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内容提要： 本章主要讲述脑性瘫痪儿童的评估，首先对脑性瘫痪进行简单的概述，再从评估目的、评估工具与方法和评估流程三个方面对脑性瘫痪儿童的评估进行具体详细的介绍。
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，目前国际上公认脑性瘫痪是由未发育成熟的脑，受到先天性或获得性的各种原因所导致的非进行性损伤所致。我国对脑性瘫痪定义分别为在 1988 年、2004 年、2006 年以及 2014 年提出过四次建议或修改，2014年第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑性瘫痪康复学术会议，我国对脑瘫进行了最新修改，定义为：脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。
据报道脑性瘫痪发病率在世界范围内没有大的变化，活产儿中约为 2.0‰~3.5‰。近 50 年随着儿科医学迅速发展，围产医学、产科技术、新生儿医学飞速进展，新生儿死亡率、死胎发生率明显下降，这种情况下，导致脑性瘫痪发病率并无减少，并且重症脑性瘫痪的比例有增多趋势，但是脑性瘫痪患儿的康复效果明显提高。专家学者们解释这种现象是由于抢救重危新生儿技术的提高，使许多过去很难存活的早产儿和极低体重儿得以存活，而这些存活下来的儿童，患有脑性瘫痪的机会明显高于足月儿和正常体重儿。国际上认为，儿童终身残疾最常见的原因之一就是脑瘫，据统计显示，每 500名新生儿中大约就有 1 名会患有脑瘫的风险，由此估计全球大约有 1700 万脑瘫患者。流行病学显示，发达的高收入国家，脑瘫的患病率为 2.1‰，而工业化国家患病率大概在 2‰~3‰之间。由于我国疆土辽阔，人口众多，同时各地的自然条件、生活习俗、经济发展水平及医疗技术水平之间存在差异，因此脑性瘫痪的发病率及患病率在不同地域存在一定差别，目前仍没有统一定论，2015 年发布的《中国脑性瘫痪康复指南》有报道，提到我国脑瘫患病率为 2‰~3.5‰。2013 年对我国十二个省市的 1~6 岁儿童脑性瘫痪流行病学调查，最终显示为我国 1~6 岁儿童的脑性瘫痪发病率为 2.48‰，患病率为 2.46‰。男童患病率为 2.64‰，女童患病率为 2.25‰，男童患病率高于女童。脑瘫类型的分布方面，各种类型脑性瘫痪分布从高至低为（依据 2006 年我国脑性瘫痪分型标准）：痉挛型 58.85%，混合型 13.17%，不随意运动型 9.79%，肌张力低下型 8.28%，共济失调型 6.25%，强直型 3.39%。
脑性瘫痪的评估是脑瘫整个康复过程的重要环节，通过全面评估可以充分了解脑瘫患儿的生理、心理以及社会功能，可以综合分析个人因素和环境因素，以及环境之间的关系对脑瘫患儿病情的影响，可以为设计康复治疗方案的合理性以及康复治疗效果的判定提供充分依据。
脑瘫康复治疗的目的就是利用各种有益的手段，对脑瘫儿童进行全面、多样化的康复治疗和训练，促使他们在运动能力、智力、语言能力、社会适应能力等诸方面得到最大的改善和充分发挥残存功能的作用；最大程度地提高他们的日常生活、心理应变、社会交往、娱乐以及将来接受教育和从事某一适当职业的能力，改善生活质量。康复评估则是对脑瘫患儿的整体功能状况及其水平进行全面的定量和（或）定性描述，并对其患儿整体状态做出合理解释的过程。康复评估是通过收集患儿的病史及其相关信息，使用客观和有效的方法准确地评估功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度、预后，并通过评估结果，为患儿制订康复治疗计划和评估康复疗效的过程。脑性瘫痪儿童康复评估的目的具体如下：
了解功能障碍的性质、范围、程度。明确引起身体功能和结构损伤是先天性、后天性，还是继发性的。儿童康复科收治的病人大多与先天性因素相关，如脑性瘫痪、孤独症谱系障碍、智力发育障碍、遗传代谢性疾病等；脑炎后遗症、脊髓炎后遗症是后天性的；骨折后制动造成的肌肉失用性萎缩和关节挛缩是继发性的。需要明确并发损害有哪些，是否合并认知、语言言语、行为障碍等。
需要对功能障碍进行全面描述，例如需要明确影响患儿关节活动度变小的原因是痉挛或挛缩，或是由于肌力不足引起的。功能障碍涉及的肢体范围是一侧肢体还是双侧肢体。痉挛和肌力都可以采用标准化评估量表进行评估，确定功能水平和程度。
