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导引案例
出生地决定生存机会
儿童的生存机会根据出生地的不同存在很大差异。撒哈拉以南非洲和南亚地区儿童生存机会少，尽管撒哈拉以南非洲的活产婴儿仅占全球的29%，但2021年5岁以下儿童死亡人数占到全球的56%，南亚占了26%。撒哈拉以南非洲出生的儿童面临着全球最高的儿童死亡风险，比欧洲和北美洲高出15倍。
世界卫生组织母婴、儿童及青少年健康问题负责人安舒·班纳吉（Anshu Banerjee）说：“儿童的生存机会往往由出生地决定，他们在获得拯救生命的健康卫生服务方面存在巨大的不平等问题，这都是非常不公平的。世界各地的儿童都需要强大的初级卫生保健系统，满足他们自己及家庭的需求。这样，无论他们出生在哪里，都能有最好的起点，对未来充满希望。”
（资料来源：https://news.un.org/zh/story/2023/01/1113957）
试回答：
1.如何理解“出生地决定生存机会”？
2.如何消除社会环境因素造成的儿童健康不公平现象？
健康是人类生存与社会发展的基本条件。我们所处的社会环境、社会结构、生活方式等因素都会对健康产生深远的影响，这些影响远超过个体的基因、生物学特征等因素。在现代社会中，健康和社会状况之间的联系已经引起越来越多人的关注。正如马克思所言：社会结构决定社会生活的形式和方式。研究发现，社会环境、社会阶层、贫富差距、教育水平、工作环境等社会因素都会对健康产生重要影响。这些影响相互作用，共同构成了我们所处的社会环境。
WHO对健康社会决定因素（social determinants of health，SDH）作出界定：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作环境，以及其他对健康产生影响的因素。SDH被认为是影响人们健康和疾病的根本原因，包括人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境。例如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社区隔离等，这些因素也反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。
健康的重要性在于身体、心理和社会的良好适应状态，不只是没有疾病或虚弱。健康是人类最基本的权利，也是社会发展的重要条件。然而，健康并不是平等地分配给每个人，而是受到许多社会因素的影响，这些因素被称为健康社会决定因素。随着经济快速发展、人口老龄化加速、生活水平不断提高和生活方式的深刻变化，影响个人、群体健康的因素变得更加复杂。尤其是慢性非传染性疾病成为威胁人类健康的最大敌人，生物学以外因素的影响也变得更加显著。WHO研究表明，在影响健康的各种因素中，医疗卫生服务因素仅贡献7%，遗传等生物因素贡献15%，其余近80%主要是生活方式和环境因素，这些因素的深层原因常常离不开健康的社会决定因素。因此，要实现促进人群健康这一重要的社会发展目标，必须重视医疗卫生以外的其他经济社会因素。
在健康方面，不仅需要关注减少疾病，还需要关注解决其根源，这涉及全面地处理健康的社会、环境和经济决定因素。在过去一个世纪里，全世界在健康问题上取得了巨大进步，但其分布非常不均衡，国家内部和国家之间在许多卫生成果上存在不平等。人们逐渐认识到这些差异的“上游”原因或决定因素。健康的机会与人们的成长、学习、生活、工作和年龄条件密切相关。一些群体的住房和教育条件较差，就业机会较少，很少或根本无法享有安全的环境、清洁的水和空气、粮食安全和卫生保健。这些社会、环境和经济背景对健康结果产生负面影响，并导致卫生不公平。
