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内容提要： 本章主要讲述康复的理论基础，包括中枢神经系统损伤后功能恢复的理论、残疾的基本概念以及残疾的分类。通过本章的学习，大家应了解中枢神经系统可塑性的含义及应用，理解与残疾相关的基本概念和ICF的理论模式，并掌握残疾的三级预防。
中枢神经系统由脑和脊髓两部分构成，如果中枢神经系统发生损伤，其神经轴突会发生很多变化，如受损轴突的近端和远端肿胀、远端神经末梢退变及轴突传递消失、血-脑或血-神经屏障被不同程度破坏等，这些改变会引起一系列的炎症反应以及免疫反应，而这些反应可以促进消除损伤的细胞残屑，并且有助于受损神经的再生修复，因此中枢神经受损后存在一定程度的功能恢复能力。
中枢神经可塑性的概念由Bethe A.于 1930 年首次提出，指中枢神经在受到损伤后会进行适当的结构重组，以保持神经系统的部分功能的特性和过程。目前，我们将中枢神经的可塑性定义为“为了主动适应和反映外界环境的各种变化，中枢神经系统能发生结构和功能的改变，并维持一定时间”。
神经元是构成高等动物神经系统结构和功能的基本单位，又称神经细胞，可分为胞体和突起两部分，突起又分为轴突和树突两类。轴突较长，轴突末端的膨大部分称为突触小体，该结构可以与其他神经元的胞体或树突接触形成突触。树突较短，由细胞体向外扩张突出，且分枝较多，形成树枝状，其作用是将其他神经元轴突传来的冲动传给细胞体。
成年动物的神经系统一般无法生成新的神经元，但神经元可以通过调整其显微结构或形成新的突触连接来实现功能和形态上的改变，这个过程即为突触的可塑性，是中枢神经可塑性的基础。
大脑的可塑性是指大脑在结构和功能上为了适应改变，具有不断修饰和重组的能力，因此，脑的可塑性又可以分为结构的可塑性和功能的可塑性。大脑结构的可塑性包括树突发芽和轴突数量增多，可以建立新的突触连接，从而提高大脑对信息的处理能力。大脑功能的可塑性是指部分脑功能可以通过邻近部位的脑组织形成新的神经通路，或通过较低级的中枢神经部分代偿，实现脑功能的重组。大脑结构和功能的可塑性是中枢神经系统损伤后功能恢复的理论基础，也是中枢神经系统的重要特征。
在人体发育的过程中，大脑可塑性的能力也存在一定的差别。若中枢神经系统在发育期受到损伤，相关部位的神经元可以被其他部位神经元取代，使有关功能恢复；若中枢神经系统在成年后受到损伤，其相关部位的神经会发生适应性改变，如突触重排和突触更新等。相关研究实验表明，中枢神经的可塑性有发育关键期。人的某些能力要想得到发展，需要在特定的阶段获得特定的经验，如果在特定的阶段得不到特定经验，那么大脑的特定功能则容易造成不可逆的改变，而该阶段即为发育的关键期。
在发育关键期内，大脑的恢复功能特别强，同样程度的大脑损伤，其功能恢复情况在发育期发生要比在成年期发生好。例如语言功能，语言是区分人和其他动物的重要标志，同时也是大脑逐渐发育成熟的重要标志，语言功能的获得需要不断地学习，在语言发育的关键期，与语言功能相关的脑组织，其结构的可塑性极强，因此，儿童的语言能力在此阶段提高得特别迅速。然而，随着年龄的不断增加，语言发育的关键期逐渐度过后，这种可塑性也随之降低。也就是说，即使左脑存在先天的语言习得优势，但在青春期前，左右两侧脑部均有极大的可塑性，这将使右脑也有成为语言活动优势脑的可能性。除了一小部分天生就以右脑为语言优势脑的儿童外，如果儿童的左脑损伤后错过了语言发展的关键期，该儿童还可能将其右脑发展为语言的优势脑，从而获得语言功能。因此，即便是错过了语言发展的关键期，由于脑具有可塑性，儿童的语言能力依然存在逆转的可能，仍然可以获得一定程度的语言功能。例如，5 岁前儿童的大脑无论任何一侧受伤，都不会导致永久性的语言功能丧失，其语言功能可以很快由另一侧的大脑半球代替。而成年后，大脑优势半球受损会导致言语功能障碍，其恢复的时间和效果远远不如发育期。