不同性质的功能障碍需要选择不同的治疗措施和方法，因此需要寻找和分析导致功能障碍的原因、限制患儿活动和参与能力的具体因素。不同疾病的功能障碍特点不同，需要选择不同的康复治疗策略和计划。小儿脑性瘫痪以运动障碍为主，孤独症谱系障碍以社会交往障碍为主，智力发育障碍以认知障碍为主。一种疾病的不同亚型，也需要选择不同的康复治疗策略和计划。注意缺陷多动障碍（ADHD）中以注意力缺陷为主型、多动/冲动为主型或混合型的患儿，康复治疗的重点是不同的。选择适当的治疗手段，可以促进功能恢复。在考虑进行自身功能代偿的基础上，强调使用康复辅助器具改变环境因素，进行补偿以提高功能是十分重要的。
一个康复治疗的过程至少包括入院后的初期评估、中期评估，出院时的末期评估，有时根据病情、病程等原因可能会有多次中期评估。通过初期评估，找出影响活动和参与能力的主要障碍因素，制订出适宜的康复治疗方案，进行有针对性的康复治疗。中期评估确定康复治疗效果，并根据需要调整康复治疗方案以进行针对性的康复治疗。末期评估对康复治疗进行整体疗效评估，并对社区康复和家庭康复提出具体目标和康复治疗方案。
对功能障碍的动态评估，对结果有一定的预见性，对预后的科学评估可给患儿和家长一定心理准备，可使制订的治疗计划更合理，以便充分地利用各种资源，避免患儿及其家长对康复期望值过高或过低。例如在小儿脑性瘫痪康复中，粗大运动功能分级（GMFCS）应用广泛，GMFCS中Ⅰ~Ⅲ级可独立行走，或在康复辅具帮助下完成功能性行走；Ⅳ~V级不能独立行走，仅可在帮助下维持坐位或卧位。
如何科学使用现有的康复医疗资源，节省康复治疗费用和达到理想康复治疗效果，是患儿、社会以及医疗保险管理部门共同追寻的目标。功能独立性测量量表（FIM）的临床应用，达到了上述目标，但由于各种原因，FIM在我国尚未得到广泛应用。
身体功能与结构评估包括肌肉、骨骼、神经反射、感知觉、认知觉、运动功能、言语功能，以及精神功能的评估。
肌张力就是肌细胞相互牵引而产生的一种力量，肌肉在静止松弛的状态下呈现的一种紧张的状态叫作肌张力，它是平衡和维持身体各种姿态以及完成各种正常运动的基础，可以表现为很多形式，主要的表现形式有静息性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才能维持与保证人的正常姿势与运动。肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度，一般脑性瘫痪患儿均存在肌张力的异常。肌张力评估的指标量化比较困难，目前评估多从以下几个方面进行（表 8-1）。
表 8-1 肌张力评定分类表
1.静息性肌张力评估
静息性肌张力评估是指肌肉处于安静状态的肌张力评估。检查时患儿保持安静、不活动、精神不紧张，临床多取仰卧位。检查包括肌肉形态、肌肉硬度、肢体运动幅度的改变以及关节伸展度。①通过观察可以判定肌肉形态。②通过触诊可以了解肌肉硬度。③用手固定肢体的近位端关节，被动摆动远位端关节，观察摆动幅度大小，判定肌张力状况。④关节伸展度的检查可通过以下检查和测量进行判断：头部侧向转动试验、头背屈角、臂弹回试验、围巾征、手掌屈角、胭窝角、足背屈角、跟耳试验、股角等。
2.姿势性肌张力评估
姿势性肌张力是在主动运动或被动运动时，姿势变化产生的肌张力，在姿势变化时出现，安静时消失。可以利用四肢的各种姿势变化，观察四肢肌张力的变化；利用各种平衡反应观察躯干肌张力，也可转动小儿头部，发生姿势改变时观察肌张力的变化。不随意运动型脑性瘫痪患儿，姿势变化时肌张力变化明显。
3.运动性肌张力评估
运动性肌张力评估多在身体运动时，观察主动肌与拮抗肌之间的肌张力变化。利用主动或被动伸展四肢时，检查肌张力的变化。
4.异常肌张力的几种主要表现
主要包括以下几种表现：
（1）肌张力低下的典型表现：蛙位姿势，W字姿势，对折姿势，倒U字姿势，外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等。
（2）肌张力增高的典型表现：头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。对肌张力增高的传统分级是分为轻度、中度和重度三个等级，比较粗略。目前较为通用的评估标准多采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表，二者都将肌张力分为 0-4 级，改良Ash-worth量表较Ashworth量表分得更细（表 8-2）。
肌力是指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度，在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个肌群的肌力作出评估。
1.评估注意事项
