嗪片、碳酸钙D 3 片及血尿安胶囊，治疗1周后复查尿常规：尿蛋白（+++），潜血（+++），红细胞（+++），24小时尿蛋白定量2.78g，患者要求出院中西医结合治疗，经介绍求治。刻下：神志清，精神可，双下肢轻度浮肿，散在性紫癜，时起时消，色红，瘙痒不适，部分高于皮面，紫癜破溃渗出，咽干咽痒，口渴不欲多饮，关节疼痛，食纳可，无腹痛腹泻，睡眠欠佳，易醒多汗，大便欠畅，质稀软，小便可见大量泡沫，舌尖红，边有瘀斑，苔白稍腻，脉细滑数。既往体健。西医诊断：紫癜性肾病。中医辨证：葡萄疫并石水（风湿热毒证）。治法：疏风祛湿，解毒化斑。处方：麻杏苡甘汤合五味消毒汤加减。具体药物：麻黄3g，杏仁9g，炒薏苡仁15g，炙甘草6g，金银花9g，野菊花10g，蒲公英9g，紫花地丁9g，紫背浮萍15g，大青叶9g，桑白皮10g，枫球子10g，紫草15g，苦参6g，7剂。水煎服，日一剂，分两次温服。第三煎加水至6L，煮沸20分钟，待水凉后泡浴下肢。医嘱：清淡饮食，忌食大蒜、辣椒等辛辣刺激发物；避免更换新衣物被褥及沐浴露毛巾，积极寻找过敏原；慎起居，免劳累；暂停口服西替利嗪，余西药及中成药同前；复查血常规、尿常规及24小时尿蛋白定量。
二诊（2019年4月29日）：药后无新发紫癜，原紫癜颜色较前变浅，瘙痒较前明显减轻，仍感疲乏，无咽干咽痒，口干不复，时感胃脘部嘈杂，食纳一般，睡眠好转，夜间已无明显汗出，大便稀溏，日行2～3次，小便颜色转清，仍可见大量泡沫，舌质红，边有瘀斑，苔白腻，脉细弦。复查血常规：WBC 12.6×10 9 /L，N%64.2%；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+++），红细胞（+），24小时尿蛋白定量2.48g。处方一：守上方去苦参，加败酱草15g，7剂。处方二：广木香6g，藿香9g，葛根15g，党参12g，土茯苓20g，炒白术6g，炙甘草6g，芡实15g，金樱子15g，乌梅6g，7剂。上两方交替，隔日一剂，水煎服，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前；停用血尿安胶囊，撤减醋酸泼尼松片，复查尿常规及24小时尿蛋白定量。
三诊（2019年5月14日）：药后未见新发紫癜，自觉疲乏困重感减轻，紫癜皮损处基本愈合，未见渗出，无瘙痒，嘈杂感消失，食纳可，睡眠一般，大便质软成形，小便仍有泡沫，舌质淡红，可见散在瘀点，苔薄，脉沉细涩。尿常规：尿蛋白（++），红细胞（±），非均一性红细胞；24小时尿蛋白定量2.06g。处方一：桃仁9g，红花6g，当归9g，赤芍9g，川牛膝9g，黄芪20g，白茅根15g，紫草10g，茜草6g，葎草10g。处方二：守上二方去藿香、木香，加仙鹤草10g，仙茅10g。各14剂，上两方交替，隔日一剂，水煎服，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前；停用血尿安胶囊，撤减醋酸泼尼松片，复查尿常规及24小时尿蛋白定量。
四诊（2019年6月14日）：药后诸症平，用药期间因淋雨出现低热、咽痛1次，现无发热、咽痛，双下肢未见紫癜，食纳可，睡眠一般，大便平，小便泡沫明显减少，舌同前，脉细滑。醋酸泼尼松龙片撤减至20mg；尿常规：尿蛋白（+），红细胞（+）；24小时尿蛋白定量0.72g。处方一：守上方一加荠菜30g，石韦10g。处方二：守上二方改仙鹤草15g，仙茅15g，加诃子10g。各14剂，上两方交替，隔日一剂，水煎服，分两次温服。医嘱：护理医嘱同前；复查尿常规。
五诊（2019年7月15日）：药后诸症除，未见明显不适，纳寐可，大便调，小便量可，舌质淡红，仍可见少许瘀斑，苔薄白，脉细滑。尿常规（-）。
继续予以上两方为基础加减调服8个多月，随访至2020年6月患者病情稳定。
按： 中医学中无紫癜之病名，据其临床表现可归属于“发斑”“肌衄”“紫斑”“葡萄疫”之属，正如《医宗金鉴·外科心法要诀》中描述“大小青紫斑点，色状如葡萄，发于遍身，惟腿胫居多”，《圣济总录·诸风门》言“论曰紫癜风之状，皮肤生紫点，搔之皮起而不痒疼是也”。本病病性本虚标实，肺脾肾亏虚为本，风热瘀毒侵袭为标，感受外邪是过敏性紫癜的主要诱因，尤以风邪为主，风邪善行数变易窜入肾络，肺肾相关，金水相生，肾之经脉上行入肺中循喉咙夹舌本，故风毒之邪袭肺最易下行伤肾，并深居肾络。风毒伤肾，肾开阖功能失常，肾失封藏，精微下泄出现蛋白尿，风毒灼伤肾络出现血尿，病理改变为络脉受损，“肾络瘀阻”为基本病机。控制紫癜反复出现为紫癜性肾炎治疗的首要任务，因每一次紫癜发作均可加重肾脏损害或引起紫癜性肾炎的反复，因此紫癜性肾炎的治疗首先从过敏源头进行干预。临床诊治紫癜性肾炎当首辨患者处于急性发作期还是慢性迁延期，本案患者据病程及临床表现可知患者处于急性发作期，以风湿热毒为标，紫癜夹湿为患伴双下肢紫癜破溃瘙痒者不甚常见，故治以麻杏苡甘汤合五味消 毒汤疏风祛湿，清热解毒，兼以大青叶、紫草凉血消斑，并内外治法结合托毒外泄，且不可过度用输液或抗过敏等寒凉治法，致使毒邪内陷入里；二诊时患者血尿已明显缓解，属外邪大减之象，但脾肾亏虚之证初现，合用七味白术散加减健脾祛湿，芡实、金樱子、乌梅涩精止遗；三诊患者标实已去，辨属脾肾亏虚为主，撤减激素后气虚之象更甚，更有前述“肾络瘀阻”之基本病机，合以补阳还五汤加减健脾益肾，益气化瘀。四诊后效不更方，守法继续巩固善后！
过敏性紫癜性肾炎的病机复杂，症状多样，且病程通常较长，容易反复。临床上可见单纯镜下血尿或蛋白尿而临床可无任何明显症状者，也有经治疗化验指标趋于正常，而临床症状却未见改善者。皮老认为，对于临床无证可辨或难辨时，一定要注意辨病与辨证结合。中医学善于辨证，将人体看成一个统一的整体，从整体观念出发来了解和治疗疾病，但是对于一些临床表现不明显的细微病理改变存在认识上的缺陷，而西医学长于辨病。皮老主张以中医学为主，结合西医学对紫癜肾的认识进行治疗，效果往往更显著。如西医学认为本病多为肾小球内纤维组织增生，微血栓形成所致，皮老认为此病存在“初病存瘀”“久病致瘀”，即中医学“微型癥积”，故常在辨证的基础上加用一些活血化瘀药，往往收效显著。