第二章
医学3.0：慢性病时代对医学的反思

要趁着阳光普照时修理屋顶。

——约翰·F.肯尼迪（John F. Kennedy）

我不记得自己对医学培训日益失望的最后一根稻草是什么，但我记得与一种名为庆大霉素的药物有关。我在医院做住院医师的第二年年末，重症监护室里有一位患有严重败血症的患者，他基本上就是靠这种药物来维持生命的。庆大霉素是一种强效静脉注射抗生素，但它的棘手之处在于其治疗窗非常狭窄。如果给患者用的药量太少，它不会起到任何作用；但如果用药过量，又可能会损伤他的肾脏和听力。用药剂量是根据患者的体重以及药物在体内的预期半衰期来确定的。因为我有点数学迷（实际上，不止一点），一天晚上，我想出了一个数学模型，预测了这位患者下一次用药的准确时间：凌晨4点30分。

果不其然，4点30分左右，我们对患者进行了检测，发现他血液中的庆大霉素水平已经下降到刚好需要再次用药的程度。我要求护士给他用药，但却与重症监护室的同事意见不合，她是一名接受亚专科培训的住院医师，级别上比我们这些住院医师高一级。“我不会那样做的，”她说，“让他们在7点钟，下一位护士轮班的时候给药就行了。”这让我很不解，因为我们知道患者要多坚持两个多小时，在基本不受保护的情况下可能面临致命的严重感染。那么，为什么还要等待？这位同事离开后，我还是让护士给他用了药。

那天早上查房时，我向主治医师汇报了患者的情况，并解释了我的做法和原因。我以为她会认可我对这位患者的照护，因为我努力确保药物剂量恰到好处。但相反，她转身对我进行了一番前所未有的责骂。虽然此时我已经连续工作超过24小时，但我并没有产生幻觉。我试着改善给一个重症患者用药的方式，却遭到了大吼大叫，甚至是被解雇的威胁。的确，我无视了我的直接上级——那位同事的建议（不是直接命令），这是错误的，但主治医师的咆哮让我目瞪口呆。难道我们不应该一直寻找更好的做事方式吗？

最终，我收起了自尊心，并为自己的不服从行为道了歉，但这只是众多事件中的一件。随着住院医师培训的深入，我对自己所选择的职业的疑虑也越来越多。我和同事们一次又一次地发现，我们在与抵制变革和创新的文化发生着冲突。当然，有一些很好的理由能够证明医学在本质上是保守的，但现代医学的整个体系似乎深深植根于其传统，以至于它无法做出丝毫微小的改变，即使是在可能挽救我们应该救治的人的生命方面也不可以。

到了第5年，在饱受疑虑和挫败感的折磨之后，我告知我的上司，我将于当年的6月离职。我的同事和导师都认为我疯了，几乎没有人会放弃住院医师培训，更不会有人在只剩两年就可以从霍普金斯大学毕业的时候离职，但是没有人能劝阻我。我放弃了9年的医学培训，或者看起来是这样，并在著名的管理咨询公司麦肯锡（McKinsey）找到了一份工作。我和妻子搬到了位于美国另一端的旅游胜地——坐落于加州旧金山湾区的帕洛阿尔托，那里是我在斯坦福大学上学时就喜欢居住的地方。更让我高兴的是，它离医学（以及巴尔的摩）足够远。我觉得自己好像浪费了10年光阴。但最终，这件看似走弯路的事情重塑了我对医学的看法，更重要的是，重塑了我对每一位患者的看法。

事实证明，关键词是风险。

麦肯锡最初聘用我到他们的医疗保健部门工作，但由于我的定量背景（我在大学学习了应用数学和机械工程，并计划攻读航空航天工程博士学位），他们把我调到了信贷风险部门。当时是2006年，全球金融危机即将爆发，但除了迈克尔·刘易斯（Michael Lewis）在《大空头》（ The Big Short ） 中描绘的角色之外，几乎所有人都没有意识到即将发生的事情的严重性。

我们的工作是帮助美国银行遵守一套新的规则，该规则要求银行必须保持足够的储备金，以弥补其意外损失。银行在估计预期损失方面做得很好，但没有人真正知道该如何处理意外损失，而意外损失显然更难预测。我们的任务是分析银行的内部数据提出数学模型，并试图根据资产类别之间的相关性来预测这些意外损失——这和听起来一样棘手，成功与否全凭运气。