在WHO健康社会决定因素的概念中，核心价值理念是健康公平，即每个人都有机会实现其全部健康潜力，没有人因其社会地位或其他社会决定的情况而处于不利地位。健康的社会决定因素，例如贫困、获得医疗保健的机会不平等、缺乏教育、污名和种族主义，是导致健康不公平的基本因素。因此，为了实现健康公平，需要解决这些社会决定因素，提高社会公众的健康水平，这也是WHO一直以来倡导的“健康是一项基本人权，不因种族、宗教、政治信仰、经济或者社会情境不同而有差异”的理念的具体体现。
WHO一直致力于推动对健康社会决定因素的认识和行动，以实现卫生公平。总体来说，健康社会决定因素理论的发展可以分为以下三个阶段。
第一阶段：1948～1978年，奠定SDH研究基础。以《世界卫生组织组织法》为基础，强调健康是一种“不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”，并认为“享受最高而能获致之健康标准，为人人基本权利之一”。在这一阶段，WHO主要通过制定国际卫生公约、推动初级卫生保健和促进全民医疗保障等方式，关注和解决影响人们健康的社会经济因素。
WHO对SDH的关注可以追溯到其成立之初。1948年，WHO对健康的定义突出了健康与社会因素之间的密切关系。之后，WHO主要关注传染病和营养问题，并推动了一些针对特定地区或人群的卫生项目，如疟疾根除计划、小儿麻痹症根除计划等。这些项目虽然取得了一定成效，但也暴露出卫生服务在覆盖范围、质量和可持续性方面的不足，以及忽视了社会经济条件对健康影响的问题。
第二阶段：1978～2005年，WHO对SDH关注的转折点。以《阿拉木图宣言》为标志，提出“到2000年人人享有卫生保健”的目标，并强调需要采取跨部门合作、社区参与和适应地方需要等原则来实现初级卫生保健。在这一阶段，WHO主要通过支持国家制订卫生政策、促进卫生系统改革和加强卫生信息系统等方式，关注和解决影响人们健康的服务可及性、质量和效率等问题。
1978年，WHO与联合国儿童基金会（UNICEF）共同召开了阿拉木图国际卫生保健大会，并通过了《阿拉木图宣言》。宣言明确指出“政治、经济、社会制度对人民身心福利有着重要影响”，并呼吁各国政府采取“新型国际经济秩序”的措施，“以消除贫穷及其后果所造成之不平等”。宣言强调了基本卫生保健（primary health care，PHC）作为实现其目标的必要途径。初级卫生保健被定义为“基于实际情况而制定、能够接受并应用于社区中每一层次上所需之科学技术与社会策略相结合之方法”。
1986年，在加拿大渥太华召开了第一届国际促进健康大会。大会通过了《渥太华宪章》，明确提出了“促进健康”这一新概念，并将其定义为“使个人、群体和社区能够增加对自身及周围环境影响他们身心健康状况各种因素控制能力并改善之”的过程。
1997年，在挪威奥斯陆召开了第三届国际促进健康大会。大会通过了《奥斯陆宣言》，首次明确使用了“社会决定因素”这一术语，并指出“在所有政策中考虑到对公共卫生产生影响的各种社会决定因素”是实现21世纪公共卫生目标所必需的。
第三阶段：2005年至今，针对SDH采取行动。以《用一代人的时间弥合差距》报告为契机，提出了“通过对健康问题的社会决定因素采取行动来减少卫生不公平”的愿景。在这个阶段，WHO通过建立全球委员会、制定里约政治宣言、支持国家建立观察站和行动框架等方式，关注和解决影响人们健康的贫困、歧视、污染等根本性问题。
