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支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其主要特征有气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，随病程延长而产生的一系列气道结构的改变（气道重塑）。哮喘是呼吸系统常见病和多发病之一。近年来，哮喘的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，目前全世界约有3亿哮喘患者，我国现有哮喘患者约3000万，我国成人哮喘总患病率为1.24%，而儿童哮喘患病率为1.5%～4.5%。哮喘是一种顽固性的慢性疾病，常反复发作，如治疗不及时、不规范，可导致肺功能越来越差，甚至因病情加重而死亡。哮喘的病因较复杂，大多认为包括遗传因素和环境因素两个方面：哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高；引发哮喘的环境因素有变应性因素和非变应性因素。变应性因素，如尘螨、花粉、油漆、鱼、抗生素等；非变应性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。
1.症状评估 哮喘患者的症状表现有发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等。
（1）典型哮喘表现 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，应用平喘药物后或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重是哮喘的重要临床特征。
（2）不典型哮喘表现 为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。
（3）变异性哮喘表现 以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘；以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。
（4）运动性哮喘 有些患者尤其青少年的哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。
2.体征评估 与病情关系密切，表现如下。
（1）典型体征 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
（2）危重体征 非常严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。
（3）非发作期体征 非发作期体检可无异常，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。
1.动脉血气分析 严重哮喘发作可有不同程度的低氧血症（PaO 2 降低）。由于过度通气可导致低碳酸血症（PaCO 2 降低），呼吸性碱中毒。如病情进一步恶化，气道严重阻塞，可出现PaO 2 降低PaCO 2 增高，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
2.肺功能检查 在哮喘发作时，由于呼气流速受限，通气功能障碍，第一秒用力呼气容积（FEV 1 ）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV 1 /FVC）、呼气流量峰值（PEF）均下降，残气量及残气量与肺总量比值增加。其中FEV 1 /FVC＜70%或FEV 1 % pred＜80%为判断气流受限的最重要指标。经有效的支气管舒张药治疗后可好转，缓解期逐渐恢复。
3.血液检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，并发感染时白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
4.痰液检查 涂片可见较多的嗜酸性粒细胞。
5.影像学检查 哮喘发作时胸部X线检查可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显异常。胸部CT检查部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞。
6.特异性变应原检查 可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。
7.气道反应性测定 此项试验只适用于FEV 1 占正常预计值70%以上或非哮喘发作期的患者。常用的吸入激发剂为醋甲胆碱和组胺，使用吸入激发剂后如FEV 1 下降≥20%为激发试验阳性，提示存在气道高反应性。
患者，女，42岁。因发作性喘促，喉间哮鸣30余年，加重7天，于2019年6月13日入院。
