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胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）
胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病，其发病原因多样，主要与防御机制减弱有关，其中包括一过性下食管括约肌松弛等。目前GERD主要分为非糜烂性反流病（Non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（Reflux esophagitis，RE）和Barrett食管（BE）三大临床类型。中医药作为一种综合治疗手段，通过辨病与辨证论治相结合的方法对该病进行治疗，具有一定特色优势。基于此，中华中医药学会脾胃病分会于2009年公布了胃食管反流病中医诊疗专家共识意见。近年来中医药诊治GERD在诸多方面取得不少进展，有必要对共识意见进行更新，以适应临床需要，更好地指导临床工作。
中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《胃食管反流病诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就胃食管反流病的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法进行了三轮投票。2015年9月在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。2015年12月在北京进行了第二次投票。2016年6月在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见（草案）进行了第三次投票，并进行了充分地讨论和修改。2016年7月在哈尔滨市第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月在北京召开了本共识的最终定稿会议，完成了本共识意见。（表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果＞2/3的人数选择①，或＞85%的人数选择①+②，则作为条款通过。）
根据胃食管反流病主要症状及病位、病因病机，属于中医“吐酸”“食管瘅”范畴。
胃食管反流病是西医病名，中医无相应的病名，根据其主要临床表现烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等症状，应归属于“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。
2009年胃食管反流病中医诊疗共识意见中，以“吐酸病”“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名，与胃食管反流病的解剖学概念、病理生理基础相近。GRED病位在食管，病性以热证居多，有40%左右的患者没有“吐酸”症状，大多非糜烂性胃食管反流病患者仅表现为烧心、咽喉不适、胸前区不适等症状；难治性胃食管反流病患者的发病更是与多种因素有关，不仅仅与酸反流相关，因此以“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名基本上可反映本病的病位、病因病机与主症。
参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组制定的中国胃食管反流病专家共识意见（2014年）。
临床表现多样，烧心、反酸是最常见的典型症状，胸痛亦是常见症状；其他不典型症状有上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良症状，或同时伴有咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍；食管外症状表现有慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎、牙侵蚀症等，并发症包括上消化道出血、食管狭窄等。
内镜检查可明确有无RE及BE。
RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。
A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm。
B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象。
C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75%的食管周径。
D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径。
BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。临床上如患者有典型的烧心和反酸症状，可初步诊断为GERD；上消化道内镜检查有RE和BE表现，本病诊断可成立；对于拟诊GERD的患者或有怀疑反流相关的食管外症状的患者，可采用PPI试验性治疗，如有明显效果，本病诊断一般可成立。对于症状不典型者，常需结合内镜检查、食管pH阻抗监测和PPI试验性治疗综合分析进行诊断。
