健康评估的主要内容包括生理、心理和社会状况的评估,通过问诊(采集健康史)、身体评估(发现体征)和辅助检查(客观依据来源)来全面了解被评估者的健康资料,分析存在或潜在的健康问题,进而建立护理诊断。
问诊是评估者通过对被评估者进行有目的、有计划的系统询问,从而获得被评估者健康相关资料的交流过程。问诊所获得的资料主要是症状,症状作为评估对象健康状况的主观资料(可称为健康史),可明确被评估者的健康问题,为确定护理诊断提供重要依据,也为身体评估及其他评估方法提供重要的线索。健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、个人史、家族史及心理社会状况等内容。
主诉是患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间,也是本次就诊的主要原因,以“症状(体征)+时间”的形式描述;现病史是围绕主诉详细描述本次的患病过程,包括起病情况与患病时间、主要症状特点、伴随症状、病情的发展与演变、病因与诱因、诊治及护理的全过程,是健康史的主体部分;日常生活状况是与医生问诊内容结构的主要差异,主要包括饮食与营养形态、休息与睡眠形态、排泄形态、日常生活与自理能力、个人嗜好等;既往史是与现病史有密切关系的疾病,一般按疾病发生的顺序记录,包括疾病史、住院史、外伤史、手术史、输血史及过敏史等;个人史主要了解个人成长发育过程(对婴幼儿尤其重要),包括疫区及传染病患者接触史、预防接种史、婚育史、月经史等;家族史主要了解患者直系亲属的健康状况,包括双亲、兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况(尤其是否患有同样的疾病与遗传有关的疾病);心理社会状况评估内容较广,包括感知能力、认知能力、自我概念、情绪状态、对健康的理解与反应、应激与应对、工作与生活状况、家庭关系、经济状况等。
身体评估是评估者运用自己的感官或借助简便检查工具,对被评估对象进行细致的观察和系统检查的评估方法。身体评估客观地了解被评估者健康状况,主要内容包括一般状态评估、皮肤和浅表淋巴结评估、头颈部评估、胸部评估(包括胸壁、胸廓和乳房、肺和胸膜、心脏评估)、周围血管评估、腹部评估、肛门和直肠评估、外生殖器评估、脊柱和四肢评估、神经系统评估。
辅助检查是指通过医疗仪器设备所进行的检查方法,是对疾病诊断不可或缺的客观依据,包括实验室检查(临床血液学、体液和排泄物、临床生物化学、临床免疫学、临床病原学等检查)、器械检查(心电图、多参数心电监护、肺功能、内镜等检查)和影像学检查(放射学、超声、核医学等检查)。
问诊是健康评估的第一步,目的在于获得患者完整健康状况的基本资料,为进一步体格检查提供线索,为确立护理诊断提供依据。问诊时必须遵循基本原则,即尊重、关心和爱护患者,为患者创造安静、舒适的环境,注意保护患者隐私,营造一个宽松、和谐的问诊氛围,运用恰当的方法与技巧,以达到收集全面、完整、准确和真实的健康资料的目的。
问诊时首先要做好准备工作。问诊的准备工作包括了解患者的一般资料,拟定问诊提纲,确定问诊方法,注意安排问诊时间、问诊环境,参阅必要资料,初步确定问诊的方法和过程,注意问诊的方法和技巧。建立良好的护患关系,选择合适的时间和恰当的提问方式,围绕主诉问诊,避免使用医学术语和暗示性提问,及时核实信息,特殊情况的问诊(不同文化背景、老年人和儿童、病情危重者、认知障碍等)根据情况合理进行。
身体评估时要做到尊重、关心和爱护检查对象,环境要安静、舒适(注意保护患者隐私),检查方法要规范,按一定的顺序依次进行,边检查、边思考,动态观察(随时复查,不断补充和修正评估结果)。
身体评估的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。
1.视诊 视诊是评估者通过视觉观察被评估者状态的评估方法,包括全身状态和局部状态的评估。全身状态包括年龄、性别、意识状态、发育、营养状况、步态等;局部状态包括皮肤黏膜颜色、胸廓外形、心尖搏动等。视诊方法简单、适用范围广,可提供重要的客观依据。多数情况下,视诊通过评估者的肉眼直接观察,但特殊部位(如眼底、鼓膜等)的评估则需要辅助检查仪器(如眼镜、耳镜等)的帮助。视诊时要有适宜的光线,最好在自然光线下进行。