现病史：患者于30年前感寒后出现喘促，喉间痰鸣，咳嗽，自行口服抗生素（具体不详）后上述症状未见好转，遂于某医院住院治疗，诊断为“支气管哮喘”，经抗感染、解痉平喘治疗后好转。此后上述症状每于闻及刺激性气味、情绪波动、感寒后发作，症状逐年加重，反复于多家医院住院治疗，诊断同上，给予抗炎、抗感染、解痉平喘、调整免疫力等治疗后，好转出院。出院后间断吸入“沙美特洛替卡松干粉吸入剂（50/500μg）”，症状控制尚可。6个月前因感寒后出现上述症状加重伴发热，于我院住院治疗，给予左氧氟沙星、头孢他啶、注射用美罗培南等抗感染，给予注射用多索茶碱、布地奈德福莫特罗粉吸入剂及噻托溴铵粉雾剂等以解痉平喘，症状好转后出院。7天前无明显诱因出现上述症状加重，自行口服肺宁片、苏黄止咳胶囊，症状未见明显好转。今日为求中西医系统治疗来我院门诊就诊，门诊以“支气管哮喘”收入院，病程中无发热、胸痛、咯血。
既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认脑梗死、脑出血等病史，否认伤寒、肝炎、肺结核等传染病史；否认手术外伤史，否认输血史；有磺胺类药物过敏史；否认食物过敏史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，步入病房，表情痛苦，自主体位，查体合作。语声清晰，皮肤正常，皮肤无水肿，未触及浅表淋巴结，巩膜正常，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈部无抵抗感，颈静脉不显露。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓正常，呼吸急促，肋间隙正常，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及呼气末哮鸣音，语音传导正常，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，无剑突下搏动，心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，腹部平坦，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血气分析：pH值7.44，PaCO 2 41mmHg，PaO 2 68mmHg，HCO 3 - 27.8mmol/L，SaO 2 92%；血常规：白细胞计数（WBC）8.83×10 9 /L，中性粒细胞56.5%；嗜酸性粒细胞10.11%，嗜酸性粒细胞计数0.89×10 9 /L。CT示：双肺纹理稀疏，透过度增强，可见散在扩张支气管影，双肺可见小片状磨玻璃密度增高影，边缘清晰；双侧胸廓对称，纵隔居中，纵隔内未见异常肿大淋巴结。胸腔未见积液。心影大小、形态未见明显异常。
临床诊断：支气管哮喘（急性发作期），低氧血症。
诊断依据：发作性喘促、喉间哮鸣30年，加重7天，表情痛苦，呼吸急促，R24次/分，口唇发绀，听诊双肺呼吸音弱，双肺可闻及呼气末哮鸣音。血气分析：pH值7.44，PaCO
2
41mmHg，PaO
2
68mmHg，
27.8mmol/L，SaO
2
92%。
健康评估的问诊与医生的问诊结构有不同之处，其不同之处在于健康评估增加了日常生活状况和心理社会状况两部分，补充问诊内容时应予以重视。
（1）基本资料 除了病历中性别和年龄外，补充姓名、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址及电话号码、医疗费用支付方式、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间等内容。
（2）主诉 发作性喘促，喉间哮鸣30余年，加重7天。
（3）现病史 支气管哮喘患者表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽。为了更有效地收集相关信息，应注意询问以下几方面内容：①起病情况及发病时间：起病开始时间，注意了解每次发作时的起病缓急，有无诱因等。②主要症状及其特点：患者发作时的症状，如喘息、呼吸困难，胸闷、咳嗽的程度，持续时间。③治疗经过与病情变化：首次起病后所采取的措施、病情变化情况。了解患者对所用药物的名称剂量、用法、疗效及不良反应等知识的掌握情况，特别是患者能否掌握药物吸入技术，是否能进行长期规律的治疗，是否熟悉哮喘急性发作先兆表现和正确处理方法，在急性发作时，能否按医嘱治疗等。④与哮喘有关的病因和诱因：有无与变应原的接触，有无受凉、剧烈运动等。
本病例患者支气管哮喘病史30年，疾病反复发作，往往在闻及刺激性气味、情绪波动、感寒后发作，症状逐年加重，多次住院治疗，本次是由于7天前无明显诱因病情加重住院治疗。入院后做了以下辅助检查：动脉血气分析、血常规、肺部CT，经过12天清热化痰，宣肺定喘，抗感染、解痉平喘中西医结合治疗病情好转出院。
（4）日常生活状况 注意评估疾病对患者日常生活和工作的影响程度。询问饮食情况、排泄形态、休息与睡眠形态、个人嗜好等内容。
（5）既往史 参考上述既往史。
（6）个人史 补充月经史及婚育史。
（7）家族史 补充患者兄弟姐妹及子女有无哮喘及其他与遗传有关的疾病。
（8）心理社会状况 由于患病时间长，反复发作，严重时可影响患者的日常生活，社会活动明显减少，长期患病导致家人支持程度低，患者易产生不良情绪等。应注意评估患者有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应，有无抑郁、悲观情绪，以及对疾病治疗失去信心等。
表情痛苦，呼吸急促，口唇发干，R24次/分，听诊双肺呼吸音弱，双肺可闻及呼气末哮鸣音，符合支气管哮喘的体征特点；查体时未发现心脏病体征；血气分析：pH值7.44，PaCO
2
41mmHg，PaO