康复训练与改善神经功能损伤程度及大脑的可塑性存在十分密切的联系。大量的动物实验及临床试验研究均表明，重复的康复训练、强迫性训练以及运动记忆能够促进神经功能的恢复，使受损神经再次被激活。适当且持续的康复训练可以增加突触数目，使星形胶质细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞增殖，促进轴突发芽等，从而改善受损结构。此外，康复训练还可以通过诱导血管新生、改善缺血半暗带处的血液供应、开放侧支循环等改善受损的功能。
残疾是指由各种原因引起的身心功能障碍，使个体不同程度地降低或丧失正常工作、生活和学习能力的状态。根据障碍存在的时间，残疾可分为永久性残疾和暂时性残疾；根据致残原因又可分为先天性残疾和后天性残疾。
残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或出现异常，使其全部或部分失去以正常方式从事某种活动能力的人群总称。
残疾人属于社会上的特殊群体，从康复的角度来看，其往往存在以下特点：
（1）一般情况下，残疾人具有不同程度的生活和工作潜力，而这些潜力可以通过积极的康复训练得到不同程度的发挥，从而改善残疾人的生活和工作能力。
（2）对于残疾人这类特殊的群体，特殊的关心和照顾可以使其克服身心活动上不同程度的障碍，为其能力的发挥创造必要的条件。
（3）残疾人应与普通人在社会中享有同等的机会和权利，不应受到任何歧视。
常见的致残原因可以分为先天性致残原因和后天性致残原因。后天性残疾是我国残疾人致残的主要原因，并且与年龄差异、性别差异、城乡差异和地区差异有关。
1.遗传因素
（1）近亲婚育
近亲婚育的夫妇两人往往遗传了相同的隐性致病基因，结合后容易形成纯合的致病基因，因此后代出现遗传病风险大大提高。研究显示，与非近亲结婚子女相比，近亲结婚生育的子女存在遗传病的概率要高 8~125 倍。
（2）遗传性疾病
遗传性疾病种类繁多，涉及全身各个系统，病死率和致残率高，存活者多有智力低下和体格残疾，如无脑儿、唇腭裂、猫叫综合征、先天性畸形、先天性听力障碍等。
2.孕产因素
（1）孕期营养不良与疾病。
孕期营养不良可造成低体重儿、畸胎、胎儿智力发育迟缓等先天性障碍。例如，怀孕期间如果缺乏叶酸，胎儿发声神经管畸形的概率会明显升高；如果缺乏碘元素，则会出现呆小症和克丁病。
同时，孕期疾病也与残疾密切相关，尤其是病毒感染更应引起孕妇重视，如流感病毒可使胎儿发生唇腭裂或中枢神经系统方面的异常；肝炎病毒可引起新生儿窒息、早产、死产等情况；风疹病毒可引起智力障碍、听力障碍和视力障碍等功能障碍。
（2）孕期接触有害物质。
受孕后第 3 周至第 14 周是胚胎发育期，在此期间不规范的用药很容易致残致畸，如四环素可致胎儿畸形、发育不良、骨骼发育障碍等；链霉素、卡那霉素和庆大霉素可致先天性耳聋、肾脏损害。此外，X线辐射、电磁辐射也容易造成胎儿畸形。
（3）产科疾病。
可能致残的产科疾病包括高危妊娠、异常妊娠、妊娠合并症、分娩并发症等。这些产科疾病主要造成宫内缺氧，导致不可逆的脑损伤，继而发生胎儿残疾，多为新生儿智力低下、脑瘫等。产伤也是引起新生儿致残甚至死亡原因之一，包括颅脑外伤、面神经损伤、臂丛神经损伤及新生儿骨折等。
1.营养不良
蛋白质的严重缺乏可导致儿童智力发育迟缓；维生素A的严重缺乏可造成夜盲，甚至使角膜软化致盲，还可能影响骨骼的生长发育，导致长骨增长停滞；维生素K的严重缺乏可以导致儿童发生颅内出血，从而发生偏瘫；维生素D的严重缺乏可引起小儿骨骼畸形，即佝偻病等。
2.疾病
几乎所有的疾病都可以导致障碍的发生，最常见的几类疾病如下：
（1）传染性疾病：如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、乙型脑炎、沙眼、麻风病、脊椎结核等。