（1）局部或全身不同程度的肌力降低：可表现为不能实现抗重力伸展，抗阻力运动差，从而影响运动发育。
（2）对不同肌群的评估：可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个肌群的肌力作出评估。
（3）评估中所检查的运动方向：主要为屈-伸、内收-外展、内旋-外旋、旋前-旋后。
表 8-2 改良Ashworth痉挛量表
（4）通常检查的肌群：关节周围肌群以及躯干的肌群。
2.检查方法
肌力检查常用徒手肌力评估和器械肌力评估。
（1）徒手肌力检查（manual muscle testing，MMT）：分级标准通常采用六级分级法（表 8-3），也可采用MMT肌力检查的详细分级标准，即在六级分级法的基础上以加、减号进行细化的标准。
表 8-3 MMT肌力分级标准
（2）器械评估：①等长肌力评估：采用握力计测试握力，用捏压力计或捏力计测试捏力，用拉力计测试背部肌肉肌力；②等张肌力评估：采用运动负荷方法测定一组肌群在做等张收缩时，能使关节做全幅度运动的最大阻力；③等速肌力测定：采用等速测试仪测定肌肉在进行等速运动时的肌力；④功能肌力评估：采用功能性肌力测试、肌力冲刺测试等测试方法或仪器进行功能性动作时的肌力。
肌耐力指人体长时间进行持续肌肉工作的能力，有以下几种评估方法：
（1）运动性肌肉疲劳度测定：最大主动收缩力量和最大做功功率检测；最大刺激肌力检测；表面肌电检测；主观疲劳感检测。
（2）负重抗阻强度测定：是指负重时抗阻力的大小，根据竭尽全力时能做的次数，分为大、中、小三个强度。大强度为 1~3 次，中强度为 6~12 次，小强度为 15 次以上。
（3）动作重复次数测定：是指一组当中动作重复的次数，以组数多少分为三个级别。多组数为 8 组以上，中组数为 4~8 组，少组数为 4 组以下。
1.关节活动度评估
关节活动度（range of motion，ROM）评估是在被动运动下对关节活动范围的测定。当关节活动受限时，还应同时测定主动运动的关节活动范围，并注意被动ROM与主动ROM的比较。对小年龄组脑性瘫痪患儿通常采用以下评估方法：
（1）头部侧向转动试验：正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。
（2）臂弹回试验：使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。
（3）围巾征：将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，4~6 个月小儿过中线。肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张力增高时肘不过中线。
（4）腘窝角：小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常 4 月龄后应大于90°（1~3 个月 80°~100°、4~6 个月 90°~120°、7~9 个月 110°~160°、10~12 个月150°~170°）。
（5）足背屈角：小儿仰卧位，检查者一手固定小腿远端，另一手托住足底向背推，观察足从中立位开始背屈的角度。肌张力增高时足背屈角减小，降低时足背屈角增大。正常 4~12 月龄为 0°~20°（1~3 个月 60°、3~6 个月 30°~45°、7~12 个月 0~20°）。
（6）跟耳试验：小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常 4 月龄后应大于 90°，或足跟可触及耳垂。
（7）股角（又称内收肌角）：小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度，左右两侧不对称时应分别记录。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常 4 月龄后应大于 90°（1~3 个月40°~80°、4~6 个月 70°~110°、7~9 个月 100~140、10~12 个月 130°~150°）。
（8）牵拉试验：小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿前上方牵拉，正常小儿5 个月时头不再后垂，上肢主动屈肘用力。肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。
（9）对于变形与挛缩的评估：脑性瘫痪患儿易发生挛缩，容易出现关节的变形，如斜颈、脊柱侧弯，骨盆的前倾或侧倾，髋关节的脱白或半脱臼，膝关节屈曲或过伸展，足的内外翻等。通过被动屈伸及在不同体位下进行关节活动度的检测，通常可以较好地辨别关节是否存在挛缩。变形后容易造成肢体的形态变化，因此，还要注意测量肢体的长度以及肢体的周径等。
