五、胆管消失综合征

【中文名】

胆管消失综合征。

【英文名】

vanishing bile duct syndrome（VBDS）。

【同义名】

肝内胆管消失综合征（intrahepatic bile ducts disappearing syndrome）。

【定义、简史】

本综合征是指多种因素导致肝内胆管树破坏、肝内胆管局灶性或弥漫性消失而出现的胆汁淤积症候群。1987 年由Sherlock首先提出。

【病因】

引起胆管损害的原因众多，包括遗传因素、免疫异常、感染、药物及血供障碍等。1.先天性因素 婴儿梗阻性胆管病是包括胆管不同程度破坏的一组疾病。①胆道闭锁的患儿多死于 5 岁以内。②小叶间胆管减少症可分为 2 种：症候性的肝内胆管减少症，如Alagill综合征；无症候性的肝内胆管减少症。后者多由外源性因素引起，包括各种代谢紊乱（α ₁ -AT缺乏）、病毒感染（风疹、巨细胞病毒）、胆汁酸过度分泌、病毒性肝炎及先天性梅毒。上述原因不仅导致胎儿胆管形成障碍，而且胚胎发育也可受到影响。在胚管形成早期阶段，外形异常的圆柱状导管出现萎缩和坏死，后期呈退行性改变。

2.免疫因素 包括原发性胆汁性肝硬化、移植物抗宿主病、慢性结节病和原发性硬化性胆管炎。

3.感染因素 细菌性胆管炎多由上行性感染引起。胆道结石、寄生虫感染及胆管狭窄时易发作。病变胆管以中性粒细胞浸润为主，形成化脓病灶，导致胆管破坏及胆管周围纤维化。

4.组织细胞病 临床表现类似于原发性硬化性胆管炎（PSC），主要病变为局部增生、肉芽肿、黄色瘤和纤维化，最后因胆管纤维梗阻导致肝功衰竭死亡。

5.化学（药物）因素 肝包虫病用Scalicidel液（2%甲醛、20%NaCl或酒精）包囊内注射后数月内，可能造成胆管狭窄、胆汁性肝硬化及门静脉高压；抗代谢药FuDR（氟苷）持续从动脉注入亦可引起硬化性胆管炎；农药及药物性胆汁淤积均可引起本综合征。

6.血供障碍 胆道系统依靠肝动脉供血，肝动脉血供受干扰可导致胆管缺血性坏死。例如胆囊切除术可引起胆管缺血，且胆汁进入管壁可诱发炎症和纤维化；药物诱发血栓、肝动脉栓塞治疗肝癌等亦可造成胆管血供障碍。

【发病机制】

确切机制尚未阐明。多数学者认为与发生学、自身免疫、病毒或细菌感染等综合因素有关。发生学认为本综合征是胚胎期胆管被某些因子破坏的结果，本病患者胆管细胞有Ⅰ类人类白细胞抗原（HLA）增多，表明其失去了正常免疫调节功能。当病毒或细菌入侵时，细胞毒性淋巴细胞损伤胆管细胞，后者释出细胞内容物，刺激体液及细胞免疫，胆管细胞作为自身抗原，形成相应自身抗体并形成免疫复合物，激活补体，引起免疫复合物型免疫损伤，进一步破坏胆管。

【病理改变】

主要病理变化是胆管上皮萎缩、变性和坏死，引起肝内胆管破坏及胆汁淤积。

【临床表现】

通常表现为黄疸、皮肤瘙痒、黄色瘤和轻度脂肪泻。随病程延长，胆管逐渐消失，致胆汁淤积、黄疸出现及肝细胞损伤。病变发展数年后，肝细胞数量大量减少、假小叶形成、汇管区周围纤维化，最后形成肝硬化或（和）肝功能衰竭。 临床表现酷似原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。

【诊断】

本综合征病理特点是胆管树消失，肝外胆管直径多属正常，因此B超和CT检查对于诊断的价值不大。内镜逆行胆总管胰腺造影（ERCP）和经皮肝胆管造影（PTC）对本病有重要诊断价值，但后者操作复杂、不易进行。临床诊断本病主要依赖两点：①患者出现黄疸；ERCP显示肝内胆管消失，即X线片上显示大片肝脏影缺乏胆管树分支，左右肝管仅有少许分支。②血清ALP和胆红素水平增高。确诊依靠肝活检结果，即在组织学标本包含≥ 10 个汇管区的情况下，发现> 50%的汇管区存在小叶间胆管缺失。另外，对肝活检标本进行细胞角蛋白 7 和 19 免疫染色可提高诊断率。

【鉴别诊断】

主要应与原发性硬化性胆管炎（PSC）相鉴别。后者以累及胆总管为多见，胆管呈纤维状狭窄，管壁增厚，管腔缩小；肝内胆管纤细、僵直，管壁不规则，呈串珠样或带状狭窄，分支减少而不是大片消失。

【治疗】

1.非手术治疗 应用糖皮质激素，辅以免疫治疗。有报道采用熊脱氧胆酸（UDCA 600 mg/d）治疗，疗程长达 6 年，可使症状缓解，但停药后症状再现，再用药又缓解。

2.手术治疗 目前唯一术式是肝脏移植。肝移植后急性排异反应表现为急性发热、胆汁减少、胆色素物质减少、血胆红素水平增高、转氨酶增高，依赖肝活检可以证实。急性排异反应的组织形态学特征为：门静脉区呈弥漫性炎性浸润、胆管非化脓性炎症和内皮细胞炎症。内皮细胞炎性破坏为排异反应损害最明显的标志，同时淋巴细胞黏附于内皮上，是早期排异反应的诊断依据。急性排异反应时，也可表现为内皮细胞无炎性变、无典型的胆管上皮损害、无淋巴细胞浸润、无空泡形成，亦可表现为“急性胆管消失综合征（AVBDS）”，或表现为慢性非化脓性胆管炎的组织学特征。

肝移植后慢性排异反应表现为慢性进行性胆汁淤滞，移植体合成酶的异常出现相对晚。组织学缺乏急性排异反应的典型细胞浸润现象。在慢性排异期，在门静脉范围内胆管破坏进一步加重，甚至完全缺失，这种“胆管消失综合征（VBDS）”是诊断慢性排异反应的重要依据。

【预后】

不佳。

【参考文献】

陈灏珠，林果为. 实用内科学［M］. 13 版. 北京：人民卫生出版社，2009.

（陈耀凯 赵文利 黄银秋） OAcR/ovO2i1TQ6zWUjLbEXYjHrUmGrBSFbpT3MQmTbXeIVDgceZlIPtmVaowuIXO