第三章
康复对象

内容提要： 本章主要讲述康复的对象，重点研究残疾儿童和问题儿童两大类。具体包括听力障碍儿童、视力障碍儿童、智力障碍儿童、肢体残疾儿童、言语与语言障碍儿童、多重障碍儿童、病弱儿童、学习障碍儿童、孤独症谱系障碍儿童、注意缺陷多动障碍儿童、情绪与行为障碍儿童等。

特殊儿童康复的对象究竟包括哪些？大多数学者都对其进行了界定，即特殊儿童。特殊儿童是一个具有丰富内涵的术语，学术界学者持有不同的观点，大致归纳为以下两种解释，第一种是广义上的解释，即与普通儿童在各方面有显著差异的各类儿童都属于特殊儿童，通常有残疾儿童、超常儿童和问题儿童三大种类；第二种是狭义上的解释，就是指身心发展存在缺陷的儿童，也被称为“缺陷儿童”“障碍儿童”“残疾儿童”。本教材重点研究残疾儿童和问题儿童。

第一节 残疾儿童

残疾儿童是康复的主要对象之一，参照《残疾人残疾分类和分级》《中华人民共和国残疾人保护法》等不同标准，并没有完全统一的界定。我国特殊儿童分类大致包括：感官残疾儿童、智力残疾儿童、言语与语言残疾儿童、肢体残疾儿童、多重残疾儿童以及其他等，其中感官残疾儿童和智力残疾儿童在残疾儿童中占据了较大比例。

一、感官残疾儿童

通常，人具有不同的感觉器官，任何一个感觉器官出现问题，就会呈现各种各样的障碍。本书主要是指听力障碍儿童和视力障碍儿童。

（一）听力障碍儿童

听觉是人们接受外界刺激的渠道之一。如果儿童出现了听力障碍，尤其是学习语言之前致聋的儿童，会对他们造成一系列的困难。代表性的观点主要有以下几种，详见图 3-1 所示。

在过去，听力障碍儿童常被称为聋哑儿童，出现“十聋九哑”的说法。实际上，大部分听力障碍儿童是因为听力通道受损，缺失了获得语言经验的机会，导致他们缺乏口语的刺激而出现哑的状况，从另一个方面也证明了这些儿童的言语器官并没有出现问题。聋是因，即第一缺陷；哑是果，即第二缺陷。

根据听力损失的情况不一样，这类儿童主要分为聋童和重听儿童两类。聋童就是那些听力完全丧失的儿童；重听儿童是指听力受损，但是还存有部分残余听力的儿童。在进行听力诊断时，是以双耳中听力情况较好的一侧作为标准。假如某个儿童左侧听力正常，右侧听力为零，那么不能把该儿童界定为听力残疾儿童，而应归为正常儿童。具体详见表 3-1。

第二次全国残疾人抽样调查，重新对听觉障碍的程度重新给予界定，如表 3-2所示。

刘春玲、江琴娣根据听力损伤的部位，将其分为三类。具体如图 3-2 所示：

（二）视力障碍儿童

人类大约 80%的信息都来源于视觉，因此视觉是人们接受外界刺激的主要渠道之一。如果视力完全丧失或者视力受损严重，都会对社会生活、学习、工作等带来非常明显的影响。

视力障碍儿童，也称为视觉缺陷儿童或者视力残疾儿童，主要包括盲和低视力两类。有些人因为病变或者外伤，导致不能准确辨别物体的形状，称为视力损失；有的人能看清物体，但只能看到很小的范围，如果视野小到一定程度也属于视觉障碍。对于盲和低视力的辨别，医学上采用的诊断方法有视敏度检查和视野检查。我国使用《国际标准视力表》和《标准对数视力表》检查视敏度，使用时将视力表准确置于规定距离外，选择光照充足的地方或者自然光下，遮住一只眼睛，分别测试双眼的视敏度。如果人的眼睛能够辨别物体的细节越小，证明他的视敏度越高。进行视野检查时，将视野检查卡片放置于被检查人眼前 33 厘米处，让其遮住一只眼睛，另一只眼睛一动不动地注视卡片中心的黑点，如果眼睛不能看到卡片上的内环，就认定他的视野半径<5°；如果眼睛能够看到内环，但是看不到外环，就则认定他的视野半径<10°。

