第十二节
便血

一、概述

排便混有血液，或便前、便后带血，甚至排出全为血液者均称便血。便血是下消化道（Treitz韧带以下的消化道）出血的主要表现，主要病变部位在肛管、直肠或结肠，少数位于小肠，可由局部或全身多种病因引起。便血的颜色取决于出血部位的高低，出血量多少及血液在肠道内停留时间的长短。肛门、直肠下端出血常排出鲜血或有血液附着在成形粪便表面；结肠上端出血时，血液常与粪便均匀混合显暗红色；小肠或以上肠段出血由于血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白中的铁元素经肠道菌群作用转化为硫化铁，粪便色黑发亮，称为柏油样便。若一次大量出血，较高位的出血也可排出暗红或鲜红色便。便血可以是纯血或是与粪便，黏液相混合。

二、病因及发病机制

（一）新生物

1.恶性肿瘤

最常见的是大肠癌，其他尚有恶性淋巴瘤、肠肉瘤、肠黑色家瘤或腺癌及转移癌等由于肿瘤组织侵蚀肠壁血管或由于癌肿组织本身过度增生造成缺血性坏死、溃疡、坏死组织脱落、出血。

2.肠腺瘤

腺瘤是下消化道最常见的良性肿瘤，病理形态上一般分为腺管状腺瘤和绒毛状腺瘤，以及两者的混合型。临床上往往由于绒毛或乳头折断发生黑便或血便。家族性腺瘤样息肉病（又名结肠家族性息肉病）为一种显性遗传性疾病，病变肠黏膜面布满大小不等、形状不一的息肉，诊断家族性息肉病者其肠黏膜表面的息肉数必须多于100个，少于100个则诊断为多发性腺瘤。此病易癌变，当临床出现频繁的血便或黏液血便则警惕恶变的可能性。

（二）炎症

1.炎性息肉

息肉是指任何有蒂或广基突入腔内的肿物。炎性息肉指克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎等慢性增生性病变导致的息肉。当息肉表面糜烂或继发感染可表现为黏液脓血便，当息肉自行脱落时通常表现为无痛性血便。便血量一般不多，血便的颜色主要取决于息肉在肠道部位的高低，上位肠段出血表现为黑便或柏油样便（类似于上消化道出血），出血部位越靠近肛门，出血的颜色越红。

2.非增生性炎症

肠道炎症性病变种类很多，除上述增生性炎症外，还多见于溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、痢疾、药物性肠炎等。据统计，本类病因是导致下消化道出血病因的第三位。其中大多数为溃疡性结肠炎，其临床特点除脓血便或黏液血便外，往往伴有腹泻、腹痛，少数患者发生急性大出血。

3.血管病变

痔是便血的常见原因，其特点是排便时或排便后滴血，色鲜红，血液与粪便不混合，出血量一般不超过5～10mL，便后出血自行停止。其病理为肛门及肛周静脉丛的静脉曲张性扩张，最常见的病因是便秘，据统计5%的人群患痔，出血严重的患者可伴贫血。其他导致便血的血管病变还有肠壁血管瘤、血管畸形、肠系膜血管阻塞等。

4.其他

如各种血液病白血病、血友病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血等均可致全身包括下消化道的出血；胶原性疾病累及肠壁小血管亦可致便血，还有严重的败血症等；先天性畸形如美克尔憩室，或肠壁薄弱导致的推出性憩室均可由于异物停滞腐蚀憩室黏膜引起继发感染，可合并出血、穿孔等。

三、辅助检查

1.血常规

血红蛋白降低是判断失血量的重要指标，然而在出血早期，由于全血的丢失，单位体积的血红蛋白并不一定降低。综合判断血红蛋白含量、红细胞数目、血细胞比容、平均红细胞体积、血红蛋白含量等对判断是急性失血还是慢性失血也很有帮助。

2.粪便检查

肉眼见粪便呈鲜红色、暗红色、脓血便、柏油样便或黄色便。镜检见大量的红细胞、较少的白细胞，提示上消化道大出血和肠道下段的出血；大量的白细胞及吞噬细胞，对细菌性痢疾有诊断价值；果酱样粪便考虑肠阿米巴病，粪便检查还应注意查找血吸虫卵，必要时进行粪便孵化检查。

3.肝功能

肝功能损害，凝血功能受损；白/球蛋白比例倒置，对于肝硬化诊断有帮助。

4.肾功能

上消化道出血后，肠道的含氮物质吸收增加，血清尿素氮可以一过性的轻度升高，支持小肠以上消化道出血的诊断，此时并不代表肾有器质性病变。如果血清尿素氮持续明显增高，并伴有肌酐增高，往往提示肾功能不全，可能是导致消化道出血的原因。

5.内镜检查

内镜检查是消化道出血病因检查的首选检查方法。国内报道结肠镜检查对下消化道出血的诊断阳性率达85%，同时可以取活检确定病变的性质，可以在内镜下止血治疗。若大量便血、未行肠道准备者，紧急进行结肠镜检查，可通过粪便颜色的分界线大致判断出血部位，但是因肠道内粪便、积血和血凝块等影响，视野不清，有时不能发现病变或不容易成功止血。对于急性下消化道出血，也有研究报道主张给予正常的肠道准备，认为安全可行，不会影响腹壁血栓形成或诱发出血。方法是患者在密切监护下行肠道准备，同时积极改善血流动力学变化，肠道准备完成后进行急诊（床旁）肠镜检查。若未发现结肠病变，应行上消化道内镜检查；若仍未发现病变，应考虑小肠镜检查。结肠镜检查时应尽可能插至回肠末段，尤其是在全结肠见有血，如同来自回肠末端的鲜血一样，这是小肠出血的征象。

四、诊断

1.根据便血的特点

可以根据便血的特点对其进行诊断，即注意便血诱因、便血性状（鲜红色、暗红色、柏油样）、血量的多少、血液与粪便的关系（是否与大便相混、是否伴有黏液或黏液脓血便）。

2.根据便血的伴随症状

可以根据伴随症状对便血进行诊断，即观察患者有无发热、剧烈腹痛、里急后重、有无腹内包块、皮肤瘀斑与黏膜出血等。

3.根据既往史对便血进行诊断

注意有无菌痢、痔、上消化道或消化道疾病、血液病、肠道寄生虫病等。

五、治疗

1.便血的一般对症治疗

注意休息，少渣流质或半流质饮食；输液并适当选用止血药物；大量便血时应考虑酌情输血。

2.经腹部血管造影导管

超选择靶血管输注垂体后叶素，以每分钟0.2U输注30分钟，如造影复查出血仍未控制，可加量至0.4U输注30分钟。出血控制后可留置导管或改用静脉滴注，每分钟0.2U，维持12小时。 te2rQx0y3nPJHqzxhaRxfYWBIXHUcv7OsMSQHy8pPGU1IiLCmlNWwZ7DJ5ehk0lP