2.关节稳定功能评估
（1）关节稳定性评估：应用运动解剖学知识对身体各关节的稳定性进行评估。
（2）髋关节脱位评估：进行X线检查，应用头臼指数（acetabular head index，AHI）评估髋关节脱位的程度，AHI值表示股骨头的大小与髋臼深度相称的状态，头臼指数随着年龄增长而下降，正常值在 84~85 左右。
（3）髋关节脱位预测：进行X线检查，通过定期观测股骨头偏移百分比（migration percentage，MP）动态预测脑性瘫痪儿童髋关节脱位与半脱位的风险，MP值小于 33%为正常，33%~50%为髋关节半脱位，大于 50%为全脱位。
（4）骨骼活动功能评估：脑性瘫痪儿童可能存在脊柱、肩胛骨、骨盆带、肢体长骨、腕骨等的活动功能障碍。
小儿反射发育十分准确地反映中枢神经系统发育情况，是脑性瘫痪诊断与评估的重要手段之一。按神经成熟度，可分为原始反射、姿势反射、平衡反应以及正常情况下诱导不出来的病理反射。
（1）原始反射：脑性瘫痪患儿往往表现为原始反射不出现、亢进或延迟消失，临床常检查觅食反射、吸吮反射、手与足握持反射、拥抱反射、张口反射、跨步反射、踏步反射、侧弯反射等。
（2）姿势反射：人出生后就有抗重力维持立位和能够立位移动的基本能力，这种抗重力维持姿势的平衡、修正姿势的反射总称为姿势反射，大多是无意识的反射活动。人在活动中保持姿势是多个反射协调的结果，所以姿势反射可以反映神经系统的成熟度，是评估运动障碍的根据。根据神经系统发育状况，不同的姿势反射应在不同时期出现、消失或终生存在。姿势反射主要包括原始反射的ATNR、STNR、TLR，以及各类立直反射、降落伞反射（保护性伸展反射）等。
（3）平衡反应：是最高层次（皮质水平）的反应。当倾斜小儿身体支持面，移动其身体重心时，小儿为了保持平衡，四肢代偿运动，调节肌张力以保持整体的正常姿势。平衡反应的成熟发展，可以使人维持正常姿势。不同体位的平衡反应出现时间不同，终生存在。临床通常检查卧位、坐位、跪立位、立位平衡反应。脑性瘫痪患儿平衡反应出现延迟或异常。
（4）背屈反应：从背后拉立位的小儿使之向后方倾斜，则踝关节和足趾出现背屈，对于无支持的站立和行走十分重要。正常小儿出生后 15~18 个月出现，不出现或出现延迟为异常。
（5）病理反射及牵张反射：锥体系受到损伤时可以诱发出病理反射、牵张反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及联合反应等。此外，锥体系及锥体外系损伤都有可能出现联合反应，如主动用力、张口、闭嘴时发生姿势的改变等。在检查评估和治疗中，要尽力避免和减少患儿的联合反应。
步态分析是利用力学的原理和人体解剖学知识、生理学知识等对一个人行走的功能状态进行分析的研究方法，用以评估步行的异常，确定治疗方案和判断治疗前后的疗效，评估肢体的伤残程度等。小儿的步行方式与成人基本相似的时期大约是在 2岁，完全与成人相同则需到 5 岁左右。
儿童步态分析有多种方法，如观察法、足印法、三维步态分析、视觉步态分析等，其中观察法最常用。主要观察踝、膝、髋、骨盆、躯干等在步行周期的表现。
步态分析中常用的基本参数包括：
（1）步长：行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地的距离；
（2）步幅：行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的距离，通常是步长的两倍；
（3）步宽：行走中左、右两足间的距离，通常以足跟中点为测量参考点；
（4）步频：行走中每分钟迈出的步数；
（5）步速：行走时单位时间内在行进的方向上整体移动的直线距离；
（6）步行周期：行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程为一个步行周期，包含一个支撑相和一个摆动相。
正常情况下，儿童长到 1~1.5 岁时就可以从扶物行走逐渐发展到独立平稳行走。但是有些儿童由于中枢神经系统、周围神经系统、骨骼肌肉等原因会出现明显的异常步态。儿童常见异常步态有：
（1）臀大肌步态：表现为挺胸、凸腹，躯干后仰，过度伸髋，膝关节绷直或微屈，重力线落在髋关节后方。
（2）臀中肌步态：表现为摆动侧骨盆下降，躯干向支撑腿侧弯。当一侧臀中肌受损者行走时，其处于摆动相的健侧骨盆下降，躯干向患侧弯曲，同时患侧肩关节下掣来代偿；双侧臀中肌无力时，其步态特征为行走时上身左右交替摇摆，状如鸭子，故称为鸭步。
