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脑病-脂肪肝综合征。
encephalopathy-liver fatty metamorphosis syndrome。
Reye综合征（Reye syndrome, RS）、雷亥（Reye）综合征、雷耶（Reye）综合征、内脏脂肪变性脑病、脑病合并内脏脂肪变性综合征、肝巨块性脂肪变性-急性脑病综合征、婴儿急性特发性脑病-内脏脂肪变性-呕吐病、水痘脑病、内脏脂肪变性脑病、脑病脂肪肝综合征、瑞氏综合征（Reye syndrome）。
本综合征是儿童时期一种原因不明的急性脑病综合征，发病高峰年龄为 5～14 岁，偶见于成年人。本综合征的发生常与一些特异性病毒感染有关，如甲型和乙型流感病毒、水痘病毒等，水杨酸类药物服用后发生Reye综合征日益被关注。临床表现以骤发频繁呕吐、意识障碍、惊厥等中枢神经系统症状，以及颅内高压、肝功能异常、脂肪酸血症、低血糖及高血氨等代谢紊乱为特点。
该病于 1963 年由澳大利亚病理学家Reye首先描述并报道。我国自 20 世纪 70 年代初期就有报道，迄今已达数百例。
病因尚未明确，可能与以下因素单独或共同作用有关。
1.感染 包括病毒与真菌感染。目前已发现与本病有关的病毒有流感病毒A2、B型，腺病毒 3 型，埃可病毒，柯萨基病毒A、B4、 B5，呼肠病毒（reovirus 1、2），单纯疱疹病毒，水痘病毒，EB病毒，风疹病毒，麻疹病毒，副流感病毒和脊髓灰质炎病毒Ⅰ型等。病毒感染与本病的相关性有两方面证据：①从前驱期患者分离出相应病毒；②病毒感染流行区本病发病率增高。
2.中毒 ①外源性毒素：包括黄曲霉素、4-戊烯酸、某些杀虫剂及降糖氨酸等，颜料、油漆、喋啶、氮中毒与本病相关性较小；②内源性毒素：包括活病毒疫苗，如麻疹减毒活疫苗。
3.服药 超过 80%被诊断患有Reye综合征的儿童在 3 周前有阿司匹林服药史。即使小剂量的阿司匹林（< 45 mg/kg），都可使RS发生风险增加 20 倍。禁止在儿童中使用阿司匹林的广泛警告之后，报告的Reye综合征病例数急剧下降。另外，吩噻嗪类及一些止吐药物也与RS有关。
4.其他 先天性氮代谢异常或遗传因素。
本病与脂肪、糖、蛋白质等物质代谢障碍有明显关系，属于代谢性脑病。线粒体损伤和酶活性丧失是本病的病理生理基础。
1.脂类代谢障碍 从死后组织的类脂分析中发现，肝、肾的甘油三酯大量增加，而胆固醇不增加，脑中乳脂则中度减少。患者因呕吐、饥饿、酸中毒、低血糖及肝功能衰竭，脂肪分解加速，游离脂肪酸明显增加，抑制线粒体糖酵解酶类，干扰三羧酸循环的氧化磷酸化作用，使细胞能量产生减少，因而脂肪酸不能被缺乏ATP的线粒体移去，而转变为甘油三酯沉着于细胞质内，导致内脏发生脂肪性变。故脂肪酸成为一种内源性毒素，损害脑、心、肝、肾等脏器，因神经细胞处理脂肪酸能力低，髓鞘发育不全，故易造成脑病。某些药物，如乙酰水杨酸、四环素、皮质激素等可加重脂类代谢障碍而加重脑病。本病可能与肝脏尿素循环酶类（如鸟氨酸转氨甲酰酶，OTC）先天性缺陷及活性减低亦有关系；血清短链脂肪酸（SCFA）水平增高也可导致肝功能衰竭和肝性脑病。
2.糖代谢障碍 重症者常有低血糖，是因为血中乳酸、丙酮酸增高，抑制了肝摄取氨基酸，同时肝脏、肌肉线粒体受损，致鸟氨酸甲氨酰酶缺乏所致。增高的氨基酸最常为丙氨酸、谷氨酸及赖氨酸等，增高程度与预后有关。芳香族氨基酸严重代谢障碍和中枢儿茶酚胺可能促发本病。
