下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
肝肺综合征。
hepatopulmonary syndrome（HPS）。
紫绀-杵状指-肝病综合征（cyanosis-digital clubbing-hepatopathy syndrome）、Fluckiger综合征。
肝肺综合征常发生于无心肺疾病基础的慢性肝病患者（尤其是肝硬化患者），是指由慢性肝病、肺泡-动脉氧分压差（A-aDO 2 ）增大或动脉血氧分压（PaO 2 ）降低、肺血管扩张组成的临床三联征。早在 1884 年Fluckiger就描述了肝硬化伴有紫绀和杵状指的病例。1990 年我国陆慰萱亦有研究报道。现认为紫绀-杵状指-肝病综合征是肝肺综合征的一种表现。
最常见于各种病因所致的肝硬化，也可发生于非肝硬化的门静脉高压症，甚至无肝硬化、无门静脉高压的急、慢性病毒性肝炎。如肝炎肝硬化、酒精性肝硬化及其他原因所致的肝硬化。HPS偶发于其他急、慢性肝病，如慢性活动性肝炎、急性暴发性肝炎、胆汁淤积、非硬化门静脉高压、α 1 -抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、酪氨酸血症等。
1.肺泡毛细血管扩张和肺内分流 HPS时由于肝脏功能严重受损，肠源性肺血管扩张物质不能被肝细胞灭活造成扩血管物质增多，如胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素-2、5-羟色胺等；或肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性增加；或肝功能障碍时，非肠源性肺血管扩张物质增多，如心房利钠肽、P物质、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等；或抑制缩血管物质产生，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静脉分流——右至左分流。
HPS时肺毛细血管扩张的原因主要与肺内一氧化氮（NO）生成增多有关。肺泡毛细血管扩张时，来自邻近肺泡的氧不能弥散入扩张的毛细血管血流中央与红细胞血红蛋白结合，且扩张的毛细血管使得红细胞更快地通过肺实质，这样就降低了红细胞氧合时间，即使吸入纯氧仅能部分改善氧合。肝硬化患者同时伴有血容量增多和血流量增加，致使肺泡弥散容积普遍下降。
伴有低氧血症的严重肝病患者，肺毛细血管直径从正常的 8～15 μm扩张至15～160 μm（最大达 500 μm），并有异常动静脉交通支形成，肺气体交换障碍导致动脉血液氧合作用异常——肺泡-动脉氧分压差上升，甚至低氧血症，是HPS重要的病理生理基础。
2.通气/血流不匹配 扩张的毛细血管因缺乏平滑肌细胞而对外界刺激反应很小，肺微循环在慢性肝病时丧失了自我调节能力，造成通气/血流不匹配，是造成低氧血症最主要的原因。
3.肺外分流 通过肝硬化患者曲张的门静脉，血液进入食管静脉、前纵隔静脉到达肺静脉，低氧的门静脉血与已氧合的肺静脉血相混合而导致动脉性低氧血症，造成心输出量增加和外周阻力降低。门静脉和肺静脉分流是肝硬化患者氧合能力下降的重要原因。同时，在慢性肝病中，胸膜表面肺动静脉之间存在扩张的交通支，有时这些交通支比肺内扩张的毛细血管更多，甚至成为慢性肝病时肺血液绕过肺脏的主要原因。
4.肺内动脉高压 主要原因包括肺内、外动-静脉分流、门-肺静脉分流和胸膜分流。
5.肺间质纤维化 肺脏受肝炎病毒及免疫损伤，可导致间质性肺纤维性肺泡炎，常与肝硬化伴发。早期诊断并行肝移植后可得以纠正。
6.腹水的机械效应 低氧血症常因大量腹水而加重。腹水可经扩张的淋巴管穿过膈进入胸腔，腹内压与胸腔内压升高使胸腔容量改变，肺容量与功能性肺泡面积进行性丧失，产生明显低氧血症。HPS往往与腹水导致的肺功能失调并存。然而，肺内血管扩张所致肺内分流是主要原因，可以不伴有腹水及其他晚期肝病并发症。