2005年至2008年期间，WHO成立了健康社会决定因素委员会（commission on social determinants of health，CSDH），负责审查并总结有关社会决定因素对于减少全球卫生不公平现象的重要性和有效性的证据，并提出具体建议。CSDH在2008年发布了最终报告，提出了三大方向，涉及改善影响健康的日常生活条件、应对不平等分配的权力、金钱和资源，以及测量、解释和评估健康决定社会因素的影响。
2011年，在巴西里约热内卢举办了健康问题社会决定因素大会。大会旨在探讨健康和公平之间的关系，以及如何应对社会经济因素对健康的影响。大会通过了《里约政治宣言》，宣布将卫生公平作为国家发展目标，并呼吁各部门和利益相关方共同努力，在全球范围内减少卫生不公平现象。
2012年，世界卫生组织欧洲区域办公室领导制定了欧洲区域卫生战略《健康2020》，旨在通过关注健康社会决定因素的策略促进健康发展，特别是在贫困和弱势社群中的健康改善。
2020年，新型冠状病毒感染（COVID-19）加剧了各国内部及国家之间卫生不公平现象，显示出处理健康问题社会决定因素的紧迫性和重要性。2021年，第74届世界卫生大会通过了关于健康问题社会决定因素的决议WHA74.16号，呼吁加强监测、评估和跨部门合作，以促进持久的、包容的和可持续的经济增长，并支持落实《2030年可持续发展议程》。
总的来说，世界卫生组织在多个文件和宣言中强调了健康社会决定因素理论的重要性，并提出了多项计划和策略来实现这一目标。这些行动有助于推广该理论的应用，促进全球健康公正的实现。
为了改善人们的健康状况，单纯地提供医疗服务是不够的，还需要通过跨部门、跨层级、跨领域的合作，将健康融入所有政策中，这就是“将健康融入所有政策”的思想，是一种创新和有效的方法。它要求各部门在制定和实施政策时考虑其对公众健康和卫生公平性的影响，并采取措施促进或保护健康。其实施需要有一个清晰而全面的理论框架来指导，而这个框架就是基于健康社会决定因素理论。该理论认为，人们所处的社会环境对他们产生深远而持久的影响，而这些影响又反过来塑造着他们自身和他们周围人群以及整个社区和国家。因此，在制定任何政策时都应该考虑到其对各种社会群体以及整体社会结构和功能产生何种影响，并尽可能地减少负面影响、增加正面影响。
作为一门交叉和前沿学科，健康社会决定因素的一个重要的视角就是其对疾病和健康的全局性和积累性的影响，而这一点对实现社会医学教学目的中的大卫生健康观和整体健康观念的普及至关重要。健康社会决定因素理论是一种研究健康问题的新视角，它对《社会医学》学科的发展产生了深远的影响。
健康社会决定因素理论把健康问题放在更广阔的社会背景中进行研究，这拓展了社会医学学科的研究领域。例如，健康社会决定因素理论让人们开始关注贫富差距、教育程度、职业状况等因素对健康的影响，这些因素在以往的研究中并没有得到足够的重视。同时，健康社会决定因素理论提出了一系列新颖而有意义的概念和指标来衡量和评价个体和群体之间以及不同地区之间在卫生服务、生活条件、死亡率等方面存在着何种程度上的不平等，并探讨其形成原因和解决途径。
健康是一种基本人权，在一个公平合理的制度下应该被所有人享有。然而，在现实中存在着各种各样的不平等现象，导致部分人群无法获得良好的卫生服务。这些不平等现象不仅损害了个人利益，也影响了整个国家或者世界各地发展进步。健康社会决定因素理论强调了健康公平的价值理念，即每个人都有权享有可达到的最高健康水平，不应受到任何不公正的对待或阻碍。随着SDH理念的广泛传播和逐步深入，中国社会医学学科逐步寻求到一条贯穿科学研究的核心路径，并从根本上与其他学科区分开来，这就是对影响健康、产生健康不公平的社会因素及其产生影响的内在机制开展研究。
