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大青龙汤证案

牟某,女,33岁,古镇都人。1961年12月19日。

素有哮喘史,每因外感辄发。自1周前复感,至今未愈。症见咳喘气促,咳痰黏稠,身疼痛,发热,微恶寒,不汗出而烦躁,渴喜冷饮,面赤发热,舌红,苔薄黄,脉浮紧。

处方:麻黄10g,桂枝6g,杏仁10g,石膏30g(先煎),桔梗10g,葶苈子10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣4枚。水煎服。

服药3剂,诸症豁然,病去大半。续服3剂,病证痊愈。

(牟永昌医案)

解析:此案患者素有痰饮,复感风寒,毛窍闭塞,肺气不宣,内热壅肺而致喘证。治宜外解表邪,内清里热,佐以止咳平喘之法,故蒙师永昌公予以大青龙汤加味。大青龙汤,方由麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草)加石膏、姜、枣而成,或由麻黄汤合越婢汤(麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣)而成。外感风寒,闭郁于表,故见诸表实证;邪实于表,热郁于里,则见烦躁不安之候。本案与麻黄汤证相较,表寒证同,故内寓麻黄汤,因其倍用麻黄,故为发汗峻剂。里热烦躁兼症,则伍以石膏以除烦热。此乃风寒并重,闭热于经,故加石膏于发散药中,此仲景之辨证心法也。故《绛雪园古方选注》云:“麻黄、桂枝、越脾互复成方,取名于龙者,辛热之剂,复以石膏,变为辛凉,正如龙为阳体,而变其用,则为阴雨也。”本案与下例米案俱为麻黄剂,均有风寒表证,为痰饮、咳喘病之用剂。彼有里寒证,故用小青龙汤,本案为里热证,故用大青龙汤。《礼记·曲礼》云:“前朱雀,后玄武,左青龙,右白虎。”是用以代表南、北、东、西方位的。青龙为神话中的东方木神,张秉成云:“名小青龙者,以龙为水族,大则可兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水祛邪,潜隐于波涛之内耳。”方有执云:“夫龙一也,于其翻江倒海也,而小言之;以其兴云致雨也,乃大言之。”由此可知,大青龙乃发汗峻剂,以其效若青龙当空,兴云致雨,烦热顿解,故名“大青龙汤”;小青龙汤辛温解表,涤化水饮,以其若青龙出水,推波助澜,故名“小青龙汤”。

因寒邪束肺,故用麻黄宣肺平喘;桂枝辛散温通,能振奋气血,透达营卫,外行于表而解肌腠之风寒,协麻黄主解风寒之外邪,尚可横走四肢,温通经脉,而除寒滞,以解身痛之候;风寒束肺,肺有郁热,故重用石膏,以其辛甘大寒之性清热降火,除烦止渴,以解郁肺之里热;杏仁味苦辛而性温,入肺经气分,功专苦泄润降,兼能辛宣疏散,功于宣肺除痰,润燥下气,故为外邪侵袭,痰浊内蕴,以致肺气阻塞,奔迫上逆,而致痰多咳喘之用药;甘草调和药性,且与桂枝乃辛甘化阳之伍,名桂枝甘草汤,具行卫开腠之功;生姜、大枣具和营卫之效。诸药合用,成大青龙汤之伍,以行大青龙汤之用。方加葶苈子以解痰饮壅滞之证,而除胸满咳喘气促之候。且葶苈子与大枣相伍,《金匮要略》名葶苈大枣泻肺汤,原为“肺痈,喘不得卧”而设,本案为邪实气闭喘咳证,故而用之。桔梗苦辛性平,既升且降,善于开提肺气,宣胸快膈,祛痰止咳,可为诸药舟楫,与甘草相伍,名桔梗汤,《伤寒论》乃为客热咽痛而设,《金匮要略》乃为邪热壅肺成痈而设,本案取其清热宣肺达郁之用。永昌公以大青龙汤伍桔梗汤、葶苈大枣泻肺汤之施,用药仅6剂,而收卓功。此案之治,乃永昌公“以古方为规矩,合今病而变通”之验也。 MBUPYOgpnyrdFZNd5qEQE1pRUHLCYHUCpv5HHot6zLMyCI0wKQiYscgT+IWsjhOQ

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