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肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、过敏等）所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为主要表现。重症患儿可累及循环、消化及神经系统而出现相应的临床症状。肺炎是婴幼儿时期常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节和气候骤变时多见。多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。肺炎是威胁儿童健康的严重疾病，是婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，是我国儿童保健重点防治的疾病之一，加强对本病的防治非常重要。本节主要讨论支气管肺炎。
（1）发热 体温多为38～39℃，也可高达40℃，多为不规则热，也可为弛张热或稽留热，新生儿或重度营养不良患儿可不发热或体温不升。
（2）咳嗽 初期为刺激性干咳，后期反而减轻，恢复期有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白沫。
（3）气促 多在发热、咳嗽之后出现。
（4）全身症状 出现精神不振、食欲减退、烦躁不安、腹泻、呕吐等全身症状。
（1）视诊 呼吸频率增快，可达40～80次/分，重者可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征。口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀，轻症患儿也可无发绀。
（2）触诊 合并心衰时可触到震颤。
（3）叩诊 多正常。病灶融合时可出现实变体征。
（4）听诊 早期肺部啰音不明显或仅有呼吸音变粗或减弱，以后双肺可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱旁多见，深吸气末更为明显。新生儿、小婴儿常不易闻及湿啰音。
3.重型肺炎 重症肺炎时因严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统表现外，可出现全身中毒症状及循环、神经、消化等系统功能障碍。
（1）循环系统表现 可出现心肌炎、心包炎和心力衰竭等。心肌炎时患儿面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图ST段下移、T波低平或倒置；合并心力衰竭时可有以下表现：①呼吸困难加重，呼吸突然加快＞60次/分。②心率突然增快＞180次/分，与体温升高和呼吸困难不相称。③心音低钝或出现奔马律。④极度烦躁不安，面色苍白或发绀，指（趾）甲微血管充血时间延长。⑤肝脏短期内迅速增大。⑥少尿或无尿，颜面和四肢出现浮肿。出现前5项即可诊断心力衰竭。
（2）神经系统症状 重型肺炎患儿几乎都有不同程度的神经系统损害，表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，严重者可发生脑水肿或中毒性脑病，表现为意识障碍、惊厥、前囟膨隆、球结膜水肿等，还可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射减弱或消失。
（3）消化系统 多伴有食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀等。重者吐咖啡样物、大便潜血试验阳性或柏油样便。发生中毒性肠麻痹时，有严重腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音减弱或消失。
（4）弥漫性血管内凝血 表现为血压下降，四肢凉，脉细数，皮肤、黏膜及胃肠道出血。
1.外周血检查 病毒性肺炎白细胞计数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞计数及中性粒细胞数增高，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。细菌感染时C反应蛋白浓度多上升，非细菌感染时C反应蛋白上升不明显。
2.病原学检查 细菌性肺炎可取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸腔积液、脓液和血液作细菌培养以明确病原菌，同时进行药物敏感试验；血清中特异性抗原、抗体检测或咽拭子、气管分泌物做病毒分离；冷凝集试验有助于肺炎支原体肺炎诊断。