我们一开始只是为了帮助美国最大的几家银行跳过一些监管环节，结果却发现，在被认为是风险最小、最稳定的投资组合之一的优质抵押贷款中，一场灾难正在酝酿。到2007年夏末，我们得出了一个可怕但却无法避免的结论：未来两年，大银行在抵押贷款上的亏损将超过它们过去10年的收入。

2007年底，经过6个月夜以继日地工作之后，我们与我们的客户——一家美国大银行的高层举行了一次重要会议。通常情况下，我的老板作为项目的高级合伙人应该负责介绍情况，但他却选择委托给我。“根据你之前的职业，”他说，“我猜想你更适合向人们传递真正可怕的消息。”

这与做出绝症诊断并无不同。我站在一间高楼层的会议室里，带着银行的管理团队浏览那些预示他们厄运的数字。在演示的过程中，我看到了伊丽莎白·库伯勒-罗斯（Elisabeth Kübler-Ross）在她的经典著作《论死亡与临终》（ On Death and Dying ）中所描述的“哀伤的5个阶段”——否认、愤怒、讨价还价、消沉和接受——在高管们的脸上闪过。我以前从未在医院之外的地方见过这种情况。

我进入咨询业的弯路也走到了尽头，但它让我看到了医学的一个巨大盲点，那就是对风险的理解。在金融业和银行业，了解风险是生存的关键。伟大的投资者不会盲目地承担风险，他们对风险和回报都有透彻的了解。对信贷风险的研究是一门科学，尽管我的咨询经历让我认识到这门科学并不完美。虽然风险在医学中显然也很重要，但医学界对待风险的态度往往是感性的而非理性分析的。

问题始于希波克拉底。大多数人都熟悉这位古希腊医生的著名箴言：“首先，不要受伤。”它简明扼要地阐明了医生的首要责任，即不要让我们的患者受伤，也不要做任何可能使他们的病情恶化而不是好转的事情。这很有道理，但此处有三个问题：第一，希波克拉底实际上从未说过这句话； 第二，这是道貌岸然的废话；第三，它在很多方面一点帮助都没有。

不要受伤？真的吗？从希波克拉底时代一直到20世纪，我们的医学先辈们所采用的许多治疗方法，如果有什么的话，那就是更有可能导致受伤而不是治愈。你头疼吗？那你可能会被使用环钻术进行治疗，也就是在你的颅骨上钻一个洞。你的私处长了奇怪的溃疡？当理学博士在你的生殖器上涂抹有毒水银时，尽量不要尖叫 。当然，还有千百年来一直在使用的放血疗法，这通常也是患病或受伤之人最不需要的东西。

然而，“首先，不要受伤”这句话最让我困扰的是它所暗含的意思，即最好的治疗方案总是潜在间接下行风险——而且往往什么都不做。每位配得上自己文凭的医生都有一个可以反驳这种无稽之谈的故事。这是我的故事：在我作为住院医师接待的最后一批创伤患者中，有一个17岁的孩子，他的上腹部有一处刺伤，就在剑突的下方——也就是胸骨下端的一小块软骨的下方。他刚进来的时候，情况看起来很稳定，但后来他开始表现得很奇怪，变得非常焦虑。快速超声检查显示，他的心包里可能有一些液体，心包是心脏周围坚硬的纤维囊。此时情况已是十分危急，因为如果那里聚集了过量的液体，就会在一两分钟内使他的心脏停搏并致死。

没有时间把他送到手术室了，因为他很可能死在电梯里。在他失去意识的时候，我不得不在一瞬间做出决定，当场开胸并且切开他的心包，以减轻他心脏的压力。整个过程很紧张，也很血腥，但奏效了，他的生命体征很快便稳定下来。毫无疑问，这个手术风险极大，给他造成了比较大的短期损伤，但如果我不这么做，他可能已经在手术室里为等待一个更安全、更无菌的手术而死去，死神不等人。