感受外邪、寒热客胃，情志不遂、思虑太过，饮食不节、烟酒无度，素罹胆病、胆邪犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等为主要病因。
病位在食管和胃，与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。
胃失和降，胃气上逆为胃食管反流病的基本病机。肝胆失于疏泄、脾失健运、胃失和降、肺失宣肃、胃气上逆，上犯食管，形成本病的一系列临床症状。禀赋不足、脾胃虚弱为胃食管反流病的发病基础，土虚木乘或木郁土壅，致木气恣横无制，肝木乘克脾土，胆木逆克胃土，导致肝胃、肝脾或胆胃不和；气郁日久，化火生酸，肝胆邪热犯及脾胃，脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气夹火热上逆；肝火上炎侮肺，克伐肺金，消灼津液，肺失肃降而咳逆上气，气机不利，痰气郁阻胸膈；病程日久，气病及血，则因虚致瘀或气滞血瘀。本病的病理因素有虚实两端，属实的病理因素包括痰、热、湿、郁、气、瘀，属虚者责之于脾。本病病机特点：一为逆，二为热，三为郁。
初病以实热为主，湿、痰、食、热互结导致气机升降失调，胃气夹酸上逆；久病火热之邪，耗津伤阴，虚火上逆，因实而致虚。初病在气，脾胃气郁失其升降，肝气郁失其条达，肺气郁失其宣肃，大肠气郁失其通导；气郁迁延，由气滞而血瘀，气虚而致瘀，或气郁久而化热，耗伤阴血，津枯血燥而致瘀，气病及血。禀赋不足，素体亏虚，久病迁延，耗伤正气，均可引起脾胃虚弱，运化失常，浊气内生，气逆、食滞、火郁、痰凝、湿阻、血瘀相兼为病，因虚而致实。
主症：烧心，反酸。次症：胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气或反食，易怒，易饥。舌脉：舌红，苔黄；脉弦。
主症：口苦咽干，烧心。次症：胁肋胀痛，胸背痛，反酸，嗳气或反食，心烦失眠，易饥。舌脉：舌红，苔黄腻；脉弦滑。
主症：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适。次症：嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳。舌脉：舌苔白腻，脉弦滑。
主症：胸骨后灼痛或刺痛。次症：后背痛，呕血或黑便，烧心，反酸，嗳气或反食，胃脘刺痛。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
主症：反酸或泛吐清水，嗳气或反流。次症：胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲缺乏，神疲乏力，大便溏薄。舌脉：舌淡，苔薄；脉细弱。
主症：餐后反酸，饱胀。次症：胃脘灼痛，胸闷不舒，不欲饮食，身倦乏力，大便溏滞。舌脉：舌淡或红，苔薄黄腻；脉细滑数。
以上主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断证候。
胃食管反流病中医治疗目标：①诱导并维持病情缓解，包括临床症状缓解、食管黏膜组织修复；②预防病情复发，改善患者生存质量；③减少并发症。
胃食管反流病的中医治疗应当根据证型辨证施治。临证治疗以畅达气机为要，依病情分别施以疏肝泄热、和胃降逆、理气化痰、活血祛瘀、健脾化湿；兼见虚证，辨明气血阴阳，补而不滞。轻度胃食管反流病，可单纯用中医治疗，以辨证口服汤剂为主；对于诊断为中、重度反流性食管炎（LA分级：B、C、D级）及难治性反流性食管炎病患者可进行中西医结合治疗，西药对症处理。
治法：疏肝泄热，和胃降逆。
代表方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合左金丸（《丹溪心法》）。
药物：柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、黄连、吴茱萸。
加减：泛酸多者，加煅瓦楞、乌贼骨、浙贝母；烧心重者，加珍珠母、玉竹。
治法：清化胆热，降气和胃。
代表方：小柴胡汤（《医方集解》）合温胆汤（《备急千金要方》）。
药物：柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣、竹茹、枳实、陈皮、茯苓。
加减：口苦呕恶重者，加焦山栀、香附、龙胆草；津伤口干甚者，加沙参、麦冬、石斛。
治法：开郁化痰，降气和胃。
代表方：半夏厚朴汤（《金匮要略》）。
药物：半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶。
加减：咽喉不适明显者，加苏梗、玉蝴蝶、连翘、浙贝母；痰气交阻明显，酌加苏子、白芥子、莱菔子。
治法：活血化瘀，行气止痛。
代表方：血府逐瘀汤（《医林改错》）。
药物：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。
加减：胸痛明显者，加制没药、三七粉、全瓜蒌；瘀热互结甚者，加牡丹皮、郁金。
治法：疏肝理气，健脾和胃。
代表方：旋覆代赭汤（《伤寒论》）合六君子汤（《医学正传》）。