由于健康社会决定因素涉及多个领域，例如教育、环境、就业、住房等，所以需要不同部门之间的协作来制定综合性的政策和措施。发展会朝着多因素、跨学科和综合性方向进行。
公正和公平是健康社会决定因素的核心原则，因此需要更多关注社会公正和公平问题，并针对弱势群体采取特殊措施，以缩小社会健康差距。
在社区层面推广健康社会决定因素理念，发挥社区资源和社区居民的力量，共同提高社区居民的健康水平。
重视数据与证据，借鉴和利用大数据技术、人工智能、健康科学研究等的发展成果，为制定更加科学有效的健康社会决定因素政策和措施提供有力支撑。
由于健康社会决定因素问题具有全球性，所以需要全球合作，包括跨国合作、多边组织合作等，共同推进健康公正与可持续发展的实现。
社会因素影响健康的理论模型有很多，但最为经典的是1991年达尔格伦和怀特海德建立的健康社会影响因素的分层模型。如图3-1所示，该模型从内到外分为五层，以不同的因素层次描述了影响个体健康的主要因素，包括个体因素（年龄、性别、遗传）、个人生活方式、社会和社区网络、社会结构性因素以及宏观社会因素。这个模型有助于人们更好地理解影响健康的复杂因素，并提供指导如何开展健康促进和疾病预防工作的方向。
图3-1 健康社会决定因素模型
年龄、性别和遗传因素是影响个体健康的最基本和最内在的层面，决定了个体的生理特征、发育过程、疾病风险和寿命等方面。这些因素是个体与生俱来的，不容易被改变或控制，但也不是完全固定或决定性的，而是受到其他层面因素的影响和调节。
1.年龄 年龄是一个重要的健康决定因素，不同年龄段的人群面临不同的健康风险和需求。一般来说，随着年龄增长，人们更容易患上慢性病、失能和认知障碍等疾病。同时，老年人也更容易受到社会孤立、贫困和歧视等问题的影响。反之，儿童和青少年则更易受到感染性疾病、意外伤害、营养不良和心理问题等威胁。此外，儿童期所受到的环境刺激、生活习惯和教育水平等也会对其后续发展产生深远影响。
2.性别 性别是另一个重要的健康决定因素，男性和女性在生理结构、荷尔蒙水平、代谢率等方面存在差异，导致他们在患病类型、发病率、预后等方面有所不同。例如，女性相比男性更易患上乳腺癌、骨质疏松等疾病，而男性则更易患上前列腺癌、心血管疾病等。此外，性别也与社会角色、地位和权利有关，在一些文化中，女性可能面临更多的歧视、暴力和压迫，并且缺乏教育、就业和医疗等机会。
3.遗传 遗传因素是指个体从父母那里继承而来的基因信息，决定了个体在一定程度上具有父母或祖先所具有的特征或易患的疾病。遗传因素是影响个体健康的最内层因素，也是最基本的因素，决定了个体的生物学特征，也决定了个体对某些疾病的易感性或抵抗力。例如，有些人天生就携带了某些基因突变，导致他们有更高的患癌风险；有些人则具有一些保护性基因变异，使他们免受某些疾病的侵害。由于遗传因素是与生俱来的，我们无法改变它，但可以通过基因检测和精准医疗来了解自己的遗传特征，并根据自己的遗传风险采取相应的预防或治疗措施。
个人生活方式是指个人在日常生活中所采取的行为习惯，如饮食、运动、休息、吸烟、饮酒等。这些行为习惯对个人的身体和心理健康有着直接而显著的影响。例如，均衡的饮食可以提供身体所需的营养物质，预防营养不良或肥胖等疾病；适度的运动可以增强心肺功能，促进血液循环，降低患心脑血管疾病的风险；充足的休息可以恢复身体和精神的活力，减轻压力，提高免疫力；戒除吸烟和饮酒可以避免对呼吸系统、消化系统等造成损害，降低患癌症或其他慢性病的可能性。此外，不同生活方式之间也可能存在交互作用或协同作用，产生累积或放大效应。例如，在COVID-19大流行期间，吸烟者更容易感染并发展出严重症状，并且与其他危险因素（如高血压）共同增加死亡风险。