（3）股四头肌步态：表现为避免膝关节过度屈曲，在患侧足跟着地时，臀大肌和小腿三头肌代偿性收缩，使髋关节伸展并将膝关节锁定在过伸展位，支撑相膝关节呈反张状态。
（4）剪刀步态：行走时骨盆前倾，因髋关节内收肌肌张力过高，行走时下肢向前内侧迈出，呈剪刀步或交叉步，双膝内侧常摩擦碰撞，由于腘绳肌张力过高，支撑相膝关节仍保持屈曲，足尖着地，小腿三头肌痉挛则使下肢相对延长，下肢向前摆动时足趾拖地，并以足尖着地方式行走。多见于痉挛性脑瘫患儿。
感知觉评估包括感觉处理、视觉、听觉、触觉、平衡觉、本体感觉、左右分辨、空间位置与关系、视觉整合、图形背景分辨、深度分辨、形状分辨、地点定向、感觉统合发展能力等评估。
认知觉评估包括记忆力、理解力、定向能力、分辨能力、注意力、判断力、活动主动性、终止活动能力、排列能力、分类能力、概念形成、空间运用、问题解决能力、学习能力、醒觉层次等评估。
言语功能评估包括语言发育迟缓、构音障碍的评估。
语言发育迟缓评估：脑性瘫痪语言发育迟缓的评估主要应用“S-S语言发育迟缓评估法”，其检查内容包括符号形式与内容指示关系、基础性过程、交流态度三个方面。
运动性构音障碍评估：应用中国康复研究中心运动性构音障碍评估法进行评估，该评估法由李胜利等依据日本运动性构音障碍检查评估法和其他发达国家运动性构音障碍评估理论形成。该评估法包括两项：构音器官检查和构音检查。通过此方法的评估不仅可以检查出脑性瘫痪患儿是否存在运动性构音障碍及程度，而且对治疗计划的制订具有重要的指导作用。
精神功能评估包括对患儿智力和气质的评估。常用的量表有韦氏智力测验、中国比奈智力量表、皮博迪图片词汇测验、瑞文标准推理测验等。韦氏智力测验是世界上应用最广泛的智力测验诊断量表，我国已进行了修订。对于 3 岁以上的儿童要根据其年龄选用适当的韦氏量表。
（1）韦氏儿童智力量表（Wechasler Intelligence Scale for Children，WISC）：适用于 6~16 岁，目前使用的是第Ⅳ版（WISC-Ⅳ），包括 14 个分测验，分 10 个核心分测验和 4个补充分测验。
（2）韦氏学龄前儿童智力量表第 4 版中文版（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Fourth edition-Chinese version，WPPSI-V-CN）适用于 2 岁 6 个月~6 岁 11个月。可用于评估一般智力功能，也可用于评估资优儿童、认知发育迟缓和智力残疾。使用WPPSI-V-VN能为早期教育干预提供有价值的信息，如评估入学预备或学习前的问题，或者为存在学习障碍的儿童提供专门的课程。共 13 个分测验，反映五大方面的问题，包括言语理解、视觉空间、流体推理、工作记忆、加工速度，可得出总智商。
（3）中国比奈智力量表：适用于 2~18 岁。内容涉及儿童的运动、词汇、记忆、空间知觉等能力，包括言语推理分量表、抽象/视觉推理分量表、数量推理分量表及短时记忆分量表 4 个分量表、15 个分测验，共 51 个项目。
活动与参与的评估包括粗大运动功能、精细运动功能、日常生活活动功能、交流能力、主要生活领域、社会交往技能的评估。
粗大运动功能发育是指抬头、翻身、坐、爬、站、走、跳等运动发育，是人类最基本的姿势和移动等运动功能的发育。粗大运动功能发育评估主要包括以下几方面：
1.患儿目前的运动发育龄
根据正常小儿的平均运动发育规律判断患儿的运动发育水平，由于患儿在各种体位上的发育未必是平行的，所以要对各种体位的发育分别进行评估与分析，应评估仰卧位、俯卧位、坐位、四点支持位、膝立位、单膝立位、扶持立位、独自立位等各体位上的发育水平，计算出发育商。
2.常用的粗大运动功能评估量表：包括以下量表。
（1）丹佛发育筛查测验（Denver Development Screening Test，DDST）进行筛查测试，Gesell发育诊断量表（Gesell Development Diagnosis Schedules，GDDS）进行发育商检测。上述两量表是对运动发育、社会性发育以及语言发育的全面评估方法，反映儿童，特别是婴幼儿整体发育状况。
（2）新生儿 20 项行为神经测定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）：采用NBNA检测新生儿行为能力（6 项）、被动肌张力（4 项）、主动肌张力（4项）、原始反射（3 项）和一般评估（3 项），从而早期发现异常，早期干预。
（3）Gm Trust全身运动评估（General Movements Assessment，GMs）：采用GMs进行婴儿神经学评估，通过直接评估法或录像评估法对婴儿自发性运动模式进行观察和评估，从而预测高危新生儿后期发展趋势。
