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肝功能衰竭。
hepatic failure。
肝衰竭、急性肝萎缩（acute hepatatrophia）、急性致死性肝炎、急性肝坏死、亚急性肝萎缩（subgestational atrophy of liver）、亚慢性肝萎缩、亚急性致死性肝炎、亚急性肝坏死（subacute hepatic necrosis）。
肝功能衰竭简称肝衰竭，其概念与分类较为混乱，至今尚不统一。国外将其分为“急性肝衰竭（acute liver failure或acute hepatic failure）”和“慢性肝衰竭（gestational liver failure或gestational hepatic failure）”两大类。急性肝衰竭曾被称为“急性肝萎缩”“急性致死性肝炎”“急性肝坏死”“亚急性肝萎缩”“亚慢性肝萎缩”“亚急性致死性肝炎”以及“亚急性肝坏死”等，这些诊断名称目前已被淘汰。1970 年Trey等提出“暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）”这一诊断名词，其定义包括 4 个方面内容：①是一种有潜在可逆性的综合征；②由严重肝损害所致；③出现首发症状 8 周内发生肝性脑病；④既往无肝脏病史。该名称及定义至今仍被全世界广泛采用。1986 年Gimson等以“急性肝衰竭”取代“暴发性肝衰竭”，并提出“迟发性肝衰竭（late onset hepatic failure，LOHF）”概念。1993 年O’Grady等主张将急性肝衰竭再分为“超急性”“急性”及“亚急性”3 个型。1999 年国际肝病研究协会专题委员会在其发表的推荐意见中，建议将急性肝脏病引起的肝衰竭分为“急性肝衰竭（AHF）”和“亚急性肝衰竭（SAHF）”，并认为AHF和SAHF是 2 个独立体而不是一个综合征的 2 个亚型。以上分型方法均有其合理之处，但也存在明显的缺陷，因而至今未获统一。“慢性肝衰竭”的概念始见于 20 世纪 70 年代，其基础病变主要是不同原因引起的失代偿性肝硬化（Child-Pugh标准B级与C级）、门-体分流、Wilson病、α 1 -抗胰蛋白酶缺乏症、原发性硬化性胆管炎、Budd-Chiari综合征以及某些化学毒品中毒等，临床表现主要是严重的慢性基础肝脏疾病和慢性肝性脑病。
发生急性肝衰竭的病毒性肝炎被称为“重型肝炎”，临床上分为“急性重型肝炎（ASH）”“亚急性重型肝炎（SSH）”及“慢性重型肝炎（CSH）”3 型。ASH即暴发性肝炎，肝性脑病前期（PEP）规定为< 2 周；SSH指起病 2～24 周发生急性肝衰竭的急性病毒性肝炎；CSH临床表现与SSH相似，但有慢性肝炎、慢性无症状HBV携带状态或肝硬化的证据。这种分型方法有其优越性，符合国情，但名称和时限上不能与国际接轨，不利于国际交流。我国学者曾提出：不管何种肝病患者，只要临床表现为突发性肝性脑病，就可以诊断为暴发性肝衰竭，即急性肝损害、慢性肝损害甚至活动性肝硬化都可以作为“暴发性肝衰竭”的发生基础。
肝衰竭的病因非常复杂，常见原因有：嗜肝病毒感染（包括HAV、HBV、HCV、HDV及HEV等）、药物（如醋氨酚、氟烷、异烟肼、甲基多巴、四环素、镇静及抗癫痫药等）、急性中毒（毒蕈、细菌毒素、黄曲霉素及磷）、免疫抑制因素（纤维淤胆型肝炎）。不常见原因有淤血性（Budd-Chiari综合征、其他静脉闭锁性疾患）、恶性肿瘤浸润肝脏、肝豆状核变性（Wilson病）、肝部分切除或肝移植、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、自身免疫性慢性活动性肝炎、恶性疟疾、非嗜肝病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒及EB病毒等）等。
在欧美等发达国家，药物是导致肝衰竭的主要病因。而在中国等发展中国家，HBV等嗜肝病毒感染则是最主要的原因。除嗜肝病毒感染和药物外，急性毒物中毒及免疫抑制因素也是引起肝衰竭的常见原因。
肝衰竭的肝脏病理改变随病因不同而有所差别。由肝炎病毒感染引起者主要表现为肝脏弥漫性炎性坏死，由药物反应引起者主要表现为肝脏中央带坏死、出血性坏死、过敏性坏死或急性脂肪浸润，由毒品中毒引起者主要表现为中毒性肝坏死。免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭有其独特的病理特征，大块/亚大块肝坏死性病变少见，肝组织炎症轻微，主要表现为汇管区周围纤维化、肝内胆汁淤积、肝细胞气球样变性及磨玻璃样肝细胞等。
