下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
自发性细菌性腹膜炎。
spontaneous bacterial peritonitis。
原发性细菌性腹膜炎、特发性细菌性腹膜炎。
自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指无明显腹腔内感染来源、最可能由肠道细菌移位进入血流并通过菌血症引起的腹水感染，是肝硬化腹水患者常见并发症之一。肝硬化腹水住院患者常规腹水检查，SBP发生率达10%～30%。严重肝病等基础疾病若合并SBP，病死率很高，约 1/3 的病例直接死于SBP，但及时给予合理的抗感染等综合治疗可控制病情进展。
肝硬化患者消化功能紊乱，肠道菌群失衡，肝内外有较多动静脉短路，含有细菌的门静脉血液不经肝血窦中Kupffer细胞吞噬滤菌而直接进入体循环，发生菌血症，进而导致腹膜感染。肝硬化时肠黏膜常有充血、水肿、糜烂、通透性增高，肠黏膜屏障功能受损，肠道菌群失调，肠道细菌易向外扩散、移位（translocation），尤其在肠道感染时，细菌可直接通过肠壁进入腹膜腔。
腹水患者防御功能减弱是发病的重要环节。包括：①肝硬化时肝脏单核-巨噬细胞系统功能受损，Kupffer细胞的形态与超微结构改变虽不明显，但数量明显减少，使整个Kupffer细胞群生物功能降低，来自胃肠道的内毒素及肠源性抗原均未经Kupffer细胞解毒、消除即进入血液循环和腹腔。②腹水中补体、纤维连接蛋白（Fn）和免疫球蛋白等减少，失去调理活性，不能杀灭细菌。③腹水调理活性与其蛋白含量密切相关，蛋白含量低的调理活性也低。腹水蛋白< 15 g/L（1.5 g/dL）时，各种具有调理活性的蛋白都低于杀菌阈值，几乎无调理活性作用。④腹水患者膈肌运动受限，膈膜清除能力亦减低。
肝硬化门静脉高压患者由于门腔分流，80%的门静脉血绕过肝脏直接进入体循环，使肠源菌逃避肝脏单核-巨噬细胞系统的清除，而进入血液和腹水。肝硬化腹水患者全身非特异性免疫功能减弱，虽有免疫球蛋白增多，但 80%的IgM杀菌功能受损，补体CH50、C3、CA均减少，调理素亦减少，中性多核粒细胞杀灭和吞噬进入腹腔的细菌能力减低。
SBP多为单一病原体引起，其中 60%～80%为需氧的革兰阴性菌，常见者有大肠杆菌属（43%）、肺炎球菌（15%）、肺炎杆菌及肠球菌（各占 11%）、葡萄球菌（4%），其他尚有脑膜炎双球菌、巴斯德菌属等。厌氧菌及微氧菌较少见，可能与厌氧菌培养技术要求高，同时腹水中氧分压接近静脉血，使这类细菌不易生存和繁殖有关，再者可能与临床重视不够等有关。近年来有李斯特菌、大肠弯曲菌及B组肠道沙门菌属感染的报道，应予重视。
SBP典型表现为发热、倦怠、厌食、腹胀加剧、腹痛、腹部压痛、反跳痛及肠鸣音减弱，出现腹水或原有腹水增加。有时出现低血压甚至休克、肾功能不全、肝性脑病、肠梗阻等。但 30%的患者症状不明显，甚至无任何症状，可能由于大量腹水使炎性渗出的腹膜刺激症状缓和，或因患者处于衰竭状态而呈现全身和局部反应迟钝。因此，SBP的诊断有时较为困难，需仔细询问病情、详细体检，特别是腹水骤增、利尿剂效果不佳、腹胀明显时，应进行腹水检查。
1.血常规 60%的患者外周血白细胞计数高达（10～30）×10 9 /L，中性粒细胞常增高。