然而，并非所有人都能够拥有良好的生活方式。有些人由于缺乏健康教育或自我管理能力，无法正确地认识到自己行为习惯对健康的影响，或者无法改变不良的行为习惯。有些人则受到外部环境或社会压力的制约，难以实现理想的生活方式。例如，在城市中工作和生活的人们往往面临着空气污染、交通拥堵、工作压力等问题，导致他们难以保证合理的饮食结构、规律的运动时间、充足的睡眠质量等。此外，在一些发展中国家或贫困地区，由于经济水平低下或资源匮乏，人们可能无法获取足够或安全的食物和水源，也无法享受基本或优质的医疗服务。
个人生活方式是一个重要而可操作的层次，在很大程度上决定了个人在不同阶段所享有的健康水平。然而，在改善个体生活方式时，并不能忽视其他层次因素产生的影响。
社会支持网络是指个体与家庭、朋友、邻里、同事等之间的相互关系和互动，以及由此产生的情感、信息和物质方面的支持。社会支持网络对健康有着重要影响，主要表现在以下几个方面。
1.促进心理健康 社会支持网络可以提供心理上的安慰和鼓励，缓解压力和孤独，增强自信和自尊，从而促进心理健康。
2.促进身体健康 社会支持网络可以提供有关健康行为和服务的信息和建议，帮助个体改善生活方式，预防疾病，及时寻求医疗救助，从而促进身体健康。
3.减少健康负面影响因素 社会支持网络可以提供物质上的帮助和资源，如金钱、食物、住所等，帮助个体应对危机或困境，减少贫困或不平等对健康的负面影响。
4.促进公共卫生 社会支持网络可以提供社会参与和归属感，增强个体与社区或社会的联系和责任感，从而促进公共卫生。
社会支持网络是一个重要的健康决定因素，在不同层面上对个体和群体的健康有着积极作用。因此，在制定公共卫生政策时应该重视加强和扩大社会支持网络，并考虑与其他决定因素之间的相互作用。
社会经济地位是一个多维度、综合性的概念，与特定的政治、经济、社会、文化相联系。目前，大多数关于社会经济地位的研究从“收入、受教育程度和职业”三个维度来进行。这三个维度代表了社会经济地位的不同层面，与健康的关系往往不十分一致，有一定的独立性，其系数估计值和显著性上可能存在很大差异。另外，这三个维度也有一定的相关性，但最终都将对健康产生影响。
1.收入水平因素 收入水平反映个人的住房条件、生活环境、营养状况及卫生资源的获得能力。影响健康的不仅是收入本身，更重要的是收入分配的公平性。低收入对躯体健康的负面影响表现在缺乏良好生活条件，对心理健康的影响是产生应对贫困的应激特征，同时容易出现有损健康的生活行为。Wilkinson等人通过对收入不平等与健康关系的168篇文章进行系统评价，发现这些研究中有155篇报道了收入分布和人群健康之间存在负相关关系：收入差距越大，人群健康水平越低。在对10岁儿童死亡率和家庭收入中位数做多水平回归分析中发现，在那些自评状况为“差”或者“很差”的人群中，在控制其他变量后，仍然可以观察到随着社会经济梯度增大而导致儿童死亡率增加。
2.受教育程度因素 在某种程度上，教育水平可以预测社会经济地位。受过高等教育的人往往有较低的健康危险因素，因为受教育程度可以通过多种途径帮助人们在工作、生活和调节能力方面取得优势。同时，教育也有一定的“固化作用”，其带来的健康效益可以延续到整个生命期，甚至可以影响后代的健康。对青少年来说，通过减少教育不平等可以增进他们未来的健康公平。一项针对意大利关于卫生服务可及性的调查发现，对那些成年人和有严重慢性疾病的人，治疗中选择专家的不平等的原因不仅在于收入和地域，还和受教育程度、医疗保险的情况有关。与意大利的研究相似，加拿大的一项研究也发现受教育程度低的人更少请专家看病。另外，影响前列腺癌患者生命质量的最重要因素是受教育程度。
