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支气管扩张也称支气管扩张症，主要指急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管化脓性炎症，致使支气管壁结构破坏，管壁增厚，引起支气管异常和持久性扩张的一类异质性疾病的总称。主要临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。其主要致病因素有支气管感染、免疫缺陷或异常、先天遗传疾病、气道阻塞等。支气管扩张症的发病率随年龄的增加而增高。在我国支气管扩张症发病率有减少趋势，但部分COPD患者合并支气管扩张的比例高达30%。支气管扩张患者发生反复呼吸道感染，导致肺功能进行性下降，最后出现呼吸衰竭，严重影响患者的健康及日常生活。支气管扩张症患者整体预后较差，COPD患者合并支气管扩张者死亡率增加1倍。
1.症状评估 支气管扩张症主要症状为咳嗽、咳痰、咯血及肺外症状。
（1）咳嗽 慢性咳嗽，咳大量脓痰是常见的症状，每天可达数百毫升，有厌氧菌感染时可伴有腥臭味。部分患者可无症状或者轻微咳嗽，轻者仅在寒冷季节发病，气候转暖后咳嗽减轻或消失；重者一年四季均咳嗽，但冬春季症状更重，日夜均咳。
（2）咳痰 一般咳大量脓痰，急性发作时痰液明显增多，表现为黏液脓性或黄色脓痰，可伴有臭味，偶有痰中带血或者咯血。常以清晨排痰较多，起床后或变动体位可刺激排痰。
（3）咯血 多数患者会有咯血，但是咯血量不等，可痰中带血或者少量咯血，也可大咯血，大咯血往往提示感染加重。
（4）肺外症状 长期不治疗的患者会出现体重下降、食欲减退等肺外症状。
（1）视诊 如果合并慢阻肺可见呈桶状胸，合并严重感染时可见呼吸急促。
（2）触诊 可表现为双侧语颤正常。
（3）叩诊 呈清音。
（4）听诊 部分患者可听到固定的湿啰音。
1.胸部CT检查 高分辨CT扫描（HRCT）现已成为诊断支气管扩张的主要方法，具有无创、易重复、易接受的特点。诊断支气管扩张的HRCT包括直接征象和间接征象。直接征象：①支气管与伴行肺动脉（支气管内径或伴行肺动脉内径）的比值＞1。②从中心到外周，支气管未逐渐变细。③外周胸膜和纵隔胸膜周围1cm范围内看到支气管的影像。
间接征象：①支气管壁增厚。②黏液嵌塞。③呼气相可见“马赛克”征或“气体陷闭”。
2.胸部X线检查 囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面。X线改变对支气管扩张症诊断特异性不高，仅作为辅助检查有无气道结构的改变，病情轻者可无异常。
3.动脉血气分析 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭类型有重要价值。
4.肺功能检查 可证实由弥漫性支气管扩张或相关阻塞性肺病导致的气流受限，以及临床指导使用支气管扩张剂。
5.血常规及炎症标志物 当细菌感染导致支气管扩张急性加重时，血常规白细胞计数、中性粒细胞分类及C反应蛋白可升高。
患者，女，55岁，因间断咳嗽、咯血5年，加重4天，于2020年07月22日收入院。
现病史：患者5年前无明显诱因出现咳嗽，咯血，色鲜红，就诊于某医院诊断为“支气管扩张”，予抗感染对症治疗后症状好转，后上述症状每于冬季寒冷季节及生气上火后发作，自行予抗感染、止血对症治疗后好转。4天前患者因气温下降后再次出现咯血，色鲜红，约10mL，自行服用头孢类抗生素（名称不详）、云南白药，现为中西医结合诊治，经门诊收入疗区。患者自发病以来咳嗽，咳黄痰，痰中带血，质黏，难咳出，前胸后背痛。
既往史：平素健康状况良好，既往有肺结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、脑出血等病史，否认肝炎等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清醒，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，正常面容，自主体位，查体合作，语声清晰，皮肤、头颅、巩膜、鼻、耳郭、甲状腺、颈部正常，口唇发绀，呼吸气急，听诊双肺可闻及少量湿啰音，心脏查体未见异常，腹部正常，四肢关节活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示血小板压积0.30%；血气分析示动脉血氧分压67.9mmHg；Ca 2+ 1.076mmol/L；脱氧血红蛋白5.2%；亮氨酸氨基转移酶103U/L。CT检查报告示右肺上叶后段、右肺下叶、左肺上叶舌段索条影；双肺下叶可见马赛克灌注；双肺散在索条影；双肺下叶含气不良或小气道炎症。
临床诊断：支气管扩张。
诊断依据：间断咳嗽、咯血5年，加重4天，既往肺结核病史；R22次/分，口唇发绀，呼吸气急，肺部叩诊清音，肺下界位于肩胛下线右侧第10肋间、左侧第10肋间，移动度右侧6cm、左侧6cm，听诊双肺可闻及少量湿啰音；动脉血氧分压67.9mmHg；脱氧血红蛋白5.2%；肺部CT检查显示右肺上叶后段、右肺下叶、左肺上叶舌段索条影，双肺下叶可见马赛克灌注，双肺散在索条影，双肺下叶含气不良或小气道炎症。
（1）焦虑/恐惧 与反复咯血、咯血久治不愈等有关。
（2）清理呼吸道无效 与痰液黏稠、难以咳出等有关。