我之所以要在那一刻采取如此戏剧性的行动，是因为风险是不对称的：什么都不做——避免“受伤”很可能会导致他的死亡。相反，即使我的诊断是错误的，我们仓促而做的开胸手术也是可以让患者存活的，尽管这显然不是我们度过周三晚上的理想方式。在将他从迫在眉睫的危险中解救出来以后，我们发现，刀尖稍稍刺破了他的肺动脉，这种轻伤在他稳定下来并进入手术室以后，只需要缝两针就能够修复。4天后，他就出院回家了。

风险并不是要不惜一切代价去避免的东西，恰恰相反，它需要我们去理解、分析并与之共存。我们在医学上和生活中所做的每一件事，都是基于对风险与回报的某种计算。你午餐吃了全食超市的沙拉吗？那些绿色蔬菜上面也有可能存在大肠杆菌。你是开车去全食超市购买的吗？这同样会有风险。但总的来说，那份沙拉对你是有益的（或者至少比你吃的其他东西更健康）。

有时候，就像面对那位被刺伤的17岁受害者一样，你必须大胆一点。在其他不那么紧急的情况下，你可能必须要做出更谨慎的选择，比如让患者做结肠镜检查，虽然的确会有轻微受伤的风险，但如果不做检查，则可能会错过癌症诊断。我的观点是，一个从来没有让患者受伤，或者至少没有面对过受伤风险的医生，可能也从来没有做过任何帮助患者的事情。正如我的那个刺伤病例一样，有时候什么都不做是最冒险的选择。

我其实有点希望希波克拉底能亲眼目睹那个被刺伤孩子的手术，或者现代医院里的任何手术。从精密的钢制仪器到抗生素和麻醉剂，再到明亮的无影灯，他一定会被这一切所震撼。

诚然，在诸多方面我们确实要对古人心存感激，比如医学院为我的词汇量增加的两万多个新词，这些词汇大多源自希腊语或拉丁语。但将医学描述为一个从希波克拉底时代直至现在不断进步的过程，这种说法纯属子虚乌有。在我看来，医学史上存在两个截然不同的时代，而我们如今可能正处于第三个时代的边缘。

第一个时代，以希波克拉底为代表，但在他死后仍然持续了近2000年，我称之为医学1.0。它的结论是基于直接观察得出的，或多或少是纯粹的猜测，其中一些是正确的，有些则不尽然。例如，希波克拉底提倡步行锻炼，并认为“在食物中可以找到良药，也可以找到劣药”，这一观点至今仍然成立。但医学1.0的很多内容完全偏离了目标，比如人体“体液” 的概念，这只是众多例子中的一个。希波克拉底的主要贡献是洞察到疾病是由自然引起的，而非像以前认为的由神的行为造成的。仅此一点就代表医学朝着正确的方向迈出了一大步，因而我们也很难对他及其同时代的人过于苛责。他们在不了解科学或科学方法的情况下已尽了最大努力，毕竟你无法使用尚未发明的工具。

19世纪中期，随着细菌致病论（germ theory of disease）的出现，医学2.0应运而生，该理论取代了大多数疾病是由“瘴气”或不良空气传播所引发的观点。它的出现，使得医生的卫生习惯得到了改善，并最终发展出了抗生素。但这远非迅速彻底的转变过程，并不是说有一天路易斯·巴斯德（Louis Pasteur）、约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）和罗伯特·科赫（Robert Koch）简单地发表了他们的开创性研究 ，而其他医学界人士也纷纷效仿，进而一夜之间改变了他们的做事方式。事实上，从医学1.0到医学2.0的转变是一个漫长而血腥的过程，花费了几个世纪的时间，一路上在很多关键点都遭到了传统势力的顽强抵抗。

以悲惨的维也纳产科医生伊格纳兹·塞麦尔维斯（Ignaz Semmelweis）为例，他为如此多的新妈妈在其工作的医院死亡感到困惑。他得出的结论是，这种奇怪的“产褥热”可能与自己和同事们在上午进行的尸检有关，而他们在下午参与接生之前这段时间没有洗手。当时细菌的存在尚未被发现，但塞麦尔维斯仍然认为是医生将尸体上的某种东西带到了这些产妇身上，从而导致她们患病。他的言论非常不受欢迎，同事们开始排挤他，最终，塞麦尔维斯于1865年在精神病院去世。