3.职业因素 职业是社会经济地位的基础因素，反映不同群体的社会地位和声望，决定不同群体面临的健康危险因素，以及与职业相关的压力和收入水平。不同群体卫生服务的可及性也不同，体力劳动者比起非体力劳动者来说，用了更多的全科医生服务和急诊服务，而非体力劳动者更倾向于使用专业服务，这种趋势在看牙医方面最为突出。对个人来说，职业因素和非职业因素的交互反应也会放大健康不平等。
其他社会结构性因素包括除社会经济因素之外、其他一些由人们赖以生存的日常生活和工作环境构成的，诸如城市化、生活和工作条件、工作环境、卫生保健服务和住房等给个体行为带来健康影响和后果的因素。这些因素有可能成为影响个体健康的潜在风险，在分析个体健康问题时，不能忽视它们与社会经济地位因素之间的相互关系和综合效应。
宏观社会经济、文化和环境是指那些超越个人或群体控制范围的广泛的政治、经济、法律、制度和文化背景，以及自然资源和生态系统。这些因素对健康有着深远而复杂的影响，既可以直接改变人们的生活条件，也可以通过间接影响其他层次的健康决定因素。
国家或地区的经济发展水平、收入分配状况、贫富差距等都会影响人们能否获得基本的物质需求，如食物、住房、卫生设施等。这些需求直接关系到人们的营养状况、感染风险、慢性病发病率等健康指标。同时，经济条件也会影响人们能否获得教育机会、就业机会、社保福利等，这些又进一步影响了人们的生活方式选择、心理压力水平、社会地位等。
另外，国家或地区的政治制度与稳定性、法律规范与执行力度等也会对健康产生重要作用。例如，民主与自由程度高低可能影响人们参与公共事务的权利与能力，从而影响他们对自身健康问题及解决方案的认知与行动。法律规范与执行力度则可能影响人们遵守公共卫生措施或维护自身权益的意愿与效果。
文化传统与价值观念也是不可忽视的宏观因素。不同文化之间可能存在对于健康定义、疾病原因、治疗方法等方面的差异与冲突。这些差异与冲突可能导致不同群体之间在获取医疗服务或遵从医嘱方面存在障碍或抵触。同时，文化也可能塑造人们对于身体形象、性别角色、家庭责任等方面的认同与期待，从而影响他们在饮食习惯、运动行为、亲密关系等方面做出的反应。
环境是影响个体健康的最外层因素，包括自然环境和人造环境。自然环境指气候、地形、水源、空气质量等自然条件，人造环境指城市规划、交通设施、住房条件、工作场所安全等人类活动产生的条件。环境对健康的影响有直接和间接两种方式。直接方式是通过暴露于有害物质或疾病传播媒介而导致身体损伤或感染，如空气污染引起呼吸道疾病、水污染引起胃肠道疾病、噪声污染引起心理压力等。间接方式是通过影响其他健康决定因素而对健康产生影响，如气候变化导致粮食安全问题、城市拥挤导致社会支持网络减弱、低收入地区缺乏基础设施导致生活质量降低等。
2008年，WHO健康社会决定因素委员会在《用一代人的时间弥合差距》报告中提出了健康社会决定因素的行动框架。该报告对各种健康社会决定因素进行了整合，并讨论了如何利用健康的社会决定因素理论来解决全球健康问题。健康社会决定因素框架将影响健康的社会决定因素分为两种：日常生活环境和社会结构性因素，两者交互作用，而每种因素内部的各个因素之间也在相互作用。这个行动框架分析社会决定因素影响健康和健康公平的路径：社会结构性因素决定着人们的日常生活环境，而国家和政府采取的社会资源分配制度也影响着社会结构性因素和日常生活环境（图3-2）。
图3-2 健康社会决定因素的行动框架
根据健康社会决定因素的行动框架，世界卫生组织建议各个国家主要从三个方面着手采取行动。