（3）潜在并发症 慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等。
（1）慢性支气管炎 气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。多发生于40岁以上的患者，有吸烟史。患者以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。咳痰明显，多咳白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。
（2）肺结核 主要由结核分枝杆菌引起的肺部病变，以低热、盗汗、乏力、消瘦为主要症状，病原学检查可见结核分枝杆菌，可与支气管扩张症相鉴别。
健康评估的问诊与医生的问诊结构有不同之处，其不同之处在于健康评估增加了日常生活状况和心理社会状况两部分，补充问诊时应予以重视。
（1）基本资料 除了病历中性别和年龄外，补充姓名、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址及电话号码、医疗费用支付方式、入院类型、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间等内容。
（2）主诉 间断咳嗽、咯血5年，加重4天。
（3）现病史 支气管扩张患者多数病程较长，早期不易受到患者重视，为了更有效地收集相关信息，询问以下几点：①起病情况及发病时间：询问咳嗽、咯血开始时间，本次病情加重有无诱因等。②主要症状及其特点：询问咳痰的具体情况，咳痰、咯血出现与活动有无关系。③伴随症状：询问近期体重是否下降，有无气短、乏力等情况，有无上眼睑水肿、下肢水肿、贫血、发热等情况。④诊疗经过与病情演变：询问起病后所采取的措施、病情变化情况、每次就医情况、用药情况及是否遵医嘱。
（4）日常生活状况 补充饮食情况、休息与睡眠形态、日常生活活动与自理能力、个人嗜好等内容。
（5）既往史 参考上述内容。
（6）个人史 长期居住于吉林省长春市，否认吸烟史、饮酒史，否认药物嗜好，否认疫水、疫区接触史，否认吸毒史。已婚，结婚24年，配偶健康状况良好，已育1子1女，健康状况良好。
（7）家族史 父母健在，家族中否认类似患者，否认家族遗传性病史。
（8）心理社会状况 长期患病可影响患者的日常生活，社会活动明显减少，家庭经济状况一般，长期患病导致家人支持程度低，患者易产生不良情绪等。
（1）心理指导 由于疾病迁延不愈，患者易产生悲观、焦虑等情绪；咯血时，患者感到对生命造成严重威胁，会出现极度恐惧、绝望的心理。护理人员应进行疏导、解释、鼓励，加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心。咯血时，护理人员应陪伴及安慰患者，保持其情绪稳定，避免因情绪波动加重出血。
（2）饮食 提供足够热量、蛋白质和维生素饮食。咯血期间，因过冷或过热食物均易诱发咯血，应以温凉为宜，少食多餐。鼓励患者多饮水以稀释痰液，有利排出痰液。
（3）预防呼吸道感染 向患者及家属宣传防治呼吸道感染的重要性，及时治疗呼吸道慢性病灶，避免受凉，减少刺激性气体吸入，吸烟者应戒烟。
（3）体位引流 原则上使病变部位位于高处，引流支气管开口在下，利于痰液流入大支气管和气管从而排出。
患者咳嗽，咳黄痰，痰中带血，质黏，难出，前胸后背痛，舌红，苔白，脉弦滑。
中医诊断：肺痈（痰热蕴肺，气阴两伤）。
证候分析：肺开窍于鼻，外合皮毛，外感六淫之邪，首先犯肺，风热上受，或风寒袭肺，未得及时布散，内蕴不解，在肺经痰热素盛或正气内虚的基础上，郁而化热，肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，肺络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈，肺叶生疮，发生脓疡咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼；患者间断咳嗽、咯血5年，久病肺虚，肺气不足，且平素中气不足，中焦斡旋不利，邪热郁肺，蒸液成痰，痰热壅阻肺络，日久化火成毒，热毒循经上犯郁结于肺，而致肺叶生疮，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，热毒耗气伤阴，而见肺阴不足，肺络失养，阴伤气耗，邪恋正虚，则病情迁延，故见咳黄痰，痰中带血，质黏，难出，前胸后背痛；舌红、苔白、脉弦滑为慢性肺痈之痰热蕴肺、气阴两伤典型的舌脉表现。
治疗原则：益气养阴清热。
方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。
中医辨证施护：①生活调摄：凡肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；禁烟酒，以免燥热伤肺。咯血之时，可使患者俯胸，轻拍其背，利于离经之血排出。②饮食调摄：饮食宜清淡，多食蔬菜、水果，高热者可予半流质饮食。每天可用薏米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。忌油腻厚味及一切辛辣刺激、海腥之物，如辣椒、韭菜、海虾等。食疗方：枇杷叶粥，取枇杷叶15g（鲜品可用45g），粳米60g，冰糖少许。先将枇杷叶洗净布包，煲水去渣取汁，加入粳米煮粥，粥将成加入冰糖煮溶，可随时食用，起清肺降气、化痰止咳之功效。
（张丽秀 张昕烨）