我国在参考WHO的标准后制定了一套国内的认定标准，基本上与WHO标准保持一致，详见表 3-3。

二、智力障碍儿童

智力障碍儿童是智力水平明显低于普通儿童平均发展的水平，并伴有适应性行为缺陷的儿童。这类儿童的康复工作是整个康复体系中的重要组成部分。智力障碍儿童，在不同领域有不同的称呼，医学界多用精神发育迟滞的来称呼他们，而学术界多使用智力障碍、残疾、落后、智能不足或低下的等来称呼他们。到目前为止没有统一公认的定义，最具影响性的是下面几种定义，具体详见图 3-3 所示。

在特殊儿童中，智力障碍的发生率最高、绝对人数多，再加上障碍程度不一，所以智力障碍儿童的康复工作面临严峻的挑战。

智力障碍呈现出智能低下、发展滞后、心理年龄低于生理年龄等特征，它的鉴定主要包括智力功能的评估和适应性行为的评估。较为常见的智力障碍分类如下所示：

1.按智力受损程度和适应性行为障碍程度进行分类

（1）世界卫生组织（WHO）的分类

1993 年出版的《国际疾病分类》（ICD-10）将智力障碍分为六类，详见表 3-4 所示。

（2）我国的分类

2011 年第二次全国残疾人抽样调查规定的分级标准，见表 3-5。

2.按照支持程度分类

1992 年，美国智力与发展障碍学会，提出按个体所需要的支持程度进行分类，详见表 3-6。

3.按照临床表现分类

根据临床表现，分为基本型、兴奋型、抑制型、严重个性障碍型和语言障碍型，详见表 3-7 所示。

三、肢体残疾儿童

对于肢体残疾的定义及分级，我国在 2006 年已作了明确规定：肢体残疾，就是人体运动系统的结构异常、功能损伤所导致的躯体残缺或麻痹、畸形等，使人体不同程度地丧失运动功能，或者降低活动参与能力的一种障碍。主要包括以下几种情况：第一种情况，上肢或下肢因各种原因导致的畸形、缺损或功能障碍；第二种情况，脊柱因各种原因导致的畸形或者功能障碍；第三种情况，中枢神经、周围神经因各种原因造成的躯体功能障碍。根据此定义标准，肢体残疾主要分为四级，详见表 3-8。

肢体残疾儿童是指四肢残缺或四肢、躯干麻痹、畸形，致使运动系统功能不同程度丧失的儿童。这些儿童因为肢体缺损或者功能缺陷，从而导致肢体活动受限。比如下肢截肢者，他们的行走能力明显降低，进而影响个人日常生活和参与社会活动等，这时可以佩戴假肢、义肢，并配合功能训练，在一定程度上可以克服或减轻障碍带来的困难。

四、言语与语言障碍儿童

语言是一种工具，在人类交往过程中发挥着重要作用，与人们的生活、工作、学习密切相关。对于大部分儿童而言，如果成人能够给他们提供较好的语言学习环境，他们就能够获得语言的正常发展。相反，由于各种原因的影响，出现了言语与语言障碍的问题，这些障碍不但影响了他们的身心健康发展，也阻碍了这些儿童与社会进行沟通交流。

言语与语言是两个相互联系又不对等的概念，所有的言语活动都把语言作为一种工具，而语言本身在不同环境下所指也不完全一样。综合不同学者的观点，语言是一种符号系统，比如汉语、德语等，更注重全民性和共同性；而言语则是某一个体在特定环境中对某一语言系统的具体应用，具有更明显的个体特征和个性风格。相对而言，言语与语言障碍的概念也呈现多样化的趋势，一般有言语障碍、言语残疾、言语缺陷、语言障碍、语言残疾、语言缺陷等不同称呼。美国言语语言听力协会的分类常用言语障碍和语言障碍，我国的残疾分类中常采用言语残疾，言语残疾的概念相对来说涵盖比较宽泛，包括了传统分类中的言语障碍和语言障碍。

语言障碍又被称为语言残疾、语言缺陷等，因为语言本身具有复杂性、语言运用者的障碍具有多样性，目前对于语言障碍还没有完全统一的认识。学界比较有代表性的是朴永馨在特殊教育辞典中所作的定义，语言障碍专指语言符号的理解或运用发生障碍；语言残疾即由各种原因导致难与他人进行正常语言交往活动的言语或语言障碍，可分为言语异常和语言缺陷两大类。另一具有代表性的就是 1987 年全国残疾人抽样调查残疾标准规定：语言障碍是指由于各种原因导致不能说话或说话困难，从而很难与正常人进行语言交往活动的一种障碍。