（2）慢性病和老年病：如肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病并发症、慢性阻塞性肺炎等。
（3）骨关节疾病：如骨关节炎、骨质增生、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。
3.理化因素
如噪声、烧烫伤、电灼伤、重金属中毒、烟酒中毒、药物中毒及各种有害的化学物质等。
4.意外事故
交通事故、工伤事故、运动损伤、溺水、跌落伤等意外事故均可能造成严重损伤而致残。
5.社会、心理因素
随着社会经济的迅速发展，人们的社会责任和生活压力逐渐增加，复杂的人际关系和紧张的工作节奏等社会环境压力往往是导致精神残疾的主要因素。
WHO于 1980 年制订并公布了第 1 版《国际残损、残疾和残障分类》（ International Classification of Impairment ， Disability and Handicap ，ICIDH）以供世界各国参考实施，它将疾病所造成的健康结果进行分类，经过近 20 多年，ICIDH在康复医学及其他领域中起到了非常重要的作用，使医疗及康复工作者能够更好地分析患者由于身体疾病造成的日常和社会生活中的障碍。
ICIDH将残疾划分为三个独立的类别，即根据疾病对个体生存能力的影响，将残疾分为残损、残疾和残障。ICIDH打破了“病因→病理→表现”的传统生物学模式的局限性，并提出疾病的后果除了治愈和死亡外，还有相当一部分个体遗留或存在着残疾而存活。
图 2-1 ICIDH理论模式图
1.残损
现改称为“身体结构受损”，是指心理、生理及解剖方面任何结构或功能的丧失或异常，是生物器官系统水平上的残疾。残损可分为：智力残损、心理残损、语言残损、听力残损、视力残损、内脏残损、骨骼（姿势、体格、运动）残损、畸形、多种综合的残损。在每一类残损中又有许多细分项目。
2.残疾
现改称为“活动受限”，是由于残损使个体的能力受限或缺乏，以至于患者无法按照正常的方式进行活动，属于个体水平上的残疾。残疾可分为：行为残疾、交流残疾、生活自理残疾、运动残疾、身体姿势和活动残疾、技能活动残疾、环境适应残疾、特殊技能残疾、其他活动方面的残疾。每一类残疾又分为多个项目。
3.残障
现改称为“参与限制”，是因残损或残疾，限制或阻碍患者发挥正常的社会作用，属于社会水平的残疾。残障可以分为：定向识别（时、地、人）残障，身体自主残障（生活不能自理），行动残障，就业残障，社会活动残障，经济自立残障，其他残障。
1.模式的单一片面性
ICIDH模式呈单一的线性模式，并不能完全代表残疾的整体模式结构，并且该模式的方向表现为单一性，这种单一性在阐述残损、残疾和残障三者之间的关系及相互作用时存在一定困难。
2.忽略了主观障碍的重要性
主观障碍直接反映了残疾人心中的苦闷、烦恼以及绝望，同时直接影响了残疾人客观障碍（生物水平、个人水平、社会水平）。因此，主观障碍占有重要地位，而ICIDH中没有将此因素考虑在内。
3.忽略了环境的重要性
当个人水平相同时，如果环境因素发生变化，社会水平也将随之发生变化。也就是说，回归社会的能力与环境水平直接相关，而ICIDH中没有将环境因素考虑其中。
《国际功能、残疾和健康分类》（ International Classification of Functioning ， disability and health ，ICF）源自上述 1980 年公布的ICIDH分类和 1997 年进一步发展的《国际机能损伤、活动与参与分类》（ International Classification of Impairments ， Activities and Participation ，ICIDH-2），于 2001 年 5 月第 54 届世界卫生大会上得到正式的批准和公布，并更名为《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）。该分类补充了《国际疾病分类》（ International Classification of Diseases ，ICD）中未涉及的某些功能性状态的描述，可以与ICD配套使用。
