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原发性支气管肺癌（简称肺癌）为起源于呼吸道上皮细胞的恶性肿瘤。肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡最主要的原因。我国男性发病率在所有癌症中列首位，女性列第二位（第一位为乳腺癌），死亡率均列首位，其发病率与死亡率均呈上升趋势。肺癌的主要发病因素有吸烟（最常见原因）、职业致癌因子（石棉、砷等）、空气污染（工业废气、室内被动吸烟等）、电离辐射（中子、α射线、医疗照射等）和遗传因素等。目前治疗肺癌采取多学科综合治疗模式，应用手术（早期肺癌的最佳治疗方法）、化疗和生物靶向（用于肺癌晚期和复发患者的治疗）、放疗等手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，改善生活质量，延长生存期。因肺癌本身或治疗副作用会给患者带来巨大的痛苦，患者易产生恐惧、焦躁、抑郁等负面心理。因此，对肺癌患者实施有效的护理干预以调节心理状态，对改善生活质量、延长生存期有重要意义。
1.症状评估 肺癌的临床症状为咳嗽、咯血、胸闷等，如治疗不及时，易导致肿瘤转移至大脑、肝脏、骨骼等部位，引发多种并发症，造成患者死亡。
（1）常见症状
1）咳嗽：为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳。如肿瘤生长在支气管壁上，导致支气管狭窄，可加重咳嗽，多为持续性。
2）痰中带血或咯血：多见于中央型肺癌。如肿瘤管腔内生长，可有间歇或持续性痰中带血，如肿瘤侵蚀大血管，可引起大咯血。
3）胸痛：表现为隐痛，常发生在肿瘤侵犯胸膜、胸壁或发生肋骨转移时出现。
4）发热：肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热与肿瘤引起的阻塞性肺炎有关，抗生素治疗效果不佳。
5）气短或喘息：肿瘤引起部分气道阻塞，肿大的淋巴结压迫气道，转移引起大量胸腔积液、心包积液、上腔静脉阻塞等情况时可出现呼吸困难、气短、喘息（偶尔表现为喘鸣），听诊时可有哮鸣音。
（2）肿瘤局部扩展或远处转移引起的症状
1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿，以及同侧瞳孔缩小、同侧上眼睑下垂等上腔静脉综合征（SVCS）的表现。
3）癌肿侵犯胸膜引起胸腔积液，胸腔积液往往为血性，大量积液可以引起气促。
4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织（如压迫第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征的表现。
6）肺癌可转移至任何器官系统，较常见的有脑转移、骨转移、肝转移等，出现相应部位肿瘤症状。
（1）多数肺癌患者出现消瘦，为恶性肿瘤常见表现，晚期可表现为恶病质。
（2）久治不愈的患者可出现肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、库欣综合征表现、高钙血症表现等。
1.胸部X线 胸部X线是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访常用的方法。
2.胸部CT 胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是诊断肺癌的重要技术。
3.纤维支气管镜 纤维支气管镜是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检及支气管灌洗。
4.痰细胞学检查 痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便、无创伤性的方法之一，连续3天留清晨深咳后的痰液进行涂片检查。
5.胸腔穿刺术 当胸腔积液原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步明确诊断，并可明确肺癌的分期。
6.组织活检 组织活检是肺癌确诊和治疗的依据。
7.骨扫描 骨扫描是用于判断肺癌骨转移的常规检查，当提示可疑转移时，对可疑部位进行MRI检查验证。
患者，女，57岁，因“发现肺内占位6个月，咳嗽1个月，发热7天”，于2019年08月由门诊拟“胸腔积液”收入医院。
现病史：该患者6个月前体检发现肺内占位，就诊于某省肿瘤医院，支气管镜诊断为非小细胞型肺癌，后在医院进行5个疗程的化疗（长春瑞滨+奈达铂）。化疗过程中出现咳嗽，应用止咳类药物，症状未见改善。1个月前因化疗后出现咳嗽加重，应用抗感染药物（具体不详）后症状减轻。7天前无明显诱因出现发热，最高体温39℃，自行应用退热药（具体不详），仍发热，后就诊于社区诊所，应用盐酸莫西沙星注射液、盐酸地塞米松注射液静滴，仍发热，后就诊于某市第二院，肺CT示双侧胸腔积液。今日就诊于我院门诊，为进一步明确诊断，进行中西医系统治疗，经门诊收入我疗区。
