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动脉粥样硬化（AS）是一种累及大中型动脉的退行性疾病，是多种心脑血管疾病的主要病因及病理基础，各个医家都致力于对AS的研究。我行医40余年，临床遇到这样的患者很多，在辨证治疗中取得了明显疗效。为此，在历代医家对AS的认识基础上，并结合我多年的临证经验和现代西医学的研究成果，总结提出了“虚-瘀-痰-毒”是AS的重要病机，并根据AS不同阶段的特点，提出“扶助正气”“散瘀化痰”“解毒通脉”的治法，为AS的防治提供了更多的治疗思路。
AS是指动脉发生非炎症性、退行性和增生性病变，导致动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，动脉内膜上集聚的脂质在外观呈黄色粥样的斑块。AS的病理过程是长期缓慢且复杂的，目前公认的AS的发展过程分为四期，分别为脂纹期、纤维斑块期、粥样斑块期和继发性改变期，四个阶段可交替或同时出现。AS常累及大、中型动脉，病变从内膜开始，局部有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，一旦动脉管腔堵塞到一定程度，则会引起其供应的组织缺血缺氧或坏死，因此AS是心血管疾病、脑血管疾病及慢性肾脏病的重要病因。
中医没有AS的病名，主要包含在“头痛”“眩晕”“脉痹”“心悸”“胸痹”和“中风”等疾病中，临床以心脑血管病为主，也可见于一部分周围血管病。患者多表现为眩晕，头痛，肢麻，心悸，胸闷，气短，语言不利，半身活动障碍，颈部不适，心前区疼痛，下肢跛行，阵发性疼痛，舌质红，苔白腻边有瘀点，脉多沉细、细涩、弦紧等。对于AS的病机，中医古籍中有不同论述。《医学正传》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留著于脉，稽留而不去，息而成积。”《医林改错》云：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”国医大师阮士怡教授从“脉中积”审视AS，认为AS的病机为脾肾亏虚，痰浊凝聚 ［1］ ；王新陆教授认为AS的病因病机为“血浊”，并自拟化浊通络汤来防治AS，稳定斑块 ［2］ ；姚淮芳教授认为肾虚血瘀是AS的基本病机，并强调补肾活血法在AS中的应用 ［3］ 。虽然各路医家对AS的病机有不同的认识，但都认为AS的病机为本虚标实，虚实夹杂。
我通过不断的学习和临床实践，认为AS以本虚为主，血瘀痰浊毒侵为标，标本同病。
“虚”是AS发病的重要病理基础，所谓“邪之所凑，其气必虚”，AS的发病患者大多为中老年人，年事已高，脏器虚损，人体机能下降，邪气乘虚而入。AS“虚”的方面主要是气阴两虚，《素问·阴阳应象大论》云“年四十，而阴气自半也。”气虚，则运血无力，血行迟滞，脉道不利；阴虚则生内热，虚火灼津，津液更亏，脉道愈涩。现代研究表明，气虚状态下，血管内皮细胞自噬功能不足，各种炎性因子、过氧化物等病理产物蓄积于内皮，促进内皮斑块的形成 ［4］ 。阴虚患者的血浆中与血管内皮功能相关的标记物，如ET、SOD、NO等变化较为明显，血管内皮稳态失衡，可加速AS的进展 ［5］ 。临床研究显示，益气养阴类的中药材如西洋参、太子参、红景天、黄精等，以及益气养阴类的中药成方，如生脉散，能够通过调节血脂、改善患者血液流变学、降低血浆黏度值从而改善患者的血管弹性功能 ［6］ 。病理观察也显示，益气养阴中药能保护血管内皮细胞，抑制平滑肌细胞增殖、迁移，减少血管内膜弹力纤维和胶原纤维的形成，从而明显减小粥样斑块面积 ［7］ 。
“瘀”是AS最常见的病机。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”“瘀”是在“虚”的基础上而来的。气为血之帅，气行则血行，气足则血行通畅，气虚则血行迟缓，气虚日久，则血行不利，瘀血内生。瘀血与AS的形成关系密切，从血管壁内皮细胞受损开始，脂质浸入，血小板黏附聚集并释放生物活性物质，平滑肌细胞增殖，动脉壁弹性纤维破坏，最终引发动脉管腔狭窄 ［8］ ，这些病理改变均可归属于中医“瘀血”范畴。有学者对近5年与AS相关的文献进行检索并分析得出AS涉及的证候要素共有9种，血瘀占比最高为74.13%，其次为痰浊占比62.92% ［9］ 。在临证中发现，冠状动脉粥样硬化以气虚血瘀证和心血瘀阻证为主，临床表现为患者的一般体力活动轻度受限，胸部刺痛且位置固定，运用活血化瘀法往往能显著改善冠心病患者的预后。