ICF鼓励使用积极、中性的词语，强调以功能为基础，并且开始重视环境与内在因素的影响。该分类方法将原来的残疾改为活动受限，残障改为参与受限，反映了残疾人对自身状态的重新认识。
ICF的结构主要包括功能和残疾、背景因素两大部分。
1.功能和残疾
包括身体结构和功能、活动、参与三个部分。
（1）身体结构和功能：身体结构和身体功能是两个相互平行但不同的部分。身体结构指的是身体的解剖结构，如身体的各个器官；而身体功能指的是身体上各个系统的生理功能。结构的损伤一般可以包括解剖结构的身体结构的显著变异、缺失或畸形。当身体出现某种损伤时，可能会发生身体功能或结构异常，但也可能与其他各种生理状态、障碍或疾病有关。如“运动功能”是一种身体功能，与之相关的身体结构是“四肢及其相关的结构”。
（2）活动：活动指的是个体执行的一项任务或行动，它属于功能的个体方面。活动受限指的是个体在完成某项活动时可能遇到的障碍。
（3）参与：参与指的是个体投入到相应的生活情景中，它属于功能的社会方面。参与受限指的是个体投入到生活情景中可能遇到的障碍。
活动与参与的区别在于：活动是指可由单独的个人执行之工作或任务；参与是指存在有两人以上的生活情境之参与。活动和参与的领域包括全部的生活领域：自理、一般任务与要求、活动、学习和应用知识、家庭生活、人际交往和联系、交流、主要生活领域，以及社区、社会和公民生活等 9 个方面，也就是从基本的观察或学习，到相对比较复杂的领域，如人际交往等。
2.背景性因素
代表个体生活和生存的全部背景，特别是能影响功能和残疾结果和功能的背景性因素，包括环境因素和个人因素。
（1）环境因素：环境因素主要包括周围的自然环境和生活的社会环境。作为一种外在因素，它可以对个体的身体功能与结构、活动表现以及活动能力产生积极或消极的影响。
环境因素的两个不同层面包括：①个体：个体所处的现实环境，如家庭、学校及工作场所。②社会：社区体制、服务机构以及社会结构均会对个体产生不同程度的影响。包括社区活动、与工作环境有关的组织、政府机构、服务机构、正式或非正式的规定、通信和交通服务部门以及法律、条例、态度和意识形态等。
（2）个人因素：包括种族、性别、年龄、习惯、其他健康状况、生活方式、教育、教养、职业、社会背景、应对方式、过去与现在的经历、个人心理优势和其他特征等，所有的这些因素均存在在任何层次的残疾中发挥作用的可能性。ICF未对个人因素进行分类。
ICF的分类方式是按照健康和与健康相关的情况来描述个体在当下所处的状况，并且这种状况与背景因素密切相关。在这个模式当中，各个因素都可以相互作用，整个模式相对于ICIDH模式来说是双向的、有联系的、立体的。
ICF的理论模式包括功能与残疾模式、医学和社会模式。
1.功能与残疾模式
ICF利用功能与残疾模式提供了一种多角度的分类及分析方法。患者可能存在损伤但并没有能力受限（如：麻风病可导致患者毁容但对其个人生活能力和工作能力没有影响）；患者存在活动表现和能力受限但没有显著的损伤（如：许多疾病可能降低日常活动表现）；患者存在活动表现受限但没有能力受限和损伤的情况（如：HIV阳性个体或精神病后康复出院的患者在人际交往或工作上可能会面对污名或歧视）；患者在无辅助的情况下存在能力受限，但在现实环境中的活动表现中并没有问题（如：存在活动受限的个体可以通过社会提供的技术帮助而到处活动）。
2.医学和社会模式