第一，改善人们的日常生活环境，尤其是改善妇女和儿童的生活环境，重视儿童出生环境，关注儿童和幼儿的成长和教育，改善生活和工作环境，关注老年人的生活健康。
第二，关注人们日常生活环境的社会结构性因素，着力解决权力、财富和社会资源分配不公平的问题。
第三，注重测量和收集证据，评估行动效果，不断充实健康社会决定因素领域的知识基础，通过宣传教育提高公众对健康社会决定因素的认识。
过去数十年，不同国家和国际组织都在进行有关健康社会决定因素的研究，并将理论应用于实际的公共卫生政策和干预措施中，以解决导致健康差异的根本原因，提高人群的整体健康水平。
在国家层面，一些国家也制定了相应的政策和计划来落实这些建议，如加拿大、英国、巴西等。在地方层面，一些城市和社区也开展了针对特定问题或群体的项目和活动，如改善低收入家庭的住房条件、提供妇女儿童保健服务、增加青少年参与度等。不同国家根据自身的社会文化背景和卫生系统特点，采取了不同的方式来实践社会决定因素理论，以下是一些实践。
1.中国 中国在应对“健康社会决定因素”方面进行了多项实践，其中最为重要的是将“健康融于所有政策”的理念贯穿于国家发展战略中，将提高全民健康水平纳入“两个一百年”奋斗目标，制定并实施了《“健康中国2030”规划纲要》。该纲要明确了全面提高国民健康水平的目标，提出了包括加强健康促进、改善医疗卫生服务、推进健康产业发展等在内的一系列举措。除此之外，中国还积极推进基本公共卫生服务项目、健康扶贫等工作，加强了健康教育和疾病预防控制，以及推进城乡卫生服务一体化等。这些实践有力地促进了健康公平，提升了全民健康水平。
2.泰国 泰国是亚洲地区推进社会决定因素理论实践的先驱之一，在2001年通过了《泰王国宪法》第80条，规定政府有义务保障所有公民享有基本医疗服务，并在2002年实施了一项普惠医疗计划，使得无保险或低收入者能够免费获得基本医疗服务。
1.英国 英国是最早关注社会决定因素对健康影响的国家之一，自1970年以来，发布了多份报告，如“The Black Report”（布莱克报告，1980）、“Acheson Report”（阿奇逊报告，1998）和“The Marmot Review”（迈克尔·莫尔姆特报告，2010），揭示了英国各个地区和群体之间存在着显著的健康不平等，并提出了一系列建议，如提高最低工资标准、改善住房条件、扩大教育机会等。英国还建立了一个专门负责监测和评估健康不平等情况的机构--英国公共卫生部，并在2013年发布了一个全面的行动计划--“每个人都有机会享受更好的健康”，旨在通过改变社会决定因素来缩小20%以上地区间死亡率差异。
2.芬兰 芬兰是一个高收入国家，在1970年开始实施一项名为“北卡累利阿项目”的计划，目标是降低该地区心血管疾病死亡率。该计划采用了一种综合性和参与式的方法，涉及政府机构、非政府组织、媒体机构和当地居民，并针对吸烟、高血压、高胆固醇等危险因素进行了多方面的干预。经过三十多年的努力，北卡累利阿地区男性心血管疾病死亡率下降了82%，并带动了全国范围内心血管疾病死亡率的显著下降。
1.美国 美国是一个高度发达的国家，但是在健康方面存在一定的不平等现象。因此，美国政府和社会组织一直致力于通过改善健康社会决定因素来提高全民的健康水平。美国卫生与公共服务部主导了“社会决定健康倡议”，旨在通过多部门的协作，包括卫生部门、教育部门、住房和城市发展部门等，来改善健康社会决定因素，从而提高健康公平性。该倡议的重点包括教育、住房、就业和社区建设等方面。