2.腹水细胞计数 腹膜感染引起的炎性反应导致腹水多型核中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）数量增加。根据目前所获得的数据，诊断SBP最敏感的标准是腹水PMN计数大于 2.5×10 6 /L；对于血性腹水患者，PMN与红细胞的比率为 1∶250（这是正常外周血中所能达到的最大期望值）。SBP的诊断必须建立在腹水PMN计数上，PMN计数> 2.5×10 6 /L时应高度考虑SBP。腹水PMN计数> 5.0×10 6 /L对于诊断SBP更为特异，腹水PMN计数低于 2.5×10 6 /L 时可以排除SBP的诊断。
3.腹水培养 具有明显临床表现和腹水PMN增高的SBP患者，采用常规培养技术约有 60%培养结果是阴性的，其原因可能与腹水中细菌浓度较其他体液（如尿液）中细菌浓度相对较低有关。床边直接接种腹水于厌氧和（或）需氧培养基进行培养，每个培养瓶中腹水最低量为 10 mL，可将细菌检出率提高到 90%。也可用特意设计的培养方法，甚至使用血培养瓶进行腹水培养，但仍有 30%～50%腹水PMN数量增高的患者培养不出阳性结果。这种腹水PMN数增高而培养阴性的情况在不同病程患者中均可见到。对于腹水中PMN数量增高的患者，尽管腹水和血培养阴性并不影响SBP的诊断，这种情况一般称为培养阴性SBP。
4.细菌性腹水 细菌性腹水是指腹水中无炎性反应而有细菌存在。腹水PMN数量< 2.5×10 6 /L但腹水培养阳性者，可诊断为细菌性腹水。细菌性腹水与以下因素有关：①腹膜外感染引起的继发性腹水细菌感染，此类患者一般有全身或局部感染征兆；②腹水中细菌由腹水自发产生，此类患者往往为无症状带菌者或是有腹痛或发热表现；③ SBP的早期表现。
2010 年欧洲肝病学会《肝硬化腹水临床实践指南》以及 2014 年国内拟定的《肝硬化SBP诊断及处理意见》中SBP的诊断标准为：
1. SBP的诊断标准
（1）临床表现 入院时具有以下任何一项：①腹膜炎局部征兆（疼痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；②感染的全身性征兆（发热、白细胞增多、败血症性休克）；③无明确诱因的肝性脑病；④无明确原因的快速肾功能损害；⑤胃肠道出血进行抗生素预防前。
（2）腹水细胞计数 PMN > 2.5×10 6 /L，或血性腹水PMN与红细胞比例为 1∶250。
（3）细菌培养 床边血培养瓶接种腹水培养，最小量为 10 mL；同时进行血培养。
（4）影像学检查 腹部CT、MRI、超声等。
2.细菌性腹水的诊断 腹水培养阳性，腹水PMN < 2.5×10 6 /L，无局部或全身感染表现。
3.自发性细菌性脓胸 胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高> 2.5×10 6 /L 或者培养阴性但中性粒细胞计数> 5×10 6 /L，并除外肺炎。
主要应与继发性细菌性腹膜炎相鉴别。肝硬化患者发生腹腔感染时，其原因多为SBP，但少数患者可继发于腹腔器官的穿孔或急性炎症，或腹部外科手术。鉴别自发性（原发性）与继发性腹膜炎有时比较困难，有下列特征之一者应怀疑为继发性腹膜炎：①抗生素治疗无反应，即治疗期间多次穿刺的腹水PMN计数无明显下降，甚至上升；②腹水中分离出不止一种生物体，尤其是有厌氧菌生长或观察到真菌时；③腹水中至少有 2 种下列情况：葡萄糖水平< 50 g/L；蛋白浓度> 10 g/L；乳酸脱氢酶增高。