2.触诊 触诊是评估者通过手感知被评估者身体某部位有无异常的评估方法,分为浅部触诊法和深部触诊法。在手的触觉敏感度中,指腹和掌指关节的掌面最为敏感,手背对温度觉敏感。触诊适用范围很广,但以腹部评估最常用。浅部触诊法的触诊深度约1cm,主要适用于体表潜在病变的评估;深部触诊法触诊深度常在2cm以上,主要用于腹腔病变和脏器的评估。触诊前先做好说明,协助被评估者取合适体位,腹部评估时一般取仰卧位,双腿稍屈,触诊脾或肾时取侧卧位,评估者保持手部温暖干燥,触诊由健侧开始,动作由浅入深,评估时注意询问被评估者有无不适,注意观察被评估者表情变化。
3.叩诊 叩诊是评估者通过手指(手掌)叩击(拍击)被评估者体表某一部位,使之震动产生音响,根据震动和音响的特点判断评估部位脏器有无异常的评估方法,分为间接叩诊法和直接叩诊法。叩诊可用于被评估部位组织或器官的位置、性状、密度及大小的判断。间接叩诊法在临床上使用较多,直接叩诊法用于病变范围比较大的部位(如大量胸腔积液)。叩诊时注意动作要领(以腕关节与掌指关节的活动为主),注意叩击手型、叩击方向和叩击力度等。临床上根据被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表距离不同,将叩诊音分为清音、浊音、过清音、鼓音和实音。清音为正常肺部叩诊音,提示肺组织的密度、弹性及含气量正常;浊音正常情况下为心脏和肝脏的相对浊音区叩诊音,病理情况下为肺部炎症所致肺组织含气量减少时的叩诊音;过清音为肺含气量增多、弹性下降时的叩诊音(如肺气肿);鼓音正常情况下为胃泡区及腹部的叩诊音,病理情况下为肺内空洞、气胸的叩诊音;实音在正常情况下为无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏的叩诊音,在病理情况下为大量胸腔积液或肺实变的叩诊音。叩诊过程中应保持周围环境安静,选择适宜的体位,根据病变范围大小、部位深浅,掌握叩诊力度,充分暴露被评估部位,注意对称部位的比较,注意辨别叩诊音的变化。
4.听诊 叩诊是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部位发出的声音判断其正常与否的一种评估方法,分为间接听诊法和直接听诊法。间接听诊法借助听诊器听取心、肺、腹部听诊外,还可听取血管音、关节活动音、骨摩擦音等,使用范围很广;直接听诊法听到的体内声音很弱,目前仅用于某些特殊或紧急情况下。听诊时环境要安静、温暖、避风,采取适当体位,充分暴露被评估部位,要正确使用听诊器,选择适宜的体件(根据音调高低选择膜型或钟型体件),听诊时注意力要集中,肺部和心脏听诊时要摒除相互之间的干扰。
5.嗅诊 嗅诊是评估者通过嗅觉辨别发自被评估者的气味与其健康状况关系的一种评估方法。各种气味可来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、分泌物、呕吐物、排泄物、脓液或血液等。嗅诊时评估者用手将发自被评估者的气味轻轻扇向自己的鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。嗅诊可为临床护理提供有价值的线索。
1.实验室检查 实验室检查前应做好解释与指导工作,掌握正确的标本采集方法、检查项目的参考区间和临床意义、影响实验室检查结果的因素,正确处理标本,注意结合其他资料进行综合分析。
2.器械检查 掌握各种器械检查的适应证和禁忌证,正确识别异常的检查结果,能够及时采取相应的处理措施。
3.影像学检查 放射学检查主要了解人体解剖与生理功能状态和病理变化;超声检查主要对人体组织器官的物理特性、形态结构与功能状态等做出判断;核医学检查(体内诊断法)主要是放射性核素显像与脏器功能测定。掌握不同影像学检查的要求和适用范围,在相关结果的分析过程中,考虑各自的优势和局限性,做出更加科学准确的判断。