就在同一年，约瑟夫·李斯特在英国格拉斯哥的一家医院里使用无菌技术为一个小男孩做了手术，首次成功展示了外科消毒术的原理。这是细菌致病论的第一次应用。塞麦尔维斯一直都是对的。

从医学1.0到医学2.0的转变其中一部分是由显微镜等新技术推动促成的，但更关乎一种新的思维方式。17世纪20年代，弗朗西斯·培根爵士（Sir Francis Bacon）首次阐明了我们现在所知的科学方法，奠定了科学方法的基础。这代表了一种重大的哲学转变，从观察和猜测到观察，然后形成一个假设，正如理查德·费曼所指出的那样，这基本上是“猜测”的一种高级表述。

下一步至关重要：严格测试该假设/猜测，以确定其是否正确。这一关也被称为实验。尽管有大量的传闻证据与之相反，科学家和医生们也不再使用他们认为可能有效的治疗方法，而是系统地测试和评估潜在的治疗方法，然后选择在实验中表现最好的方法。然而，从培根的文章发表到青霉素的发现，3个世纪过去了，青霉素才是医学2.0时代真正的比赛规则改变者。

医学2.0是变革性的，它是我们人类文明的一个显著特征，是消灭小儿麻痹症和天花等致命疾病的科学战争机器。20世纪90年代和21世纪初，在遏制艾滋病毒和艾滋病防治方面它又取得了巨大成功，将原本可能威胁全人类的瘟疫变成了一种可控的慢性病。我想把近期获得治愈的丙型肝炎也归于此。我记得在医学院听说丙型肝炎是一场无法阻止的流行病，它将在25年内彻底压垮美国的肝移植体系。而现如今，大多数丙型肝炎病例都可以通过短期用药（尽管非常昂贵）治愈。

也许更令人惊讶的是，2020年初新冠疫情暴发，在之后不到一年的时间里，针对新型冠状病毒的有效疫苗便被迅速研发了出来，并且不仅仅是一种疫苗，而是很多种。在第一批死亡病例发生后的几周内，研究团队就对病毒基因组进行了测序，从而快速研制出专门针对其表面蛋白的疫苗。在新冠肺炎治疗方面的进展也很显著，各国在不到两年的时间内就研制出了多种抗病毒药物。这便是医学2.0绝对优势的最佳证明。

然而，事实也证明，医学2.0在治疗癌症等长期疾病方面远没有那么成功。尽管关于长寿的书籍总是宣扬“自19世纪末以来人类寿命几乎翻了一番”，但正如史蒂文·约翰逊（Steven Johnson）在其《延长生命》（ Extra Life ）一书中所指出的，人类寿命的延长可能完全归功于抗生素的发明和卫生条件的改善。美国西北大学经济学家罗伯特·J.戈登（Robert J. Gordon）分析了1900年以来的死亡率数据（参见图2.1），发现如果扣除8种主要传染病造成的死亡人数（20世纪30年代，抗生素的出现使得这些传染病在很大程度上得到了控制），那么整个20世纪的总体死亡率下降幅度相对较小。这意味着医学2.0在对付“骑士”疾病方面进展甚微。

迈向医学3.0

在离开医学界的那段时间里，我意识到我和同事们曾接受的培训是解决早期问题——医学2.0可以治疗的那些急性疾病及损伤。这些问题的视界 要短得多，但对于我们的癌症患者来说，时间本身就是敌人，而我们总是来得太晚。

事实上，直到我把小假期的时间都花在数学和金融学领域，沉浸在它们的世界之中不能自拔，每天都在思考风险本质的时候，这一点才得以凸显。银行的问题与我的一些患者所面临的情况并没有太大差异，那些看似微不足道的风险因素，随着时间的推移，逐渐演变成了一场势不可挡的灾难。慢性病也以类似的方式发展，经过数年乃至数十年的积累，一旦根深蒂固，就很难消除。例如，动脉粥样硬化在患者发生可能导致其死亡的冠状动脉“事件”的前几十年就已经开始了。但这一“事件”（通常是心脏病发作），往往才标志着治疗的开始。