2.加拿大 加拿大于2008年发布了《加拿大健康公平报告》，提出了六个优先领域，包括早期儿童发展、土著人民健康、性别与健康、移民与难民健康、精神健康与恶劣环境及全球卫生。加拿大还建立了一个全国性的网络--加拿大公共卫生协会，以促进社会决定因素理论在政策制定和实践中的应用。
1.巴西 巴西是将健康视为公民权利和国家责任的国家之一，建立了一个全民覆盖的统一卫生系统，并在2006年制定了一个全国健康促进政策，旨在通过改善社会决定因素来提高人口健康水平。这个政策涉及多个部门和机构，包括教育、交通、环境、文化等，并鼓励社区参与和社会控制。该政策还强调了对特殊群体（如土著人口、黑人和妇女）的关注，以减少健康差距。
2.智利 智利是一个中等收入国家，在2005年启动了一项名为“智利生活方式”的计划，旨在通过改善人们的饮食习惯和增加体育活动来预防慢性病。该计划涉及教育部门、卫生部门和地方政府，并针对不同年龄段和群体提供了相应的干预措施。例如，在学校推广健康餐饮服务，在社区建设运动场所，在医疗机构提供行为咨询等。
南非 南非是一个高度不平等的国家，面临着贫困、艾滋病病毒/艾滋病（HIV/AIDS）、暴力和种族歧视等多重负担。南非政府发布了《2012-2016年全国艾滋病、性病和结核病战略计划》，将社会决定因素作为改善HIV/AIDS和结核病情况的关键要素，并提出了五个战略目标，包括减少新感染率、扩大治疗覆盖率、减少死亡率、消除歧视和侵权以及建立有效的系统。
以上是一些健康社会决定因素理论在各国的具体实践，可以看出，这一理论强调全面地处理影响健康的各种因素，并倡导多部门合作和社会参与。这对于应对当前面临的诸如COVID-19大流行等全球性卫生挑战具有重要意义。
健康社会决定因素是指除直接导致疾病的因素之外的，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境对健康产生影响的因素，是决定人们健康和疾病的根本原因，包括人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，其核心理念是健康公平。健康社会决定因素理论的发展历程可以分为奠定基础、开始关注、采取行动三个阶段。达尔格伦和怀特海德建立的经典健康社会决定因素理论模型--健康社会影响因素的分层模型包括个体因素、个人生活方式、社会和社区网络、社会结构性因素以及宏观社会因素五个层次。健康社会决定因素的行动框架包括日常生活环境和社会结构性因素两个方面。针对健康社会决定因素的实践包括政府和社会组织的合作、多领域的干预项目和服务提供，旨在改善弱势群体的健康和生活质量，提高全民的健康水平和公平性。
案例分析
李先生的健康社会决定
李先生是一名40岁的建筑工人，住在某市一个拥挤的棚户区，每天要乘坐公交车两个小时上下班。他的工作环境很危险，经常暴露在粉尘、噪声和高温下。他没有固定的合同，收入不稳定，也没有社会保险。他的妻子是一名家庭主妇，负责照顾他们的两个孩子和父母。他们的孩子上的是一所公立学校。学校设施简陋，教育质量低下。他们的父母患有高血压和糖尿病，需要定期服药和检查，由于医疗费用很高，他们经常无法按时就医。李先生平时很少锻炼，喜欢吃油腻和辛辣的食物，有时候会抽烟和饮酒来缓解压力。最近，李先生出现胸闷、气促、心慌、头晕等症状，但是没有去看医生。
试回答：
1.请列举出影响李先生健康的社会决定因素，并说明它们是如何影响李先生健康的。
2.请提出针对李先生健康问题的可能解决方案，并说明它们是如何改善李先生健康社会决定因素的。
思考题
1.如何理解健康社会决定因素的内涵？
2.健康社会决定因素行动框架包括哪些内容？
3.如何理解达尔格伦和怀特海德建立的健康社会影响因素的分层模型？