言语障碍又被称为“言语异常”“言语缺陷”等，包括发声、构音以及语流方面的异常。如果某人出现了下列情况之一，通常被认为具有言语障碍：①音量太小不易听到；②不易理解；③听起来或看上去使人不愉快；④某些语音成分发不准；⑤说话费力；⑥韵律不合常规；⑦词汇、语法等方面有缺陷；⑧言语特点背离了说话人的年龄、性别等。言语残疾一般分为四个等级，详见表 3-9。

五、多重障碍儿童

多重障碍儿童出现的时间较早，但术语却出现得相对较晚，而且学者对此的解释也大多不一致。综合不同观点，多重障碍儿童一般是指同时具有两种障碍或两种以上障碍的儿童。

美国是最早使用这一术语的国家，自 1977 年提出之后，就正式给予了定义；我国台湾地区第一次使用多重障碍这一术语是在 1984 年，但是到 1992 年才对多重障碍进行了一定的解释；《特殊教育辞典》中对其解释为：在生理、心理或感官上同时存在两种或两种以上障碍的情况就称为多重障碍，比如听力障碍兼智力障碍、肢体障碍兼言语语言障碍等。但是要注意区分，不能把某一典型的障碍儿童与多重障碍儿童相混淆。台湾地区学者对其解释值得大家参考，认为多重障碍不是由于一种原因为主导因素所致的，而是指具有两种或两种以上障碍，这些障碍不是同一原因造成的，又不具连带关系，从而对个体造成影响的一种异常现象。多重障碍的分级标准，按照最重类别残疾分级标准进行。

六、病弱儿童

病弱儿童，又称为身体孱弱儿童或者虚弱儿童，是指具有慢性疾病或体质虚弱的儿童，主要包括慢性疾病、急性病初愈、严重贫血、营养不良、发育落后、体质差、缺乏活力而影响正常的学习，需要特别的医疗保护、治疗和特殊教育的儿童。病弱儿童通常分为三类：第一类是严重慢性病；第二类是严重营养不良；第三类是癫痫儿童。病弱、虚弱这两个术语只是用于社会教育方面，并不是真正的医学上的定义。病弱儿童的健康问题都会对他们的教育产生不利的影响。

第二节 问题儿童

问题儿童一般主要是某些具有严重的情绪障碍或行为障碍的儿童，他们的康复问题是特殊教育领域的一个重要方面。

一、学习障碍儿童

学习障碍是一个世界性的问题，在每一个国家都普遍存在，是涉及生理与病理学、心理学、教育学等诸多学科的一个领域。正因如此，学术界出现了很多相近术语，如特殊学习障碍、学习困难、学业不良、学习不能等。1963 年它作为一个独立的概念由美国特殊教育专家S.A.柯克（S.A.Kilk）提出，自此他被誉为“学习障碍之父”。

对于学习障碍的定义，有以下比较有代表性的定义，具体详见表 3-10 所示。

学习障碍儿童，又称为学习不能或学习缺陷儿童，具体表现在听、说、读、写、拼字、推理和数学计算能力方面存在缺陷，分为发展性学习障碍和学业性学习障碍两类。学习障碍儿童是一个异质的群体，除了学业不良外，他们在情绪行为、社会适应等方面都有独特的表现。

二、孤独症谱系障碍儿童

孤独症被发现和命名到现在已有七十多年了，诸多研究者都进行了相关探索与研究，加深了大众对孤独症的了解。对于它的概念目前还不统一，每个学者都有自己的侧重点。美国精神病医生坎纳于 1943 年首次报告了这一群体，这些儿童与社会隔绝、行为僵化、存在交流障碍，坎纳把他们命名为婴幼儿孤独症。朴永馨于 2006 也对其进行了界定，是一种发生于 3 岁前儿童的较严重的发育障碍。核心障碍为社交困难、言语发育迟缓、刻板或仪式性行为。2006 年美国对孤独症谱系障碍的官方定义为：是一种发展性障碍，一般在 3 岁前出现症状。它深刻影响着儿童的交流与社会沟通等方面。我国CCMD-3 中对其进行的定义是：儿童孤独症，也称为自闭症，是广泛性发育障碍的一种亚型，一般起病于婴幼儿时期，男孩多于女孩，比例为 4 ∶ 1~5 ∶ 1，核心特征为人际交往障碍、兴趣狭窄和行为刻板。目前，其病因尚不明确，但研究者更多倾向于遗传因素及胎儿宫内环境因素。