这就是为什么我认为我们需要一种新的方式来思考慢性病，思考慢性病的治疗以及如何保持长期健康。这种新医学——我称之为“医学3.0”——其目标不是给患者打补丁，让他们走出家门，切除他们的肿瘤，并让他们抱着最好的希望期待明天，而是从一开始就防止肿瘤的出现和扩散，或者避免第一次心脏病发作，抑或将人们从罹患阿尔茨海默病的道路上引开。我们的治疗方法，以及预防和检测战略都需要改变，以适应这些疾病的病程特点，以及它们漫长而缓慢的发展过程。

显而易见，在我们这个时代，医学正在迅速发生变化。许多权威人士一直在预言一个“个性化”或“精准”医疗的辉煌新时代，在这个新时代中，治疗方案将根据我们的确切需求，甚至是我们每个人的遗传基因量身定制。这显然是一个有价值的目标，没有两个患者是完全相同的，即使他们表现出的是看似相同的上呼吸道疾病的症状。对一名患者有效的治疗方法对另一名患者可能无效，要么是因为他的免疫系统反应不同，要么是因为他感染了病毒而非细菌。即使是现在，依然很难区分这些症状，这也导致医生开出了数百万张无用的抗生素处方。

这个领域的许多善于思考的人认为，这一全新的时代将由技术进步来驱动，他们很可能是对的。然而，与此同时，技术（到目前为止）在很大程度上是一个限制因素。让我来解释一下。一方面，技术的进步使我们能够收集比以往更多的患者数据，患者自己也能够更好地监测自己的生物指标，这很好。更棒的是，人工智能和机器学习正被用来消化这些海量数据，并对我们的患病风险（比如说心脏病）做出更明确的评估，而不是基于现有计算机所做出的简单的风险因素评估。另有一些人则指出了纳米技术的可能性，它可以使医生通过将微型生物活性粒子注入血液来诊断和治疗疾病。但是纳米机器人还没有出现，除非有重大的公共或私人研究推动，否则它们成为现实可能还需要一段时间。

问题是，我们对个性化或精准医疗的想法仍然领先于实现其全部承诺所需的技术。这有点像自动驾驶汽车的概念，它被谈论的时间几乎与汽车出现相互碰撞并造成人员伤亡的时间一样长。毫无疑问，尽可能地消除人为失误将是一件好事，但我们的技术直到今天才赶上了我们几十年来的愿景。

如果你想在20世纪50年代创造一辆“自动驾驶”的汽车，最好的选择可能是在油门上绑一块砖头。是的，这辆车可以自行向前行驶，但它不能减速、停车或转弯以避开障碍物。这显然不够理想，但这是否意味着自动驾驶汽车的整个概念不值得追求呢？不，这只是意味着，当时我们还没有像现在这样的工具——计算机、传感器、人工智能、机器学习等——来帮助车辆实现自主安全运行。这个曾经遥不可及的梦想现在似乎触手可及。

在医学领域也是如此。20年前，我们还在“把砖头绑在油门踏板上”。而今天，我们已经开始引入一些适用技术，以促进我们对患者作为独特个体的理解。举个例子，传统而言，医生依靠两项测试来判断患者的代谢状况：一项是空腹血糖测试，通常每年进行一次；另一项是我们前面提到的糖化血红蛋白测试，它能让我们估算出患者过去90天的平均血糖值。但这些测试的作用有限，因为它们是静态的、滞后的。因此，我的许多患者都佩戴了一种实时监测血糖水平的设备，使我能以一种具体而细致的反馈调节方式与他们谈论营养问题，这在10年前是不可能做到的。这种被称为动态血糖监测（CGM）的技术，可以让我观察到患者的个体代谢如何对特定的饮食习惯做出反应，我也就可以帮助他们及时调整饮食结构。假以时日，我们将会拥有更多这样的传感器，从而更快、更精准地定制治疗和干预措施。自动驾驶汽车将在蜿蜒曲折的道路上行驶自如，还能远离沟渠。

但在我看来，医学3.0并不是真的和技术有关，更确切地说，它需要我们思维方式的进化，需要我们改变对待医学的方式。我将其分解为四个要点。

第一，医学3.0更加强调预防，而非治疗。诺亚是什么时候建造方舟的？早在开始下雨之前。医学2.0试图弄清楚在开始下雨后如何排涝。医学3.0则研究气象学，并试图确定我们是否需要建造一个更好的房顶，或一艘更坚固的船。