脑、肝、肾、心、肺、胃肠道、胰腺、脾和淋巴结均可见形态异常，但损害最严重的是肝和脑。
1.脑部改变 大体检查见弥漫性水肿，皮层表面变平，脑回增大，且往往有颞叶和小脑扁桃体疝迹象；大脑皮质、海马回、基底节、脑干和小脑皮层等部分可有广泛的神经细胞缺氧性改变和部分或全部神经细胞变性、坏死，无炎症细胞浸润或髓鞘脱失。少数胶质细胞、星形细胞肿胀，神经细胞线粒体肿胀和结构改变。
2.肝脏改变 肿胀呈橘黄色或浅黄色，早期即可见脂肪浸润，肝细胞充满小滴状脂肪而无肝组织坏死或炎症，门静脉周围有弥漫性小空泡，严重者可见脂肪变性累及整个肝脏。电镜检查：肝细胞有大量脂肪小滴沉积和小叶片状改变，糖原脱失，线粒体肿胀，呈多形性，光面内质网增殖，粗面内质网扩张，过氧化酶体或微粒体可增多，嵴断裂或缺失，外膜变形，基质内有絮状物沉积。
3.其他脏器病变 肾小管、心肌、胰腺亦可见脂肪浸润现象。
多发生于 5～14 岁婴幼儿或儿童，平均年龄 6 岁，罕见于成年人。大多营养良好，既往健康。发病前 12 h～3 周内常有上呼吸道或消化道病毒感染症状，多数有发热，少数有胸痛、皮疹。典型临床经过分通常被分为以下 5 个阶段。
Ⅰ期：持续频繁的呕吐，昏睡、多梦、嗜睡，意识模糊；
Ⅱ期：昏迷、定向障碍、好斗、谵妄，反射亢进、巴宾斯基征阳性、反应迟钝、瞳孔散大和对光反应迟钝，过度换气、心动过速；
Ⅲ期：迟钝、昏迷、去皮层强直；
Ⅳ期：瞳孔散大且有少许对光反应或完全无对光反应，用热量刺激解除凝视，深度昏迷伴去大脑强直；
Ⅴ期：癫痫发作，弛缓性麻痹，深腱反射消失，无瞳孔反应，呼吸骤停，死亡。
从以上分期中可见：Ⅳ期和Ⅴ期实为脑疝，病情危重、急需抢救。婴儿常以发热、突然呼吸急促、屏气发作、抽搐、呕吐、前囟饱满、低血糖为突出表现，因而常误为肺炎或肺炎合并脑病，尤易迅速发展到Ⅳ期和Ⅴ期，须高度警惕。
1.血常规 外周血白细胞计数常增高，可高达 49.7 ×10 9 /L，以中性粒细胞为主。
2.肝功能 个别病例血清胆红素轻度增加，AST和ALT可增加，AST/ALT < 1，肌酸磷酸激酶（CPK ）升高，乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、天门冬转氨酸亦可增加；血氨基酸增高，游离脂肪酸升高，以短-中链脂肪酸增加为主。
3.肾功能 血钠偏低，偶有高钠及高钾，大多有代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒，血糖大多下降。合并肝肾综合征时，尿素氮增加，血氨水平增高。
4.脑脊液 压力增高，偶有淋巴细胞增多和蛋白升高，低血糖者脑脊液糖含量亦轻度下降，氨可增加。
5.凝血功能 凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等均可下降；凝血因子Ⅶ和血小板正常，亦无纤维蛋白降解产物产生，故与DIC不同。
6.其他 淀粉酶和脂肪酶升高、血清碳酸氢盐降低以及与脱水相一致的实验室检查结果。脑电图多呈弥漫性高电压慢波，虽无特异性，但有助于排除占位性病变。