肝衰竭患者的基本临床表现主要是健康状况全面衰退、显著乏力、消化道症状严重、黄疸进行性加深、出血倾向明显、焦虑和烦躁、低热及出现肝臭等。病毒性肝炎引起的肝衰竭病情发展到一定程度，即发生急性肝性脑病或腹水，肝硬化失代偿引起的肝衰竭病程往往较长，出现急性肝性脑病或慢性肝性脑病。病情进一步发展，则可以出现脑水肿、肝肾综合征、上消化道出血、严重继发感染等致命性并发症。
肝衰竭分为 4 类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-gestational liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（gestational liver failure，CLF）。
1.急性肝衰竭 急性起病，2 周内出现Ⅱ度以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力，有明显的厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤ 40%［或国际标准化比值（INR）≥ 1.5］，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
2.亚急性肝衰竭 起病较急，2～26 周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限 10 倍或每日上升≥ 17.1 μmol/L； ③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA ≤ 40%（或INR ≥ 1.5）并排除其他原因者。
3.慢加急性（亚急性）肝衰竭 东西方诊断上存在差异。西方以酒精性（西方型）为主，因此几乎所有的西方型ACLF均发生在肝硬化基础上。而东方型ACLF以HBV为代表，可以发生在肝硬化或非肝硬化基础上。西方型ACLF的诊断标准按照CLIF-OF标准，以多脏器衰竭的数量作为评判依据。东方型ACLF诊断根据亚太肝病协会共识意见：慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限 10 倍或每日上升≥ 17.1 μmol/L；③出血倾向明显，PTA ≤ 40%（或INR ≥ 1.5）并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴肝性脑病。
4.慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清总胆红素明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA ≤ 40%（或INR ≥ 1.5）并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
急性肝衰竭的诊断要点包括患者全身状况极差、高度乏力，显著厌食、厌油、恶心、呕吐、呃逆、腹胀，黄疸迅速加深，出血倾向明显，言语性格改变，不同程度的意识障碍，肌张力增强，扑翼样震颤阳性，出现肝臭，肝浊音界进行性缩小，腹水迅速出现，胆酶分离现象，胆碱酯酶活性显著降低，PTA ≤ 40%，血清胆固醇及胆固醇酯降低，血浆鲎溶解试验阳性，血氨水平升高，血清AST/ALT比值增高，血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降等。
慢性肝衰竭诊断要点与急性肝衰竭相似，但有失代偿期肝硬化的临床表现，黄疸可以不深，也可以无黄疸，肝浊音界变化不大，PTA不一定降至 40%以下，但血氨水平较高。
亚急性肝衰竭或慢加急性（亚急性）肝衰竭在临床上可分为早期、中期和晚期。早期患者有严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素≥ 17.1 μmol/L或每日上升≥ 17.1 μmol/L，30% < PTA ≤ 40%或 1.5 < INR ≤ 1.9，但未发生明显的肝性脑病，也未出现腹水。中期指患者在早期的基础上发生Ⅱ度以下肝性脑病或出现明显腹水，或出血倾向明显（出血点或瘀斑），20% < PTA ≤ 30%（或 1.9 < INR ≤ 2.6）。晚期指患者在中期的基础上，发生难治性或致死性并发症，如脑水肿、肝肾综合征、上消化道大出血、严重继发感染等，此期实际上已陷入多器官功能衰竭。慢性肝衰竭最常见于失代偿性肝硬化和门-体分流状态，其特点是慢性肝性脑病反复发作，黄疸可深可浅，大多较浅，甚至可以没有黄疸，血氨水平高。