药物：旋覆花、代赭石、人参、生姜、半夏、大枣、甘草、陈皮、白术、茯苓。
加减：嗳气频者，加砂仁、豆蔻；大便溏薄甚者，加赤石脂、山药。
治法：清化湿热，健脾和胃。
代表方：黄连汤（《伤寒论》）。
药物：黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。
加减：大便溏滞严重者，加木香、黄芩、茯苓；胃脘灼痛甚者，加吴茱萸、煅瓦楞、乌贼骨。
消积化滞，行气止痛。用于气郁食滞所致的胸胁胀满、胃脘疼痛、嗳气呕恶、食少纳呆。
清热解郁，和胃降逆，通利消滞。用于肝胃郁热所致痞满证，症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；动力障碍型功能性消化不良见上述症状者。
理气解郁，宽中除满。用于胸脘痞闷，腹中胀满，饮食停滞，嗳气吞酸。
疏肝解郁，和胃止痛。用于肝胃不和引起的胃脘胀痛，胸胁满闷，呕吐吞酸，腹胀便秘。
清肝泄火，降逆止呕。用于胁肋胀痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸等为表现的肝火犯胃证。
平肝降逆，疏郁止痛。用于肝郁化火、肝胃不和引起的胸脘痞闷、急躁易怒、嗳气吞酸、胃痛少食。
制酸止痛。用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂似饥。
疏肝利胆，清利湿热。用于肝胆湿热所致的胁痛、黄疸，以及胆汁反流性胃炎、胆囊炎见上述症状者。
健脾和胃，收敛止痛。用于脾虚气滞所致的胃及十二指肠溃疡，慢性胃炎，反流性食管炎。
行气健胃，化瘀止血，制酸止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘疼痛、痛处固定、吞酸嘈杂，胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎见上述症状者。
胃食管反流病的治疗难点在于如何控制气体或胆汁等非酸反流，非糜烂性胃食管反流病抑酸治疗症状缓解率低，难治性胃食管反流病抑酸治疗效果差，长期抑酸治疗可能导致不良反应，症状重叠时无明确的综合治疗手段，抑酸停药后导致病情反复。西医在这些方面并没有令人满意的治疗方案，而中医药却可以发挥其作用。如可以通过降气和胃来抑制胃气上逆，通过疏利肝胆来缓解胆汁反流引起的症状，通过健脾和胃来改善脾胃功能、促进胃排空等。中医因其辨证与辨病结合，整体与局部兼治，可以弥补西医对于难治性胃食管反流病、症状重叠等治疗方案的不足，减少长期服用西药带来的不良反应。
针灸是治疗胃食管反流病的非药物疗法之一，体针疗法常用穴位：实证用内关、足三里、中脘，虚证用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等，以泻法和平补平泻为主。
包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状。主要症状分级记录如下。
0级：没有症状，积0分。Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活，积1分。Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活，积2分。Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，积3分。
评价标准：①临床痊愈：原有症状消失。②显效：原有症状改善2级者。③有效：原有症状改善1级者。④无效：原有症状无改善或原症状加重。
按改善百分率=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%，计算症状改善百分率。痊愈：症状消失。显效：症状改善百分率≥70%。有效：30%≤症状改善百分率＜70%。无效：症状改善百分率＜30%。
按上述标准，以症状轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分，证候总积分为症状积分之和。临床痊愈：反流症状消失，疗效指数≥95%。显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，70%≤疗效指数＜95%。有效：反流症状未消失，但较以前减轻，30%≤疗效指数＜70%。无效：反流症状未消失，程度未减轻，甚或加重，疗效指数＜30%。
采用尼莫地平法计算。疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。参照《中药新药临床研究指导原则》有关标准拟定。
治疗前、后胃镜下食管黏膜炎症改善情况，按1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的《洛杉矶分类（LA分类）法》判定。痊愈：内镜下食管黏膜正常。显效：食管黏膜表现改善2级。有效：食管黏膜表现改善1级。无效：食管黏膜表现未改善。
主要观察指标：远端收缩积分（Distal contractile integral，DCI；食管远端平滑肌收缩的压力×持续时间×长度；单位：mmHg·s·cm），收缩前沿速度（Contractile front velocity，CFV；单位：cm/s）。