（4）Alberta婴儿运动量表（Alberta Infant Motor Scale，AIMS）：采用AIMS对正常运动发育、运动发育迟缓及可疑异常运动模式进行监测。
（5）粗大运动功能评估（Gross Motor Function Measure，GMFM）：该量表将不同体位的反射、姿势和运动模式分为 88 项评估指标，共分 5 个功能区，最后得出原始分（5 个能区原始分）、各能区百分比（原始分/总分×100%）、总百分比（各能区百分比相加/5）、目标区分值（选定能区百分比相加/所选能区数），全面评估粗大运动功能状况，被广泛采用。该量表还被修订为 66 项评估指标。
（6）粗大运动功能分级系统（GMFCS）：以自发运动为依据，侧重于坐（躯干控制）和行走功能，按照不同年龄段粗大运动功能特点，分为I~V级别，级别越高，功能越差。
（7）皮博迪运动发育量表 2（Peabody Developmental Motor Scale-Ⅱ，PDMS-2）：是目前国内外康复界和儿童康复领域中被广泛应用的一个全面的运动功能评估量表，适用于 0~72 个月儿童，是一种定量和定性功能评估量表，包括 2 个相对独立的部分、6 个分测试、3 个给分等级，最后得出原始分、相当年龄、百分比、标准分（量表分）、综合得来的发育商和总运动商。
精细运动功能（按精细动作发育顺序进行评估协调性、灵巧性、眼球运动、手眼协调功能发育）、肌张力、姿势及反射等的评估。注意：对小年龄组儿童进行肌力评估比较困难，可以将评估融入游戏中，在游戏中进行评估。常用的精细运动评估量表包括：
（1）儿童手功能分级系统（Manual Ability Classification System for children with cerebral palsy，MACS）：适用于 4~18 岁脑性瘫痪儿童，是针对脑性瘫痪儿童在日常生活中操作物品的能力进行分级的系统。旨在描述哪一个级别能够很好地反映儿童在家庭、学校和社区中的日常表现，评估日常活动中的双手参与能力，并非单独评估每一只手。
（2）Peabody运动发育量表 2（Peabody Developmental Motor Scales-Ⅲ，PDMS-2）：适用于评估 0~72 个月的所有儿童（包括各种原因导致的运动发育障碍儿童）的运动发育水平。用于精细运动功能评估的分测验包括：①抓握分测试：26 项，共 52 分，评估儿童应用手的能力。评估从单手抓握物体开始，逐渐发展到用双手手指的动作。②视觉-运动整合分测试：共 72 项，共 144 分，评估儿童应用视觉感知技能完成一些复杂的手眼协调任务的能力，如伸手抓住一些物体、搭积木、模仿绘画等。可以得出精细运动发育商。
（3）精细运动功能评估量表（Fine Motor Function Measure Scale，FMFM）：属于等距量表，适用于 0~3 岁脑性瘫痪儿童，可判断脑性瘫痪儿童的精细运动功能水平，并且具有良好的信度和效度。量表分为 5 个方面，共有 45 个项目，包括视觉追踪、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调能力，每项为 0~3 分，4 个等级。
（4）Carroll上肢功能评估（Carroll Upper Extremity Function Test，UEFT）：又称手功能测试，将与日常生活活动有关的上肢动作分成 6 大类，分别为抓、握、侧捏、捏、放置、旋前和旋后，共 33 项，较全面评估手的整体功能。
（5）Melbourne单侧上肢评估量表（Melbourne Unilateral Upper Limb Assessment）：适用于 2.5~18 岁患有先天性或获得性神经系统疾病儿童的上肢运动功能，脑性瘫痪儿童是其最主要的应用人群，具有良好的信度和效度。量表包括 14 个测试项、30 个评分项，共测试关节活动度、准确度、灵巧性、流畅性四个运动质量要素分测试。
（6）上肢技巧质量评估量表（Quality Of Upper Extremity Skills Test，QUEST）：加拿大人制订，适用于 18 月~8 岁痉挛型脑性瘫痪，主要对儿童手技巧质量进行评估，多用于肉毒素注射的疗效评估。
（7）偏瘫儿童手功能评估：包括抓握评估、双手活动时患手功能的评估、实体觉的评估等。
（8）AHA量表（Development of the Assisting Hand Assessment）：专门针对 18 月~12岁偏瘫和臂丛神经损伤儿童的评估量表。该量表测试瘫痪侧上肢对双手活动的影响，在轻松的状态下观察患儿双手间传递玩具的情况。