多数患者先有慢性肝病及肝硬化表现，然后逐渐出现呼吸系统症状，尤其是直立体位型呼吸困难、低氧血症、发绀，为HPS特征性表现。过度通气和呼吸性碱中毒可导致头痛、头晕、手足发麻。有的可伴肺性骨关节病，如杵状指（趾）、关节肿大疼痛、长骨远端进行性、对称性骨膜增生和新骨形成。重症红细胞增多症常为HPS患者首先出现的表现，因动脉低氧血症导致红细胞增多。但由于进展期肝病患者常伴有贫血，红细胞增多与贫血相互抵消，故症状并不明显。此外，体循环栓塞、肺出血、脑栓塞等在HPS患者中也可发生，可能是静脉栓子通过扩张的肺内血管进入体循环所引起。
体格检查：胸部一般无明显异常，有时可发现胸腔积液。常可发现慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹部移动性浊音、双下肢水肿、脾肿大等慢性肝病体征。
对慢性肝病患者出现进行性乏力及呼吸困难，测定安静及活动时氧饱和度有助于发现HPS。动脉血气分析较敏感：HPS时PaO 2 下降，小于 75 mmHg；SaO 2 下降，小于90%。轻度PaO 2 > 75 mmHg，中度PaO 2 为 60～75 mmHg；重度PaO 2 < 60 mmHg以及肺内血管扩张。
有肝肺综合征相关临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压< 70 mmHg或肺泡-动脉氧梯度> 20 mmHg。下述试验提示肺血管扩张有助于作出诊断：①超声心动图气泡造影左心房有延迟出现的微气泡（心搏 4～6 次后）；②肺扫描阳性。前者敏感性高，后者特异性高。肝肺综合征应与肺动脉高压相鉴别。肺动脉高压有进行性呼吸困难，心前区疼痛而发绀少见，体检肺动脉瓣区第 2 音亢进，杂音向胸骨左缘传导，X线显示心脏扩大，心脏超声提示右室肥厚，心导管检查可确诊。
1.一般治疗和原发病治疗 改善肝脏功能或延缓肝硬化进程，降低门静脉压力；有腹水者应给予利尿剂或放腹水以改善肺容量及功能性肺泡面积。对原发病的治疗包括抗病毒、保肝、戒酒、降低门脉压力、避免接触及使用对肝脏损害的药物及食物等；并密切随访观察患者血氧饱和度的变化。
2.吸氧及高压氧舱治疗 吸氧对早期轻症患者可减轻或纠正低氧血症。推荐给予长期低流量持续吸氧，以维持血氧饱和度在 88%以上。然而，对于重症病例以及存在右向左分流者，单纯氧疗效果欠佳，低氧血症不能完全纠正。吸氧可增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。
3.肺血管栓塞术 肺血管栓塞术仅适用于存在较大而局限的血管扩张或有动-静脉交通支的HPS患者。严重缺氧且吸纯氧反应较差者以及肝移植后缺氧未获得明显改善者疗效更佳。
4.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 可降低门静脉压力，纠正低氧血症，减轻呼吸困难，显著改善动脉氧合作用和肺内分流状况，使患者PaO 2 和A-aDO 2 明显改善。有效性可持续 4 个月。对于等待原位肝脏移植的HPS患者，TIPS可降低围手术期病死率，提高手术成功率。
5.药物治疗 HPS内科治疗效果不满意。烯丙哌三嗪可使缺氧肺血管收缩，从而改善肺通气/血流比例，但无标准剂量供长期使用。奥曲肽、亚甲蓝、心得安、雌激素、环氧化酶抑制剂、阿司匹林、糖皮质激素、消炎痛等均有成功个案报道，但尚未得到公认。
6.中药治疗 丹参、川芎属于活血化瘀药物，可以改善肺内循环，改善通气/血流比例，但疗效不确切。
7.原位肝脏移植（OLT） 肝移植是治疗HPS的根本方法，移植成功后肺内分流和杵状指（趾）减轻，甚至可使肺内分流逆转，改善低氧血症。但严重低氧血症患者肝移植后死亡率较高。HPS患者能否接受肝移植治疗，关键在于麻醉过程中患者能否进行安全氧合。对吸入纯氧有反应，肝功能稳定，动脉氧合近期无恶化的HPS患者应首选肝移植。
不佳。
［1］ 苏沙晚，黄晓铨，陈世耀. 肝肺综合征的诊断和治疗进展［J］. 肝脏, 2018, 23（5）: 440-442.
［2］陈灏珠, 林果为. 实用内科学［M］. 13 版. 北京: 人民卫生出版社, 2009.
（赵文利）