疑似病例：①年龄在 16 岁以下，尤其是婴幼儿；②病前有先驱感染病史或服用水杨酸盐药物史；③急性脑病，有脑水肿及颅内压增高症状，但无神经系统定位体征，脑脊液检查除压力增高外，其他正常；④一过性肝功能异常，即转氨酶、血氨增高，血糖降低，凝血酶原时间延长，血清胆红素不高，但应在病情发作时及时送检，否则发病后 2～7 d即恢复正常。
确诊依据：肝活检是确诊Reye综合征的重要依据，肝脂肪变性，不能用其他原因解释者。肝活检电镜检查特异性改变有平滑内质网增殖、糖原缺失、过氧化物酶体增殖及肝细胞线粒体改变。
本病需与下列疾病相鉴别：①暴发性肝炎的肝性脑病，尤以黄疸出现较晚或无黄疸者；②急性中枢神经系统感染如病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、细菌性感染、中毒性脑病等；③水中毒及高渗性脱水；④药物或化学中毒：如水杨酸类、四环素类和酚赛嗪类药物中毒，有机磷、四氯化碳和铅中毒等；⑤类Reye综合征：临床表现与生化检查酷似Reye综合征，但肝活检有一定区别。
Reye综合征是一种进展迅速的疾病，早期可能需要进行侵入性手术以维持血流动力学稳定和充分的呼吸功能。
1.对症支持 Reye综合征以对症支持治疗为基础，通常需要纠正以下重要异常指标：支持治疗可静脉输入 10%～20%葡萄糖溶液，对于纠正或预防低血糖，避免加重氨血症和脂肪酸血症；对症治疗包括纠正水和电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。
2.脑病处理 控制致命性脑水肿是本病治疗重点，是改善预后的关键。需监测颅内压，用控制性人工换气以降低PaCO 2 ，使脑血管收缩，常可迅速改善颅高压危象。可用冰枕以降低颅部温度。输液可酌情按“慢补快脱”原则。甘露醇、速尿及皮质激素宜联合应用，以减轻脑水肿，有条件者可作持续性蛛网膜下腔减压。甘露醇对于减轻脑水肿、降低颅内压有重要作用。肾上腺皮质激素对抗脑水肿、保护肝脏可能有效，但对其疗效尚有争议。严重的脑压增高可用戊巴比妥降低颅压，巴比妥酸盐对缺血或缺血后脑组织保护作用的机制尚不清楚，可能与减少脑代谢、促进侧支循环、减轻脑水肿、纯化游离氧根和维持膜稳定有关。
3.肝功能衰竭处理 常需清洁灌肠，给予新霉素口服并采用低蛋白饮食。给予新鲜血浆、人血白蛋白等支持疗法及人工肝支持治疗有助于肝功能恢复。必要时也能采用辅助性部分原位肝移植（APOLT）术缓解急剧进展的肝衰竭。另外，有鸟氨酸甲酰基转移酶缺乏者，给予尿素循环中间产物鸟氨酸或精氨酸，可增加尿素合成，降低血氨；血催乳素增高者，应用左旋多巴或溴隐亭，对于减轻脑病可能一定效果；冷沉淀物、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K等可用于纠正凝血异常。
流感流行季节要加强锻炼，提高自身免疫力，防止流感病毒、水痘病毒感染；对于小于 16 岁的儿童患者发生流感、水痘等病毒感染期间，应避免使用阿司匹林。
预后与病情轻重、进展程度、就诊时间及治疗措施等有关，轻者可以完全恢复，婴儿或重症（反复抽搐、血氨、肌酸磷酸激酶明显升高、空腹血糖低、血pH值低于 7.2、凝血酶原时间大于 13 s、脑压明显升高）者预后差。昏迷越久，预后越差，病死率高达 70%～80%。多于发病后 3 d内死亡，存活者中可有不等程度智能、运动、语言障碍或有继发性癫痫。
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（赵文利 许晓蕾 鲁雁秋）