（9）House上肢实用功能分级法：九个级别的分类方法能判断上肢功能的水平和功能基线。
（10）参照粗大运动功能分级系统而制定的Bimanual精细运动分级方法：适用于各个年龄段的脑性瘫痪儿童，主要特点是可以同时判断单手和双手的功能。
（11）Mital Sakellarides分级系统：用于评估拇指内收和屈曲肌群的痉挛和挛缩状态。
日常生活活动能力评估包括自理、功能性活动、家务及认知与交流等方面的评估：①自理活动：包括进食、穿衣、个人卫生（刷牙、洗脸、洗澡、洗头、梳头、化妆、剃须、剪指甲等）、如厕（进出厕所、穿脱衣裤、大小便的控制、便后清洁、厕所冲洗等）；②功能性活动：包括床上运动、转移、行走、交通工具的使用；③家务方面：包括购物、炊事、洗衣、打扫卫生、使用家具及家用电器、安排家庭财务等；④交流与认知方面：包括理解、表达、阅读、书写、听广播、看电视、打电话、使用电脑、记忆、解决问题、社会交往等。常用的评估量表包括：
（1）儿童功能独立性评估量表（Wee Function Independent Measurement，WeeFIM）：可评估儿童功能障碍的程度以及看护者对儿童进行辅助的种类和数量。广泛应用于特殊需求儿童功能水平评估、康复计划制订以及疗效评估。
（2）儿童能力评估量表（Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI）：是针对儿童功能障碍开发的量表，目前在美国、荷兰、德国、日本、瑞典、澳大利亚等国家被广泛应用于评估自理能力、移动及社会功能三方面活动受限的程度及功能变化与年龄间的关系，可有效检测功能障碍儿童每个领域或能区的损伤情况、判断康复疗效、制订康复计划和指导康复训练。适用于 6 个月~7.5 岁的儿童及其能力低于 7.5 岁水平的儿童。量表由功能性技巧（197 项）、照顾者援助（20 项）及调整项目（20 项）三大部分组成。评估者可通过观察儿童的实际操作能力以及询问家长、看护者有关儿童的能力情况来获得PEDI得分。
（3）日常生活活动能力评估量表：包括个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上动作、移动动作、步行动作共 9 部分，50 项内容。
交流能力评估包括理解能力和表达能力的评估。可依据格塞尔发育诊断量表、贝利婴幼儿发展量表中智力量表、S-S语言发育迟缓评估、构音障碍评估量表中有关交流能力部分的得分做出评估。
生活领域的评估包括教育和经济生活的评估。教育评估是指评估患儿接受教育的情况。经济生活的评估是指评估患儿独自或同他人一起时，有目的、持续地参与活动，使用物品、玩具、材料或游戏程序的能力，主要是对患儿游戏能力的评估。
社会交往技能包括适应行为、两人之间的关系、集体中的人际关系、规则的遵守等评估。其中心理行为评估包括情绪、自制力、自我概念、行为等评估。常用的量表包括：
（1）文兰德适应能力量表（VIneland Adaptive Behavior Scales，VABS）：适用于 0~18岁。包括交流沟通、生活能力、社会交往、动作能力及问题行为 5 个分测验。评估时可根据特定的目的选择全部或其中某个分测验。
（2）婴儿—初中生社会生活能力评估：适用于 6 个月至 14 岁的儿童，包括独立生活、运动能力、作业能力、交往能力、参加集体活动、自我管理能力六部分的 132 个项目。由家长或每天照料人根据相应年龄逐项填写，≥10 分为正常。
（3）儿童适应行为评估：用于评估儿童适应行为发展水平，适用于 3~12 岁低智力儿童或正常儿童。包括独立功能因子（感觉运动、生活自理、劳动技能和经济活动 4 个分量表）、认知功能因子（语言发展和时空定向 2 个分量表）、社会/自制因子（个人取向和社会责任 2 个分量表）。5 岁以下儿童可免评劳动技能和经济活动分量表，此量表做零分处理。7 岁以上正常儿童可免评感觉运动分量表，此分量表按满分计算。对有躯体或怀疑智力障碍儿童则不能免去该分量表的评估。适应行为离差商（Adaptive Development Quotient，ADQ）大于等于 85 为适应行为正常，70~84 为适应行为边界，小于等于 69 为适应行为缺损。
环境评估包括针对脑性瘫痪儿童矫形器和辅助用具的评估，医院或康复机构、家庭环境评估以及社区人工环境评估，康复治疗人员、学校老师及同学、社区人员、家长及家庭成员等的态度的评估。重点针对脑性瘫痪儿童的功能水平，对其即将回归的环境进行实地考察、分析，以了解儿童在实际生活环境中活动完成情况、舒适程度及安全性，准确找出影响其活动的因素，向儿童所在的家庭、社区（包括幼儿园、学校）及政府机构提供环境改造的适当建议和科学依据，最大限度地提高其功能水平和独立性。