“痰”是AS的重要证素。一方面，现在的人们饮食失调，肥甘厚味摄入过多，久之酿生痰浊；另一方面，人体正气亏虚，精血津液代谢失常，不归正化，形成痰浊。《黄帝内经》（以下简称《内经》）称之为“脂人”“膏人”，临床上患者多表现为形体肥胖、肢体麻木、眩晕、痰涎壅盛、舌苔厚腻、脉弦滑。高脂血症是AS的危险因素之一，AS的初始阶段为脂质代谢失常。西医学中的总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等脂质代谢物蓄积归属于中医“痰浊”的范畴。在AS脂纹期阶段，泡沫细胞堆积于动脉内膜处形成的黄色条纹是中医痰浊的表现。一项观察体检人群血脂水平与血管狭窄程度的试验研究显示 ［10］ ，血脂水平与颈动脉、冠状动脉粥样硬化程度成正相关，对血脂水平的控制可以延缓罹患AS的年龄。临床中应用化痰祛瘀中药治疗高脂血症、冠心病取得了明显的疗效。动物实验证明化痰祛瘀中药有降脂、调节细胞因子等抗AS的作用。
“毒”是AS晚期及急性期的重要病因病机。毒邪可分为外毒和内毒。外毒主要指四时不正之气或气候环境骤然变化之异气；内毒泛指体内各种病理性产物蓄积日久、顽固不化而对人体造成危害的致病因素。毒邪具有暴戾、秽浊、深痼、缠绵易成遗患等特点，因此毒邪是AS稳定期向急性期转变的重要证素及关键诱因。毒邪胶结愈深，耗气伤血，损伤脉络，是AS病位深、病情重、病势缠绵难愈的原因所在，在不良的心脑血管事件中起到重要作用。现代研究多认为病原微生物感染、黏附分子表达、氧化应激损伤、不稳定斑块破裂等与中医的“毒”密切相关。西医学已通过血管内超声技术证实辨证为“瘀毒”证的AS患者冠状动脉血管内斑块较其他证型的AS患者更加不稳定，表现为冠状动脉斑块的面积、负荷以及脂质池面积明显高于其他证型 ［11］ 。部分研究也认为不稳定斑块的形成与体内长期慢性炎症的刺激有关，而体内炎症水平与毒邪存在关联。临床上，对于AS晚期稳定易损斑块，在西医基础的治疗上加用清热解毒的中药，往往能取到良好的效果。
关于AS的中医病因病机研究较复杂，病理性质属于本虚标实，虚主要为气阴两虚，实主要体现在血瘀、痰湿、毒邪等方面，“虚”“瘀”“痰”“毒”四者并不是孤立存在的，而是密切联系的。我通过40余年的临床经验和实验研究总结出，AS是气虚在前，气虚不能运血，血脉不通，血液瘀滞；血水同源，血脉不行，痰湿不能运化，痰凝气滞，痰郁化火，火热之极可成热毒；痰湿内蕴，湿热之邪长期不解也可成湿热毒。邪气长期蕴结不解亦可化为毒，痰瘀毒又可伤阴耗气，最终形成虚实夹杂，痰瘀毒互见等复杂证候。
AS的形成是一个比较复杂的动态变化的病理过程。在不同病理阶段，瘀血、痰浊、毒邪三者所表现的程度也不一样。在脂纹期，动脉内膜先有损伤，脂质代谢失调，脂质沉积于动脉内膜，为AS早期的病变，此时气虚不甚，主要辨证为痰浊内阻。在纤维斑块期，动脉内膜的脂质及炎性因子等刺激纤维组织增生并形成玻璃样变，凸出管腔形成纤维斑块，此时气虚渐显，瘀血阻滞，辨证为气虚瘀血内停。在粥样斑块期，纤维斑块发生破裂，与脂质成分混杂，形成稳定坚固的粥样斑块，这一过程就是中医所说的气虚血瘀，痰浊黏滞于血脉之内，留而不去，凝聚成块的过程，多辨证为气虚痰瘀交阻。在AS的急性期以及继发改变期，动脉斑块发生出血、变性、坏死、破裂、继发血栓形成变成不稳定的斑块，可引发相应并发症，痰瘀胶结日久，耗气伤阴，酿成伏毒，毒积日久，化热生风，走窜经络，此时辨为气阴两虚，热毒壅盛。