3.胸部X线检查 早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的点状或小片絮状影，以双肺下野、中内带多见，有的融合成片状阴影。由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞，可产生小叶肺气肿或肺不张；有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象。伴发脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X线改变。
患儿，男，5个月，因“发热、咳嗽4天，喘促2天”，于2020年2月1日入院。
现病史：患儿入院前4天，无明显诱因出现发热、咳嗽，体温为38.6～39.1℃，咳嗽呈阵发性，无犬吠样咳，咳后无鸡鸣样回吼声，喘促，有痰不易咳出。家长自行给予“头孢类药物”口服治疗1天，病情未见好转，患儿咳嗽逐渐加重，伴有喘憋，遂就诊某医院门诊，于2020年2月1日12时经门诊以肺炎收入院。病程中患儿无恶心呕吐，全身皮肤黏膜无皮疹，无抽搐及昏迷。
既往史：否认百日咳病史；否认肝炎、结核病等传染病接触史；否认食物及药物过敏史。
体格检查：T39.2℃，P150次/分，R46次/分，意识清楚，精神不振，发育正常，营养中等，自主体位，查体不合作，呼吸急促。全身皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，后囟已闭，前囟未闭，平坦无凹陷，大小约为1.0cm×1.0cm。双眼睑无水肿及下垂，耳未见异常，鼻翼扇动。口唇红，口周无发绀，咽部充血。颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称，吸气性三凹征（+），双肺听诊可闻及中、小水泡音。腹部平软，腹壁皮肤弹性尚可，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱、四肢检查未见异常。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：白细胞计数5.9×10 9 /L，中性粒细胞25%，淋巴细胞56%，单核细胞14%，红细胞计数4.26×10 12 /L，血红蛋白109g/L，血小板243×10 9 /L，全程全血C反应蛋白1.96mg/L，二氧化碳结合力23.5mmol/L。肺炎支原体抗体阳性1∶80，肺炎衣原体抗体阴性。X线检查：双肺下肺纹理增强，可见斑点状影，肺门不大，纵隔不宽，心影不大，两侧肋膈角清晰。
临床诊断：小儿肺炎。
诊断依据：发热、咳嗽4天，喘促2天。血常规：白细胞计数5.9×10 9 /L，中性粒细胞25%，淋巴细胞56%，单核细胞14%，红细胞4.26×10 12 /L，血红蛋白109g/L，血小板243×10 9 /L，全程全血C反应蛋白1.96mg/L，二氧化碳结合力23.5mmol/L。肺炎支原体抗体阳性1∶80。X线检查：双肺下肺纹理增强，可见斑点状影。
健康评估的问诊与医生的问诊结构有不同之处，其不同之处在于健康评估增加了日常生活状况和心理社会状况两部分，补充问诊内容时应予以重视。
（1）基本资料 除了病历中性别和年龄外，补充姓名、民族、籍贯、家庭住址及电话号码、医疗费用支付方式、入院类型、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间等内容。
（2）主诉 发热、咳嗽4天，喘促2天。
（3）现病史 为了更有效地收集相关信息，询问以下几点。①起病情况及发病时间：询问咳嗽、发热、气促开始及持续时间，是否急性发作；咳嗽、发热、气促有无缓解，本次病情加重有无诱因等。②主要症状及其特点：咳嗽、发热特点、气促程度。③伴随症状：询问有无呼吸困难加重、肝脏肿大、心率突然加快等情况，有无意识障碍、脑膜刺激征等情况。④诊疗经过与病情演变：询问起病后所采取的治疗、护理措施、病情变化情况、用药情况等。
本病例患儿无明显诱因出现发热、咳嗽，体温为38.6～39.1℃，咳嗽呈阵发性，喘促，有痰不易咳出。病程中患儿无恶心及呕吐，全身皮肤黏膜无皮疹，无抽搐及昏迷。
（4）日常生活状况 补充喂养情况（了解患儿是否母乳喂养，每次喂养情况，营养状况等），以及排泄形态（了解患儿排便次数、量、性状、颜色等）等内容。
（5）既往史 参考上述既往史。
（6）个人史 补充孕育史、出生史、生长发育史、预防接种史等。本病例患儿足月顺产，生长发育良好，出生时无窒息抢救史，无黄疸史，按时预防接种。
（7）家族史 补充有无与遗传有关的疾病。否认家族遗传性病史；母亲孕期健康。
（8）心理社会状况 补充家长的情绪、心理状态、经济收入等，因患儿出生几个月，病情较重，家长担心预后，会出现负性情绪。
（1）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、黏稠、年龄小、无力排痰有关。
（2）气体交换受阻 与肺部炎症有关。
（3）营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关。
（4）潜在并发症 心力衰竭。