第二，医学3.0将患者视为一个独特的个体。医学2.0对每个人都一视同仁，遵从作为循证医学（evidence-based medicine）基础的临床试验结果。这些试验采用异质的输入（研究中的人），得出同质的结果（所有这些人的平均结果）。循证医学坚持认为，我们应该将这些平均结果应用到个体身上。可问题是，没有一个患者是严格意义上的“平均”。医学3.0采用循证医学的研究结果，并更进一步，它更深入地研究数据，以确定我们的患者与研究中的“平均”受试者有何相似或不同，以及研究结果是否适用于他们。我们可以将其视为“循证信息”医学。

第三个哲学转变与我们对待风险的态度有关。在医学3.0中，我们的出发点是诚实地评估和接受风险——也包括什么都不做的风险。

诸多例子可以说明医学2.0是如何搞错风险的，其中最恶名昭彰的例子与针对绝经后女性的激素替代疗法（HRT）有关，在2002年女性健康倡议研究（WHI）结果公布之前，这种疗法长期以来一直是标准疗法。这项涉及数千名老年女性的大型临床试验，比较了接受HRT与未接受HRT女性的多种健康结果。该研究报告称，一部分接受HRT的女性，其患乳腺癌的风险相对增加了24%。于是，世界各地的头条新闻都谴责激素替代疗法是一种危险的致癌疗法，突然之间，激素替代治疗几乎成了禁忌。

增加24%的风险听起来确实很可怕，但似乎没有人在意，研究中女性患乳腺癌的绝对风险其实微乎其微。HRT组每千名女性中大约有5人患乳腺癌，而对照组每千名女性中有4人患乳腺癌，后者没有接受激素治疗。绝对风险仅增加了0.1个百分点。HRT与每1000名患者中可能增加的一例乳腺癌病例有关联性。然而，这种绝对风险的微小增加却被认为超过了其所有益处，这意味着更年期女性可能会遭受潮热和盗汗，骨质疏松和肌肉流失，以及其他令人不快的更年期症状——更不用说可能还会增加患阿尔茨海默病的风险，我们将在第九章中继续讨论这一问题。

医学2.0宁愿基于一项临床试验就完全抛弃这种疗法，而不是尝试理解并找出其中的细微差别。而医学3.0将考虑这项研究，同时认识到其不可避免的局限性和固有的偏见。医学3.0提出的关键问题是，这种干预措施，即激素替代疗法，在一大群65岁以上的女性中，其平均风险的增加相对较小，但对于具有自己独特症状和风险因素的个体患者来说，是否仍然是完全有益的。她与该研究中的人群有什么相似或不同之处？一个巨大的区别是，被选作研究对象的女性中没有一个是真正有症状的，而且大多数人都已经过了更年期多年。那么，这项研究的结果对处于或刚刚进入更年期的女性（而且可能更年轻），其适用性如何呢？最后，对于这种特定的HRT方案所观察到的风险的略微增加，是否有其他可能的解释？

概括而言，我认为在个体患者的层面上，我们应该乐于对这种疗法——以及对我们可能做的任何其他事情——其风险、回报和成本提出更深入的问题。

第四个，也许是最大的转变，那就是医学2.0主要关注寿命几乎完全是为了延缓死亡，而医学3.0则更多地关注维持健康寿命，生活质量。

当年我在医学院接受培训时，“健康寿命”这个概念几乎不存在。我的教授们对如何帮助我们的患者在年老时保持他们的身体机能和认知能力几乎只字不提。“运动”这个词几乎从未被提及。无论是在课堂上还是在住院医师实习期间，睡眠都被完全忽略了，因为我们经常要连续工作24个小时。我们在营养学方面接受的指导也是微乎其微，甚至根本不存在。

今天，医学2.0至少承认了健康寿命的重要性，但在我看来，其标准定义——一生中没有疾病或残疾的时期——是完全不够的。我们想要从生命中得到更多，而不仅仅是没有疾病或残疾。在我们的后半生，我们希望各个方面都能蓬勃发展。