临床表现明显、PMN数增加的SBP患者，即使最灵敏的培养方法也有约 40%腹水培养阴性，故抗感染治疗不应推迟到获得微生物学结果明确以后，在发现局部炎症反应的客观证据（如腹水PMN数增高）后即应开始经验性治疗，抗感染疗程一般不超过2 周。
1.经验性抗生素治疗 诊断成立后，经验性抗生素治疗应立即开始，肠杆菌和非肠球菌链球菌家族中的革兰阴性需氧菌为最常见的致病菌，SBP经验性抗菌药物治疗应该覆盖这些微生物。另外，所选抗菌药物亦要考虑对肝、肾有无损害作用。宜选用杀菌药物，给予适宜剂量，使抗生素有足够浓度渗入腹腔，可单一或联合用药。不建议应用喹诺酮类，宜选用具有抗超广谱β-内酰胺类活性的抗生素。
（1）第三代头孢菌素 第三代头孢菌素已成为SBP治疗的首选药物，头孢噻肟在SBP重症感染中优于氨苄西林和妥布霉素，其在组织中的浓度高、毒性小，肾损害亦较氨基苷类轻，治愈率达 85%。对革兰阳性球菌或耐喹诺酮的革兰阴性菌，头孢噻肟亦很有效。其他头孢菌素如头孢尼西、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶等对SBP也有良效，感染缓解率和患者存活率与应用头孢噻肟无明显差别。
（2）阿莫西林-克拉维甲酸制剂 阿莫西林-克拉维甲酸治疗SBP，其效果与头孢噻肟相当，且费用低廉。用法为 1 g/次，静脉推注，3 次/d。
（3）其他 如发现有厌氧菌感染，应选用抗厌氧菌药物，如甲硝唑或替硝唑等。广谱抗生素碳青酶烯类对需氧、厌氧菌均有疗效。头孢噻吩加庆大霉素或妥布霉素、美洛西林加奈替米星，其疗效仅达中等水平，且肾毒性发生率高。所以这些抗生素的联合应用不作为首选的经验性抗生素治疗方案。氨曲南是一种单环β-内酰胺类抗生素，对肠道杆菌有效，但对革兰阳性球菌无效。氨曲南联合其他抗革兰阳性菌抗生素对SBP的疗效不如头孢噻肟，因此不宜作为SBP的经验性治疗。
2.抗生素疗效评价 上述治疗方案可治愈大约 90%的SBP。经验性抗生素治疗48～72 h后，需根据患者临床反应、腹水细菌学进行评估。治愈标准包括：腹水PMN数< 2.5×10 6 /L，白细胞计数正常和腹水培养阴性。治疗前和治疗 2 d后腹水PMN数的变化是判断疗效的最佳标志，调查结果显示最终存活的患者在治疗 2 d后腹水PMN数较治疗前降低 90%以上，而最终死亡者仅降低 60%左右。抗生素治疗开始后几小时内出现临床表现恶化和腹水PMN数较治疗前降低少于 25%，则预示治疗失败。若治疗失败，腹水细菌阳性患者根据药敏试验结果，腹水培养阴性患者根据经验尽快更改治疗方案。同时要充分注意继发性腹膜炎的可能性并且全程进行监察。
3.静脉输注白蛋白 白蛋白能提高胶体渗透压，是血液成分中的重要载体，具有维持血容量和血液循环功能，结合、转运物质和抗过氧化的重要作用。肝硬化患者白蛋白合成量及合成的白蛋白功能均下降，有效白蛋白浓度降低，影响生理功能，甚至加重肝病进展。肝硬化低蛋白血症患者输注白蛋白可纠正肝硬化SBP患者的高动力循环状态，改善循环功能，而达到恢复有效循环血容量、增加器官供血供氧、降低器官继发性功能障碍和病死率。
4.益生菌制剂 肠道菌群失调，如益生菌双歧杆菌下降，而大肠埃希菌和梭菌大量繁殖。因此，改善肠道微生态环境、维持肠道菌群稳态是治疗SBP的关键。
5.慎用抑酸制剂 抑酸制剂提高胃液pH值，降低胃黏膜的保护屏障，致病菌乘机繁殖移位，导致SBP的发生。因此肝硬化腹水患者应慎用质子泵抑制剂。