既往史：平素健康状况较好，既往高血压史20年，血压最高达170/100mmHg，规律口服苯磺酸左氨氯地平片5mg每日1次，血压维持为（130～140）/（70～80）mmHg；否认糖尿病、冠心病等病史；否认脑梗死、脑出血等病史；否认伤寒、肝炎、肺结核等传染病史；甲状腺癌术后4年，规律服用左甲状腺素钠片；否认输血史；否认药物过敏史及食物过敏史。
体格检查：T38℃，P79次/分，R25次/分，BP140/73mmHg。神志清醒，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，自主体位，查体合作，语声清晰，胸廓正常，呼吸急促，左侧呼吸运动减弱，肋间隙正常，左肺第8肋间以下呈浊音，左肺呼吸音减弱，双肺散在湿啰音，左侧语音传导减弱，心尖搏动正常，无剑突下搏动，心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率79次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。
辅助检查：血气分析示pH值7.45，PaO 2 66mmHg，PaCO 2 41mmHg，HCO 3 - 28.5mmol/L，SaO 2 94%；血常规示淋巴细胞百分比14.4%，淋巴细胞计数0.59×10 9 /L，红细胞计数3.65×10 12 /L，血红蛋白111g/L，血细胞比容34%；全程全血C反应蛋白93.60mg/L；凝血常规示纤维蛋白原6.18/L，D-二聚体测定1067ng/mL；肝功能示总蛋白62g/L，白蛋白36.5g/L，谷氨酰转肽酶1061U/L，前白蛋白144mg/L；支气管镜细胞病理报告考虑为非小细胞癌；X线胸片示左侧胸腔积液。
临床诊断：肺癌。
诊断依据：发现肺内占位病变6个月，咳嗽1个月，发热7天，咳嗽（干咳为主），心慌，活动后喘促、气短，头痛，睡眠差；左侧呼吸运动减弱，左肺呼吸音减弱，双肺散在湿啰音，左侧语音传导减弱。支气管镜细胞病理报告考虑为非小细胞癌。
（1）肺脓肿 应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片示空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等症状，后出现咳脓痰、发热等继发感染症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
（2）肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。
（3）肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，后出现呼吸道症状，抗生素治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。
（1）气体交换受损 与气道阻塞、通气不足有关。
（2）活动无耐力 与肺癌导致氧气不足和耗氧量增加有关。
（3）潜在并发症 慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺栓塞等。
健康评估的问诊与医生的问诊结构有不同之处，其不同之处在于健康评估增加了日常生活状况和心理社会状况两部分，补充问诊内容时应予以重视。
（1）基本资料 除了病历中性别和年龄外，补充姓名、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址及电话号码、医疗费用支付方式、入院类型、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间等内容。
（2）主诉 发现肺内占位病变6个月，咳嗽1个月，发热7天。
（3）现病史 为了更有效地收集相关信息，询问以下几点。①起病情况及发病时间：询问咳嗽开始时间和程度、发热的开始时间和特点、发作频率、缓解情况、本次病情加重有无诱因等。②主要症状及其特点：咳嗽特点、咳血程度。③伴随症状：询问有无胸痛、声音嘶哑、呼吸困难，近期体重是否下降，有无上眼睑水肿、瞳孔缩小等情况。④诊疗经过与病情演变：询问起病后所采取的措施、病情变化情况，每次就医情况（诊断、主要治疗措施及其效果等）、用药情况（应用抗生素及其他用药情况等）及遵医行为。
（4）日常生活状况 补充饮食情况、休息与睡眠形态、日常生活活动与自理能力、个人嗜好（了解吸烟量及吸烟时间、饮酒量和饮酒时间）等内容。
（5）既往史 参考上述病例。
（6）个人史 居住于长春市，有吸烟史40年，每天20支，已戒5年；否认饮酒史；否认药物嗜好，否认疫水疫区接触史；否认吸毒史；结婚23年，配偶健康；2名子女身体健康状况良好。