由于孤独症的概念不断变化更新，它的分类也不断的在进行调整。《美国精神障碍诊断与统计手册》（第四版），把它归属于广泛性发展障碍。具体分为婴幼儿孤独症、瑞特综合征、儿童期分裂障碍、阿斯伯格综合征、待分类的广泛性发展障碍等。“典型的孤独症”儿童，3 岁前出现社会交往障碍、刻板的行为模式、语言交流的质的损伤，行为上出现缺失或行为过渡等。阿斯伯格综合征是整个征候群中程度比较轻的，一般没有明显的语言迟缓，而且大多数儿童的智力正常或者超常，主要障碍在于社会互动方面。瑞特综合征是一种特殊的神经疾患，主要出现在女孩中，在 5~30 个月的时候脑部发育开始减慢，刻板运动逐渐明显，语言和认知方面的障碍逐渐形成。儿童期分裂障碍一般 2 岁后发生，个别也会发生于 10 岁以后，干预训练后一般不会产生显著进步。不确定的广泛性发展障碍，又称为非典型的孤独症，症状与孤独症相似，但一般比较轻微，而且并不是所有必要特征都存在。

《美国精神障碍诊断与统计手册》（第五版），从分类上把孤独症归属于精神发育障碍领域，并单独列为孤独症谱系障碍。瑞特和阿斯伯格综合征被划出，不再作为诊断项目。诊断标准也变成 2 个，即社会交往障碍和刻板行为，言语障碍不再作为判定依据。同时，诊断的时候需要具体列出是否与其他残疾相关联等。

我国CCMD-3 孤独症诊断标准如表 3-11 所示。

孤独症谱系障碍儿童是特殊儿童中增长最快的一类，也是在教育康复方面最具挑战性的一类，至今有些内容都没有定论，需要研究者不断深入了解这类儿童，进行深入的研究，从而找到适合而有效的方法。

三、注意缺陷多动障碍儿童

注意缺陷多动障碍（简称ADHD），涵盖注意力缺失症和过度活跃症，主要见于学龄期。何侃将这种障碍分为注意力缺陷型、多动/冲动型和复合型三种，他们的核心症状是注意力不足、多动、冲动，进而影响学习、适应等。如果这些儿童没有得到适当的治疗和帮助，会造成多方面的问题，对教师、家长、社会工作者带来很大的挑战，因此，注意缺陷多动障碍儿童的康复逐渐进入专业康复人员的视野。

关于注意缺陷多动障碍经历了一系列的演变，人们普遍认为是George Still最先对其症状进行了描述，George Still在《柳叶刀》外科医学杂志上中谈到，他在临床实践过程中，将那些表现出注意力缺陷和活动过度的称为“道德控制缺陷”。发展到 20 世纪60 年代，人们注意到活动过度是多动症的主要行为表现。在 60 年代末，《精神疾病诊断与统计手册》第二版中，将多动症描述为“……特别在幼儿期，多动症会呈现过动、不安、注意涣散和注意广度窄化；在青少年这个阶段，这些行为特征渐渐减少”。在 70 年代，注意缺陷障碍（ADD）出现在了DSM-Ⅲ中。在DSM-Ⅲ修订版中，正式更名为“注意缺陷多动障碍”。1994 年DSM-Ⅳ和 2000 年DSM-Ⅳ-TR中，指出注意缺陷多动障碍的主要症状是与实际年龄不相符的注意缺陷、冲动和多动。

在DSM-5 中，对注意缺陷多动障碍做了比较详细的阐述，详见表 3-12。

四、情绪与行为障碍儿童

界定情绪与行为是否正常是一项艰难的工作，学术界到目前为止还没有统一的界定，这一种类型的障碍在特殊教育领域中争议颇多。情绪与行为障碍，也称情绪或行为障碍、情绪障碍或行为障碍，可能还伴有智力障碍、学习障碍等其他障碍。

关于情绪与行为障碍的概念，主要有以下比较有代表性的定义，详见表 3-13 所示。

鉴于上面所述，没有统一的界定标准，通常参考以下方面：第一，情绪或行为表现与同龄人差别明显；第二，除了在学校中出现适应问题，至少在其他任何一个情境中出现适应问题；第三，在学业、人际、生活适应方面出现了明显困难，并且经过评估教育后没有明显改善。对于这类儿童的鉴别一般包括儿童个人信息的收集、筛查测验、心理与教育测验（智力测验、个性测验、其他相关测验）、行为的直接观察和测量、排除其他可能因素等步骤。

由于情绪与行为障碍的复杂性，分类也存在不同的标准，详见表 3-14 所示。

【思考题】

1.康复的对象包括哪些？

2.如何区分不同种类的特殊儿童？ rX9Sb0fTKNALBG1+0XuEypKvS3Rwc9rWw7E0d1VOrQHplmdO+FK1+mKn4fzrVkhV