辅助器具评估应结合儿童的身体功能与结构，根据活动、参与等需求目标，对预选的辅助器具进行评估；评估辅助器具对儿童身体功能的要求，平衡辅助器具作用与儿童的需求之间的差异。先进行试用以了解辅助器具能不能满足儿童的需要。使用辅助器具进行训练后需再次评估，以了解是否达到了预期的作用，儿童能否正常使用，是否需要改良，有无安全方面的顾虑等，如存在问题应及时进行处理。
家庭环境是儿童主要的活动环境，几乎大部分设施都与儿童的活动有关。障碍儿童回归家庭后，或多或少存在不同的功能障碍，因此，家庭环境必须有针对性地设计和改造，符合无障碍要求，达到使儿童在室内的活动安全、高效和舒适的目的，才能方便其生活。评估可以根据调查问卷和儿童及其家长交谈，必要时进行家访，家访时儿童及其家长应在现场。观察的主要内容包括两大部分，即住宅的外部结构和内部结构，主要考察入口、楼梯、地面、家用电器的安全性、浴室安全性、电源插座的位置、电话及紧急出口等。
在社区环境评估中，障碍者能否利用交通工具以及各种社区服务是两个重点。人行道、斜坡、扶手、路边石、台阶、人口、走廊、洗手间、公用电话使用等都必须符合无障碍原则，便于特殊需要儿童使用。
主要包括脑性瘫痪儿童接受康复、教育、社会交往及生活环境中的人文环境，如康复机构、幼儿园、学校、社区、家庭以及社会各类人员的态度，政府及相关机构的法律、法规及政策等。
脑性瘫痪患儿还可伴有言语语言障碍、听力障碍、视觉障碍、智力障碍、心理行为异常等，因此，应根据患儿临床表现和需求，进行言语语言、听觉、视觉、智力、心理行为评估和步态分析等，同时进行日常生活活动能力及独立生活能力、学习能力、交流能力、辅助器具使用情况、家庭及学校环境等的评估。可以根据儿童发育不同阶段的关键年龄所应具备的标准，参考和应用各类量表以及相关设备进行评估。
国际功能、残疾与健康评估青少年版（International Classification of Functioning，disability and health: Children and Youth version: ICF-CY），ICF-CY是世界卫生组织所倡导的，广泛适用的评估系统及康复理念的框架模式。目前，世界卫生组织已编制出脑性瘫痪的ICF-CY核心分类组合，包括 5 个版本：综合版核心分类组合类目 135 条类目。简明通用版核心分类组合类目 25 条类目。3 个年龄段简明版核心分类组合为：小于 6 岁组 31 条类目；6~14 岁组 35 条类目；14~18 岁组 37 条类目。提倡应用ICF-CY的理念认识小儿脑性瘫痪及其相关因素，采取全面、正确的康复措施。
评估一般从家长的主诉开始，根据收集的病史资料和对患儿的观察，全面地获得患儿身体功能与结构、活动和参与、家庭和社会环境相关信息，综合地掌握患儿运动、语言、社交、个性方面的能力。根据患儿的具体情况选择相应的检查方法和评估工具。脑性瘫痪的临床症状复杂，不可能通过一次评估就能全面了解其障碍的全部情况，也不能凭借一次评估就决定长期治疗方案。一个疗程或治疗周期，评估应分如下三个步骤：
初期评估是在刚刚接触患儿时对其进行的评估，在接触之前应先与患儿建立良好的关系，可使用吹泡泡、拨浪鼓等简单有效地吸引患儿并同时进行视觉注意、够取、抓握等能力的测试。由于患儿的恐惧感和紧张感，在进行评估的过程中往往不能表现出其实际的运动发育水平，评估的结果可能不会十分准确，初期评估着重于评估功能和能力障碍，制订相应的康复训练计划，康复治疗师要注意在治疗中详细观察患儿对治疗的反应，判断治疗的方法和手段正确与否，找出不当之处，为中期评估作准备。
在经过初期评估的一段治疗时间后，一般一个月后，要对患儿进行再次评估。此次评估重点是评估在前一段时间治疗中患儿的反应和变化，检验治疗的有效性。根据患儿的反应和变化及治疗的效果决定原来的治疗方法和手段中有哪些是可以保留的，哪些是需要改变的，据此调整治疗方案。
中期评估要根据患儿治疗过程中的状况，采取多次评估的方式，一般每 3~4 周进行一次。中期评估要以团队的形式进行，包括康复医师、治疗师、护士、家属等，共同讨论评估结果、治疗的有效性和实施的障碍，结合患儿本身的感受和家长的诉求，制订治疗目标以及康复治疗方案。在治疗过程中如有特殊情况或大的病情变化等要进行即时评估。
其目的是掌握患儿一个康复治疗周期的效果，以及目前仍存在的问题，对患儿今后的治疗和社区及家庭康复提出具体建议，并指导家长如何进行家庭疗育。
1.脑瘫儿童肌力和肌张力之间如何互相影响的？
2.脑瘫儿童肌张力和关节活动度之间处于一种什么样的平衡状态？在治疗中有什么启发？
3.脑瘫儿童的步态分析过程与正常儿童的步态分析过程有什么不同？