1.支持疗法 患者应绝对卧床休息，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠道氨的来源。进食不足者，可静脉滴注 10%～20%葡萄糖液及脂肪乳剂，补充足量的维生素B、维生素C及维生素K等。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆，注意维持水和电解质平衡。保持室内空气流动，注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院内感染发生。
2.病因及对症治疗 根据急性肝衰竭发病原因及其机制的各个环节进行相应的治疗。可采取的措施有以下几种：
（1）保护肝细胞、改善肝内微循环及促进肝细胞再生 改善肝细胞代谢状态或纠正肝细胞代谢功能不足，促进肝细胞再生，抑制肝细胞的进行性坏死，保护肝细胞膜，改善胆汁酸循环，改善肝脏的微循环障碍以缓解肝细胞的缺血缺氧性损伤等。可选用的药物有还原型谷胱甘肽、肝得健、思美泰、肝细胞生长因子（HGF）、生长激素、前列腺素E1（PGE1）、天门冬氨酸钾镁及胰高血糖素-胰岛素疗法（G-I疗法）等。
（2）抗病毒治疗 拉米夫定等核苷类似物在HBV所致肝衰竭中的应用有增多的趋势，但确切疗效有待前瞻性研究加以评价。另外，膦甲酸钠为非核苷类广谱抗病毒药，能抑制HBV DNA的复制，可试用于乙型肝炎肝衰竭的治疗，但确切疗效尚待进一步确证。
（3）免疫调节治疗 在肝衰竭早期，若病情发展迅猛，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，抑制其向中晚期转化，可选用糖皮质激素，但若病情发展较缓，则一般不用该药。中晚期病例用此方法弊多利少，当属禁忌。凝血酶原时间超过 30 s者常难以奏效。目前有不少学者主张用免疫调节剂胸腺肽α 1 进行治疗，并取得一定疗效。该药能增强Th1 细胞的功能，同时又可抑制TNF-α等炎性因子的活性。
（4）抗内毒素治疗 间歇使用抗菌药物抑制肠道细胞生长，减少内毒素释放。口服乳果糖浆可促进肠道内毒素排泄，并有抗内毒素功能。
（5）防治肝性脑病 应采取综合治疗措施，积极消除诱因，保持热量、水电解质及酸碱平衡，净化肠道和抑制毒性物质的生成与吸收，促进血内及脑内毒性物质的清除，纠正血浆氨基酸失衡和维护血脑屏障的正常竞争性抑制，防治并发症尤其是上消化道出血及感染等。
（6）防治腹水 输注人血白蛋白、血浆，选用合适的利尿剂组合，控制腹腔感染等。
（7）纠正凝血功能障碍 肌注或静滴维生素K1，输注新鲜血浆或全血以补充凝血因子，或直接输注凝血酶原复合物及其他凝血因子，血小板过少时补充血小板。
3.人工肝支持治疗 以血液透析吸附为代表的物理型人工肝、以血浆置换为代表的中间型人工肝以及基于培养肝细胞的生物型人工肝在肝衰竭的治疗中均有一定疗效。综合了物理型、中间型及生物型人工肝的混合型人工肝支持系统疗效更加明显。若治疗时机及条件选择恰当，人工肝支持治疗可为肝组织再生创造稳定的体内环境，也可将肝组织再生障碍者成功过渡到肝移植。
4.防治并发症 在肝衰竭的中晚期，常出现水电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、脑水肿、消化道出血及继发感染等。上述严重并发症的出现常使病情更加复杂化，并常成为致死性因素。因此应针对不同并发症的发生机制进行综合防治。
5.肝移植 通过以上综合措施仍不能使肝组织再生的患者，可进行原位肝移植。随着肝移植技术的不断发展，术后存活率已有明显提高。病毒性肝炎肝衰竭患者肝移植术后的肝炎病毒再感染是一个棘手的问题，但拉米夫定、干扰素、利巴韦林及高效价乙肝免疫球蛋白制剂的应用已在防治肝移植术后HBV及HCV再感染方面取得了良好效果。
本病治疗效果较差，病死率高。肝移植可明显提高晚期病例存活率。
陈灏珠，林果为. 实用内科学［M］. 13 版. 北京：人民卫生出版社，2009.
（陈耀凯）