6.其他治疗 应用利尿剂、增强免疫力、加强营养支持、中药调理及晚期肝移植，但其疗效仍需进一步研究。
1.非抗菌预防治疗 SBP不发生在无腹水的患者，所以应保护肝脏，改善肝功能，消除腹水，提高机体免疫功能。有腹水者应用利尿剂、输注新鲜血浆、补充白蛋白即可达到预防效果。
2.抗生素预防治疗 主要是干扰肠道细菌移位，防止菌血症及腹水感染。
（1）肝硬化并发消化道出血 所有并发上消化道出血、不论是否有腹水的肝硬化患者，在出血最初几天内已有继发严重细菌感染的危险，包括SBP。约 20%的患者在住院时已伴发感染，50%的患者则在入院后发生感染。引起肝硬化患者感染的多数病原微生物是肠源性的，故选择口服抗生素可有效预防伴发上消化道出血的肝硬化患者发生腹腔感染。关于肝硬化伴发消化道出血的患者预防性全身应用抗生素，有研究应用诺氟沙星（最初静脉给药，后期口服给药）加用阿莫西林-克拉维甲酸，或环丙沙星联合阿莫西林-克拉维甲酸（先静脉给药，出血控制后改为口服），或单独口服环丙沙星。结果显示，治疗组细菌感染率（10%～20%）明显低于相应的对照组（45%～66%）；未发现严重副反应，耐药性病原体引起的感染率也无升高。Meta分析显示使用抗生素预防可明显提高肝硬化伴消化道出血患者的存活率，且口服给药和静脉给药无明显差别。因此，无论是否有腹水，肝硬化伴消化道出血的患者应当接受抗生素预防，这将有效预防细菌感染，提高存活率。
（2）非出血性肝硬化伴腹水 在非出血性肝硬化伴腹水患者中进行的随机对照研究显示，曾患SBP的患者继续口服诺氟沙星 400 mg/d，1 年内SBP复发率为 20%，而安慰剂组为 68%；SBP复发率的降低是因为肠道需氧革兰阴性杆菌由 60%降到 3%。在腹水蛋白浓度< 15 g/L的肝硬化者中，部分患者曾患SBP，住院期间一直服用诺氟沙星 400 mg/d，SBP院内发生的概率在对照组为 20%，而在治疗组为 0。腹水蛋白浓度< 15 g/L且从未患过SBP的肝硬化者中，连续 6 个月预防性应用诺氟沙星 400 mg/d，SBP在 6 个月内的发生率为 0，而安慰剂组为 9%。对照研究证实，预防性使用环丙沙星 6 个月，每周 750 mg，可有效降低腹水蛋白肝硬化患者SBP的发生率：在治疗组为4%，而在安慰组为 22%。对肝硬化伴腹水患者持续给予口服甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑，每周服用 5 d，结果SBP的发生率在治疗组中为 3%，对照组为 27%。
SBP患者生存预期值较短，1 年及 2 年生存率分别为 30%～50%和 25%～30%。由于近年来肝脏移植使生存期望值大大增高，SBP后恢复的患者应作为肝脏移植的候选者。
对于无SBP病史、腹水蛋白高浓度（> 10 g/L）的肝硬化患者，长期抗生素预防性口服没有必要，SBP发病率甚低。对于无SBP而腹水蛋白低浓度的肝硬化患者，是否需要抗生素预防尚未达成一致意见。
［1］ 宋媛媛，江宇泳. 自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗的研究进展［J］. 临床肝胆病杂志，2016，32（6）：1188-1191.
［2］ European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］. J Hepatol, 2010, 53（3）: 397-417.
（蒋业贵 陈耀凯）