指标包括酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH 4～7）、弱碱反流（pH＞7）、液体反流、混合反流、气体反流、食团清除时间（分钟）、24小时食团暴露时间（分钟）、近段反流事件次数以及近段反流事件百分比。阻抗监测指标正常范围采用Zerbib等研究结果，符合下列任意1项定义为阻抗阳性：酸反流事件中位数≥35，弱酸反流事件中位数≥18，非酸反流事件中位数≥7，SI≥50%，SAP≥95%。
主要观察指标：①患者监测期间出现的反酸、反胃、胃灼热和咳嗽等；②食管上、下电极的De-Meester总积分；③食管上、下电极的6项参数：24小时食管pH＜4的次数，反流时间＞5分钟的次数，最长反流时间，总pH＜4的时间占监测时间的百分比，立位、卧位pH＜4的时间占监测时间的百分比。
RDQ是目前国际上最受公认和应用最为广泛的胃食管反流病诊断专用量表，是以症状积分为主的病史调查，国内外已经证实其在胃食管反流病诊断的有效性及可靠性。RDQ计分标准：
（1）依症状发作频率计分：按照烧心、反食、非心源性胸痛、反酸四种症状每周发生频率，依“从未有过”“1周＜1天”“1周1天”“1周2～3天”“1周4～5天”“几乎每天”分别记0、1、2、3、4、5分，最高可得20分。
（2）依症状发作程度计分：按照上诉四种症状发生程度，“从未有过”记0分，“症状不明显，在医生提醒下发现”记1分，“症状明显，影响日常生活，偶尔服药”记3分，“症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗”记5分，“症状介于1分和3分之间”记2分，“症状介于3分和5分之间”记4分。症状频率及症状程度计分最高40分，以RDQ积分≥12分拟诊断为GERD。
SF-36是最常用的普适性测量工具，适用于评估胃食管反流病患者生命质量和临床干预效果；胃食管反流病生存质量量表（GERD-QOL）是香港学者Chan等为GERD患者研制的用于临床疗效评价和生存质量流行病学调查的自评工具，GERD-QOL量表应用广泛，其资料收集不受患者年龄和教育水平的影响，扩大了受试人群；同时量表围绕日常活动、治疗反应和情感状态等多领域对胃食管反流病患者进行考察，是一个实用性强的生存质量测评工具。
PRO是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域，从患者报告结局指标的角度入手，以量表作为工具来评价中医临床疗效，已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表，对GERD的疗效评价有借鉴意义。
胃食管反流患者往往存在一定程度的情志失调、肝气郁结，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，树立积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。
①对于肥胖的患者，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。②减少高脂肪膳食的摄入。因高脂肪食物可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，从而降低食管下端括约肌张力，胃内容物易反流。③忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物，因这些食物可以减低食管下端括约肌张力。④禁烟、酒。长期大量摄入酒精，可引起“酒精性”食管炎，吸烟也可能降低食管下端括约肌张力。⑤避免进食过冷、过热及甜、酸、辛、辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。⑥避免短时间内快速食入大量液体食物。
避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物，如普鲁本辛、颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、异博定、心痛定、安定等。
①由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头（15～20cm）；②睡前不进食，晚餐与入睡的间隔不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸；③每餐后让患者处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。
本病与生活方式和情志变化等关系密切，病情容易复发，但一般预后较好。目前尚无足够的临床随访资料阐明NERD的自然病程，RE可以合并食管狭窄、溃疡和上消化道出血，BE有可能发展为食管腺癌。这3种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究。GERD初起为实证居多，随着病情的发展逐渐转变为虚实夹杂以及虚证表现，其虚以气虚为主，其实以气滞、痰阻、郁热、湿阻多见；且兼夹证多。本病因与生活方式、情志变化等关系密切，病情容易复发，但一般预后较好。