在正常人体中，动脉内皮环境处于损伤和修复相对平衡的状态。在病理状态下，人体的正气不足，修复能力下降，内皮细胞功能紊乱，导致内皮通透性增加，脂质沉积，纤维增生，斑块形成，最终发展为AS。因此，我在临床治疗AS时注重培补人体正气，维持内环境稳态，倡导“以治虚贯穿始终”的思想，在临证中根据五脏虚损的不同情况来进行治疗。由于痰瘀是AS形成的始动因素，中医认为脾主运化，心主血脉，因此，在治疗时尤其注重补益心脾之气，常用药物有黄芪、太子参、甘草等。黄芪色黄，入脾经，《本草纲目》认为黄芪有补诸虚不足、益元气、壮脾胃的功效，黄芪用量通常较大，因其为“补气之长”，气盛则血行脉通；太子参性平，味甘，有益气养阴生津之功，急补不如缓补，久病体虚之人不宜使用过于峻补之品，因太子参药性和缓，故临床上常以太子参代人参；甘草善补心气，《神农本草经》将其列为上品，此药与百药相合，可以壮筋骨，补体力，为调和阴阳之佳品。在AS后期，由于热毒伤阴，阴液亏耗，患者多表现为疲乏无力，口干咽燥，五心烦热而形成气阴两伤之势，此时应加入补阴之药，如白芍、当归、百合、麦冬等。
《丹溪心法》云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”动脉内皮增生、变厚、纤维化以及形成斑块的过程，就是中医痰瘀胶结，阻滞血脉的病理过程。在AS的初期，痰浊阻脉，瘀血渐积，此时应以化痰为主，散瘀为辅，我常以二陈汤为基础方，佐以丹参、三七等活血化瘀之药。当AS进一步发展，表现为管腔狭窄、血液流变学异常改变时，则辨证多以瘀血为主，痰瘀凝结，在治疗上以活血化瘀为主，辅以化痰，常用血府逐瘀汤为基础方，佐以半夏、瓜蒌，在此阶段，由于血为气之母，血能载气，血瘀时，必然会导致气滞，因此，在此阶段可稍稍加上理气之药以助血行。当AS发展形成稳定坚固的粥样斑块时，痰瘀胶结，凝聚成块，在治疗上强调涤痰散结，化瘀通络，常用基础方为涤痰汤加桂枝茯苓丸，此阶段有形实邪积聚时间较长，斑块坚硬难移，应用活血化痰之药必历时较长，因此可加软坚散结之药，往往能够事半功倍，缩短病程，常用药物有牡蛎、夏枯草、鳖甲、天花粉等。应当注意，上述为AS病机演变的一般规律，由于AS患者的体质、病程、病期、病情的不同，痰瘀的程度也不一，应注意根据患者临床表现、体征的不同进行辨证，分清痰瘀的主次和程度进行用药。
AS晚期，痰瘀化热，蕴久化毒，此时的毒邪，多为热毒。究其原因，或认为现代人心理压力过大，致肝气郁滞，气郁化火；或认为吸烟、饮酒、多食肥甘厚味等皆生痰，痰瘀交阻，瘀久化热，热极生毒；或认为痰瘀化热日久而蕴毒等。因而在治疗上应重视清热解毒药物的应用，可选用黄连、贯众、连翘、蒲公英、穿心莲等药物。AS后期，虽热毒表现较多，亦有寒、湿、浊、风等毒邪，应仔细辨证，分而论之。应当注意的是，虽然毒邪具有骤发性、善变性的特点，但是毒邪的存在不一定会发生不良的心脑血管事件。毒邪引发斑块的不稳定，是一个从量变到质变的过程。毒邪形成之初，伏藏于脉络之中，伏而不发，是为伏毒。一方面，正衰邪长，毒积愈深；另一方面，在情志过激、酒食不节、劳逸失调等诱因下，毒邪走窜经络，则变证生焉。因此针对AS的晚期，一方面，要根据辨证尽早应用解毒通脉的药物；另一方面，要消除诱因，以防不良事件的发生。
基于“虚-瘀-痰-毒”的理论基础，并结合我多年的临床经验，总结出了治疗冠状动脉粥样硬化经验效方——冠心方，药物组成为：三七15g，丹参30g，葛根25g，益母草20g，黄芪25g，茯苓20g，瓜蒌20g，白芍20g，黄连10g。其中黄芪用量较大，因其为“补气之长”，气盛则能行血通脉；茯苓健脾宁心，健脾化痰；白芍敛阴和营，养心血，通心脉，缓急止痛，且白芍味酸性收敛，可防止活血破瘀之力太过以伤正气；葛根生津解肌，养阴通脉，缓解脉道之干涩。上四味，气阴双补，扶助人体之正气。三七与丹参同为活血祛瘀之药，两药相配可增强其活血之力，三七活血与补血并重，具有补虚劳之功效；丹参专入心经，其除心脉之瘀血，功效甚强，故其用量独大。瓜蒌善清心中之痰结，善于理气宽胸开郁，能畅达胸中之气，且能润下排浊，通畅腑气。三七、丹参、瓜蒌三药，活血祛痰兼理气，重在祛除心中有形之实邪，使脉道通利。益母草、黄连，清热解毒，祛瘀止痛，解痰瘀胶结、沉积血府之毒。全方补虚、活血、化痰、理气、解毒，补泻并重，上下相通，扶正与祛邪并驱，在临床上取得了良好的效果。其能够大大减轻冠心病患者的临床症状，能显著地提高患者的生活质量，改善患者的预后。
中医药治疗AS具有独特的优势，“虚-瘀-痰-毒”学说的提出更是为动脉硬化的防治提供了有效的理论基础，临证经验也证实了“虚-瘀-痰-毒”学说防治AS的有效性和实用性，为临床对动脉硬化的诊治提供了更多的思路和方法。