（7）家族史 父母已故，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性病史。
（8）心理社会状况 因患者进行化疗、放疗等治疗措施，出现诸多副作用，给患者造成极大痛苦，加上疾病本身和家庭经济情况的影响，患者情绪发生很大变化，易产生过度焦虑、易发怒、恐惧等负性情绪，应对患者给予适当的心理支持。
（1）体位 协助患者取半卧位或端坐卧位，降低静脉压，以减轻呼吸困难和面颈部肿胀。
（2）建立静脉通路 在下肢建立静脉通路，以便及时给药和输液，输液时严格控制输液速度。必要时行心电监护，认真观察并听取患者的主诉，及时观察病情变化，尤其是颈部及上肢水肿情况。认真记录24小时出入量，全面评估病情，正确实施治疗和护理干预，根据医嘱及时给予利尿药物和激素，呼吸困难时可给予平喘药物，及时吸氧。
（1）心理护理 恶性肿瘤不仅破坏正常生理功能，给患者带来巨大的心理压力，同时给家庭增加极大的经济负担，患者对肺癌缺乏正确的认识和了解，产生一系列负性心理反应，表现为恐惧、紧张、焦虑、悲观、失望等。因此，护士应了解患者的个性特征，注意观察心理变化，与患者建立良好的护患关系，关心、体贴患者，耐心听取患者或家属的诉说，给予鼓励和安慰，向患者及家属讲解疾病的相关因素，介绍治疗和护理等方面的知识。向患者列举成功病例，帮助其树立战胜疾病的信心。做好患者家属的思想工作，寻求有效的家庭支持，共同帮助患者克服困难，坚持配合治疗。
（2）口腔护理 患者为非小细胞癌，主要治疗方法为化疗，化疗使患者抵抗力下降，易造成口腔内感染，致口腔黏膜充血、溃疡，应做好口腔护理。选用软毛牙刷刷牙，勿用牙签剔牙以防牙龈损伤；化疗期间每日注意观察口腔情况，一旦发现口腔黏膜充血、溃疡，及时给予口腔护理，监测口腔pH值，选择合适的漱口液，每天8～10次，每次含漱2分钟。
（3）皮肤护理 由于患者较长时间取端坐卧位、消瘦，加上化疗使其抵抗力下降，易发生压疮，因而要注意预防压疮的发生。每日用湿巾扫床2次，及时更换被污染的被服，保持床单的清洁、干燥，穿着宽松的棉质衣服，注意个人卫生，及时修剪指甲，勤擦洗，勿搔抓皮肤，以防皮肤破损，可用指腹轻轻按摩。取卧位时尽量左右交换，每2小时更换1次。
（4）饮食指导 患者因化疗副作用，时有恶心呕吐，因此要加强饮食护理。给予适合患者口味的低盐、高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐，并经常变换口味，以刺激患者食欲。鼓励家属与患者共进餐。最好两餐之间安排新鲜水果或牛奶，注意饮食卫生，防止肠道感染，向患者及家属宣传不抽烟、不饮酒的重要性。
（5）活动与休息指导 根据病情合理安排活动与休息。在并发症急性发作期，以卧床休息为主，保证充足的睡眠，防止情绪波动和劳累。化疗结束、急性症状完全缓解，可适当下床活动，但活动时间不宜过长。
（6）出院指导 告知患者及家属出院后仍需要合理安排饮食及休息，尽量保持良好的心理状态，定期复查，如有异常情况及时就医。
中医四诊评估内容：患者咳嗽，喘促，胸闷，干咳，心慌，活动后喘促、气短，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦细。
中医诊断：癌病（肝阴不足，痰瘀互结证）。
证候分析：癌病是一种以阴虚、阳虚、气虚、血虚为基本病机的慢性虚衰性病证，常由多种疾病误治失治和病后失于调理转化所致。肺主气司呼吸，主行水，朝百脉，主治节。肺气以宣发肃降为基本运行形式，肺气宣发，浊气得以呼出；肺气肃降，清气得以吸入。肺开窍于鼻，外合皮毛，且其位最高，风、寒、湿、燥、热外感六淫之邪易从口鼻或皮毛而入，首先犯肺。肺为清虚之脏，不耐邪气之侵，故无论外感、内伤或其他脏腑病变，皆可病及于肺，主要表现为肺气宣降失常。患者以咳嗽，喘促为主症，又见心慌，活动后喘促、气短，结合患者全肺CT，故辨为癌病。内外之邪干肺，肺失宣降，肺气上逆；气逆则上焦不利，水饮不能正常输布，胁满不畅，不通则痛，故见胸闷，动则尤甚，以干咳为主，右侧胸胁痛；患者平素脾胃虚弱，水谷精微滞留于中焦，产生痰、瘀。痰瘀互结而致津液运行不畅，而致咳嗽，喘促等症。舌淡红、苔薄黄、脉沉弦细为癌病之肝阴不足、痰瘀互结典型的舌脉表现。
治疗原则：滋阴润肺。
方药：月华丸加减。
中医辨证施护：①生活调摄：注意四时规律，积极锻炼，饮食调理，提高人体卫外功能，增强皮毛腠理御邪抗病能力。胸闷气促者应卧床休息，减少活动，取端坐位或半卧位，遵医嘱予氧气持续吸入。②饮食调摄：沙参粥，取沙参15g，大米100g，白糖适量，将沙参洗净，放入锅中，加清水适量，文火煮30分钟后去渣取汁，再加清水适量，入大米煮粥，待熟时调入白糖，再煮沸。随餐食用，每日2次，可滋阴润肺，益胃生津。③中医适宜技术：耳穴贴压法，肺癌咳嗽、咳痰者，遵医嘱选择肺、气管、神门、皮质下等行耳穴贴压；肺癌疼痛者，遵医嘱选择神门、皮质下、交感、肺等行耳穴贴压。穴位按摩法，肺癌发热者，可选择合谷、曲池穴位按摩或耳尖、大椎放血。
（张丽秀 张昕烨）