（1）因患儿年龄小，冬季发病，病情变化快，应注意观察病情，应做到每12小时巡视1次，及时发现各种中毒表现。
（2）患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸突然增快超过60次/分，心率超过180次/分，肝脏在短时间内急剧增大，有心音低钝、奔马律、颈静脉怒张等心力衰竭表现时，要及时报告医生，减慢输液速度，吸氧，做好抢救准备。
（3）密切观察患儿神志、瞳孔、囟门、呼吸等，若出现烦躁不安或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等中毒性脑病表现要及时通知医生，进行抢救。
（4）注意观察有无腹胀、肠鸣音情况，呕吐物及大便的颜色等，及时发现有无中毒性肠麻痹和消化道出血的倾向。
（5）注意有无呼吸困难加重、一侧呼吸运动受限、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊呈浊音等情况，警惕并发脓胸、脓气胸等。
（1）保持呼吸道通畅 及时清除患儿口鼻分泌物及痰液，帮助患儿经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。该患儿有痰不易咳出，可进行胸部叩击，痰液黏稠时可进行雾化吸入，有助于湿化气道、溶解痰液、解除支气管痉挛，利于痰液排出。必要时行机械吸痰或气管插管。
（2）氧气疗法 患儿有喘促、喘憋的情况，依据患儿的身体状况，遵医嘱进行适宜的氧疗。一般用鼻前庭导管给氧，氧流量0.5～1L/min，氧浓度不超过40%。患儿吸氧，氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞或使痰液黏稠。
（3）高热护理 密切监测患儿体温变化，高热时采取物理或药物降温，并观察降温效果。
（4）皮肤及口腔护理 被褥应轻暖，穿衣不要太多、太紧，以免引起烦躁不安和出汗。穿宽松的棉质衣服，出汗及时更换衣服，保持皮肤清洁。患儿因咳嗽、痰多、张口呼吸、发热等导致口腔干燥，注意保持口腔清洁，喂奶后给予少量温开水。
（5）补充营养及水分 保证给予足够的乳量，暂停辅食，喂哺时应耐心，每次喂哺时需将头部抬高或抱起，以免乳液呛入气管发生窒息。哺喂困难者可按医嘱静脉补充营养。控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀输入，防止心衰加重。
中医四诊评估内容：患儿咳嗽，喘促，喉间痰鸣，痰液黏稠、色黄、难以咳出，纳乳差，夜寐欠安，小便黄，大便正常，舌质红，苔黄，指纹紫滞，现于风关。
中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺证）。
证候分析：患儿起病急，主要表现为咳嗽、有痰，且痰液黏稠、色黄、难以咳出，证属痰热闭肺。小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感受外邪，外邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆，则为咳嗽；外邪侵袭肺卫，正邪相争于表，则为发热；热扰心神，则夜寐欠安；脾为生痰之源，肺为贮痰之器；外邪犯肺，肺失宣肃，水液代谢障碍，聚湿生痰；脾为太阴湿土，喜燥恶湿，小儿脾常不足，脾主运化水液代谢障碍，痰浊内生，又进一步加重脾主运化功能障碍，故可见咳痰、纳乳差。热邪煎灼痰饮水湿，则见痰液黏稠，色黄难以咳出；痰阻气道，气机不利而致出现喘促、喉间痰鸣，甚至张口抬肩、鼻翼扇动。舌质红、苔黄、指纹紫滞、现于风关，均为肺炎喘嗽痰热闭肺证特有的表现。
治疗原则：止哮，平喘，除痰。急性发作时以邪实为主，当攻邪以治其标，重在理肺和脾。常用豁痰、宣肺、降气等法。
方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
中医辨证施护：①生活调摄：病室温湿度适宜，起居有常，适寒温，避外邪，不宜疲劳及过量运动。②饮食调摄：饮食有节，少食甜黏、生冷、肥腻之品，以免助湿生痰，戒烟酒，忌辛辣刺激食物。本证宜食清热化痰之品，如荸荠、丝瓜、白萝卜等，可饮梨汁、冬瓜汁，亦可用鲜芦根代茶饮。③中医适宜技术：三九贴、三伏贴是依据“冬病夏治，夏病冬防”的传统中医学理论，通过穴位贴敷药物，局部刺激，药效通过儿童稚嫩的皮肤快速渗透循经，条达气机，温通经络，运行气血，提高人体防御能力；背部刮痧促进外邪的去除同时，又能增加免疫力，增加抗御外邪的能力；耳穴埋籽选取平喘、肺、肾上腺、交感等穴，每次选取2～3穴，3日更换一次；穴位按摩，选取列缺、肺俞、丰隆、定喘、天突等穴，每次选取2～3穴，每穴按摩5～10分钟，每天2～3次；小儿推拿，患儿仰卧位，开天门50次，推坎宫50次，揉太阳50次，揉耳后高骨30次，清天河水300次，揉足三里30次，推涌泉300次，推脊柱，用中、食两指指腹在脊柱自上而下直推50～100次，每次40～60次，每日2次。
（刘杰 刘向荣）