另一个相关的问题是，长寿本身，尤其是健康寿命，并不真正适合我们目前医疗保健系统的商业模式。那些我认为对延长寿命和健康寿命所必需的大部分预防性干预措施，却很少被保险覆盖。健康保险公司不会向医生支付太多费用，让医生告诉患者改变饮食方式或监测他的血糖水平，以帮他防止患上2型糖尿病。然而，在这位患者被确诊以后，保险公司将为他支付（非常昂贵的）胰岛素费用。同样，让患者参加一项全面的锻炼计划，以保持她的肌肉质量和平衡感，同时增强她的抗损伤能力，也不会被列入报销范围。但是，如果她摔倒并导致髋部骨折，那么她的手术和物理治疗费用将由保险公司来支付。几乎所有的钱都花在了治疗上，而不是预防上——我所说的“预防”，指的是免除人类的痛苦。继续忽视健康寿命，就像我们一直在做的那样，不仅会让老年生活饱受疾病和痛苦的折磨，而且最终会让我们倾家荡产。

当我向患者介绍这种方法时，我经常会谈到冰山——具体来讲，就是那些结束了泰坦尼克号第一次也是最后一次航行的冰山。在那个致命夜晚的9点30分，这艘巨大的蒸汽船收到了另一艘船发来的紧急信息，说它正在驶向一片冰原。然而，这条消息却被忽略了。一个多小时后，另一艘船也发来电报，警告说船的航道上有冰山。泰坦尼克号的无线电报务员正忙于通过拥挤的无线电波与纽芬兰岛进行通信，他回复（通过莫尔斯电码）道：“快让开，闭嘴吧。”

还有一些其他问题。在那个雾蒙蒙的夜晚，能见度很低，而这艘船行驶的速度太快了。海水异常平静，给了船员们一种虚假的安全感。尽管船上有一副双筒望远镜，但它被锁起来了，没有人有钥匙，这意味着船上的瞭望员只能依靠他的肉眼进行观察。在最后一次无线电呼叫45分钟后，瞭望员在前方500米处发现了致命的冰山。大家都知道最后的结局如何。

但是，如果泰坦尼克号上有雷达和声纳（直到第二次世界大战，也就是15年之后才被开发出来）呢？或者更好的是，有GPS和卫星成像，会如何呢？船长可以在一两天前稍稍修正一下航线，避开整个混乱局面，而不是在致命的冰山迷宫中躲闪，祈祷一切顺利。这正是船长们现在所做的，多亏了技术的进步，使得泰坦尼克号式的沉没在很大程度上已经成为过去，只存在于那些情感过度渲染的怀旧电影中。

问题是，在医学上，我们的工具并不允许我们看到很远的地方。我们的“雷达”（如果你愿意这样称呼的话）还不够强大。例如，用于心脏病一级预防的他汀类药物的最长随机临床试验可能持续5~7年，我们最长的风险预测时间框架是10年，但心血管疾病的形成过程可能需要数十年的时间。

医学3.0从更长远的角度来看待这种情况。一个40岁的人应该关注她未来30年或40年的心血管风险状况，而不仅仅是10年的风险。因此，与相对简短的临床试验相比，我们需要能够更广泛应用的工具。我们需要远程雷达和GPS，以及卫星成像等技术，而不仅仅是一张快照。

就像我对自己的患者所说的那样，我想成为你那艘船的领航员。在我看来，我的工作是引导你穿过冰原。我全天24小时都在值班。外面有多少座冰山？哪些是距离最近的？如果我们避开了那些冰山，会不会把我们带入其他危险的航道上？是否还会有更大、更危险的冰山潜伏在地平线上，在视线之外的地方？

这就引出了医学2.0和医学3.0之间最重要的区别。在医学2.0中，你是船上的乘客，被被动地载着前行。医学3.0对患者的要求则要高得多。你必须见多识广，有一定程度的医学知识，清楚自己的目标，并能认识到风险的本质。你必须愿意改变根深蒂固的习惯，接受新的挑战，并在必要时勇敢跳出你的舒适区。你必须保持积极参与，永不被动应对。你必须直面问题，即使是令人不快或可怕的问题，而不是直到为时已晚还忽视它们。在这场比赛中你拥有皮肤 ，同时也会做出重要决定。

因为在这种情况下，你不再是船上的乘客，而是它的船长。 FpwW7MVU1nXJuDEQWq34AY1dIKeWh+vr5rkZrnMhGC0CL3x96SvS9RX1VDeo24+f