医学模式认为残疾是有关人的问题，是直接由疾病、创伤或其他健康状况造成的结果，在应对残疾情况时，应重点治疗病损部位或进行个体的调适及行为的改变。社会模式认为残疾的主要原因在于社会引发的某些问题，并且一般都是个体融入社会较为困难的问题。残疾是多种条件下共同作用的结果，而并非某种个体的属性，其面临的很多问题均与社会环境有关。因此，在处理残疾问题时，应进行社会的集体行动，强调通过改造社会环境使残疾人充分参与到社会生活中。
图 2-2 ICF理论模式图
ICF通过通用尺度对三个构成成分（身体结构和功能、活动和参与、环境因素）进行量化评价。若存在问题，就以损伤、活动受限、参与受限或障碍来表述。使用者应接受并通过WHO或其合作中心网络的培训。
WHO为了使应用ICF时更加方便，因此制定了临床检查表，目前已组织各方力量研究，对各种常见疾病的功能障碍组成“核心功能组合”，以资记录、对比。
ICF为综合分析身体、心理、社会和环境因素提供了一个有效的系统性工具，是当代国际残疾人事业发展和康复科学研究进步的产物。随着分类体系的不断完善以及对残疾人研究的不断深入，ICF可以广泛应用于与残疾人有关的医疗、康复、教育、就业、社会经济发展、社会保障以及残疾人统计等多个领域。
我国在 1987 年进行的全国残疾人抽样调查时，采用的分类方式为五类残疾分类，包括肢体残疾、视力残疾、智力残疾、听力语言残疾和精神残疾。
我国于 1995 年将五类残疾分类中的听力语言残疾拆分为听力残疾和语言残疾，并修订为六类残疾分类。该分类立足于我国国情，主要依据残疾部位，暂未包括内脏残疾。2006 年我国在进行第二次全国残疾人抽样调查时，使用的残疾标准就是在六类残疾分类的基础上，做了适当的修改。
2011 年我国发布了《残疾人残疾分类和分级》国家标准（GB / T26341—2010），即七类残疾分类标准，该标准在六类残疾的基础上增加了多重残疾，包括肢体残疾、视力残疾、智力残疾、听力残疾、语言残疾、精神残疾和多重残疾。
残疾的预防应由国家、地方、社区、家庭不同层次共同采取预防措施，并在胎儿、儿童、青少年、成年、老年不同时期进行预防。此外，还需要卫生、民政、教育、司法、残疾人联合会等多个部门共同努力。
一级预防：指预防可能导致残疾的各种病理损伤，防止原发性残疾发生的过程。一级预防可以有效预防各类疾病或伤残造成的身体结构损伤，能降低 70%的残疾发生率。一级预防的措施可包括加强遗传咨询、产前检查、孕期及围产期保健；宣传优生优育；积极防治老年病、慢性病，预防接种；防止意外事故；合理饮食，合理用药；加强卫生宣教，注意精神卫生。
二级预防：指病损发生后，采取积极主动的预防措施防止出现合并症及功能障碍或继发性残疾的过程。二级预防可使残疾发生率降低 10%~20%。一般可采取适当的药物治疗，如治疗糖尿病、高血压病、中耳炎等；或采取一些基本的手术治疗，如白内障手术、创伤骨折等。
三级预防：指残疾发生后，通过采取一系列措施避免残疾恶化的过程，该过程是康复人员在残疾的预防中涉及最多和最深的部分。三级预防的措施一般包括运动疗法、作业治疗、心理治疗、言语治疗以及应用假肢、支具、辅助器等；教育康复，职业康复，社会康复；还包括应有的社会教育。
针对ICIDH的三个类别，可予以不同对策。
残损：①恢复或改善存在的功能障碍；②预防和治疗并发症；③积极调整心理状态。
残疾：①最大利用并强化残存的功能，如加强截瘫患者上肢的训练，以代偿功能的不足；②学习假肢、轮椅、支具、辅助器具的安装及使用，以达到补偿功能的目的。
残障：①改善居住环境和社会环境，包括居民楼、街道、公共建筑、社区设施、交通工具等；②注重家庭环境的调整，包括家属在经济上有力支持、在心理上的关心安慰以及在护理上悉心照顾；③保障其接受教育的权利，大力促进就业，使其能过上有意义的生活；④完善无障碍设施，确保功能障碍者尽可能地和健全人一样参与社区活动。
1.ICF的结构体系是怎样的？
2.残疾的三级预防的具体内容包括哪些？