2
68mmHg，
27.8mmol/L，SaO
2
92%，此结果也是支气管哮喘确立诊断及病情判断的重要指标。
（1）气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、黏液分泌增加、气道阻塞有关。
（2）清理呼吸道无效 与气道平滑肌痉挛、痰液黏稠、排痰不畅、无效咳嗽有关。
（3）知识缺乏 缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。
（4）活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。
（5）焦虑 与哮喘长时间存在且反复急性发作有关。
（6）潜在并发症 呼吸衰竭、气胸和纵隔气肿等。
（1）呼吸衰竭 支气管哮喘严重发作时由于通气不足、感染、治疗和用药不当等，可并发气胸、肺不张与肺水肿等，是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。呼吸衰竭一旦出现，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，会增加治疗难度。因此，应积极预防呼吸衰竭的发生，要消除和减少诱发哮喘发作的因素，哮喘发作时及时实施正确的治疗措施以预防呼吸衰竭的发生。
（2）气胸和纵隔气肿 哮喘发作时由于支气管痉挛，气道阻塞使气体潴留于肺泡内，使肺泡充气过度，肺内压明显增加，可使已并发肺气肿的肺大泡破裂，形成自发性气胸；应用机械通气时，气道和肺泡的峰压过高，也易引起肺泡破裂而形成气压伤，引起气胸甚至伴有纵隔气肿。
目前哮喘尚无法根治，但通过适宜的健康指导可控制哮喘，达到并维持症状控制、正常活动、肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。对患者实施健康指导包括以下几方面：①疾病知识指导：使患者增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，以提高患者的治疗依从性及治疗效果。使患者能够明确哮喘虽然不能彻底治愈，但长期规范化治疗可达到无症状或仅有轻度症状，能和正常人一样生活、工作和学习。②避免诱因指导：使患者能有效控制可诱发哮喘的各种因素。③病情监测指导：使患者能够识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象以及时就诊，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理的方法以控制病情。④用药指导：使患者能够了解所用药物的名称、用法、用量和注意事项、药物的主要不良反应及避免措施，指导患者及家属掌握正确的药物吸入技术，严格按医嘱用药。⑤心理指导：哮喘患者心理压力大，可出现多种心理反应，应积极给予心理疏导及提供各方面的支持，使患者保持规律生活和乐观情绪，促进康复。
中医四诊评估内容：患者喘促，喉间哮鸣，咳嗽，咳痰，痰色黄质黏量多，难以咳出，胸闷、气短，周身乏力，口干，心烦，睡眠欠佳，纳差，舌质红，苔黄，脉弦细。
中医诊断：哮病（痰热阻肺）。
证候分析：患者喘促、喉间哮鸣为主证，辨病为哮病；哮喘专主于痰，患者素体存在脏腑阴阳失调，复因饮食、情志等因素影响津液的运行，以致肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，津液凝聚成痰，伏藏于肺，复感风寒后，引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失常，气道挛急狭窄，致咳嗽，咳痰，喉间哮鸣喘促；痰液蕴结日久，痰从热化，痰热胶结，则咳痰色黄，黏稠，难以咳出；痰火内蒸，则胸膈烦闷；病因于热，热伤津液，则患者口干喜饮；热扰心神，阳不入阴，则心烦不眠；本病病位在肺，五行属金，哮病日久，子病及母，脾气不足，运化无力，气血生化乏源，则患者乏力，纳差。舌质红、苔黄、脉弦细为哮病痰热阻肺证典型的舌脉表现。
治疗原则：清热宣肺，化痰定喘。
方药：定喘汤加减。
中医辨证施护：①生活调摄：注意气候变化，防寒保暖，预防感冒，病室宜凉爽通风，忌直接吹风，避免接触花粉、动物皮毛、油漆、毛毯等致敏物，以及烟尘、异味、有害气体等，发作时绝对卧床休息，缓解时适当锻炼，可选太极拳、呼吸操等。②饮食调摄：以清淡、营养、少食多餐为原则，本证宜食清热化痰之品，如白萝卜、丝瓜等，也可选择梨、荸荠、枇杷、川贝等，忌食辛辣刺激之品。以柿饼1个，青黛3g制成炙柿饼，每日2次，连服5天，有润肺清热、祛痰止咳的功效，以干百合100g，蜂蜜150g每日早晚佐餐各服1汤匙，有滋阴清热、养心安神的功效。③中医适宜技术：哮喘发作时可艾炷灸少商穴，每次灸3～5壮；穴位贴敷：取肺俞、脾俞、肾俞、膻中、气海、定喘等穴，以白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0.6g调匀，于夏季三伏天，姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，每10日敷1次，每次贴敷1～2小时；穴位按摩，取肺俞、天突、定喘、膻中穴，加曲池、合谷、尺泽穴，每日2～3次，每次3～5分；刮痧，自大椎穴刮拭督脉，并刮拭两侧膀胱经，自天突至膻中刮拭任脉，点刮中府、定喘、尺泽穴，痰多者加刮足阳明胃经足三里至丰隆穴，以出痧为度；针灸，发作期取定喘、天突、内关穴，咳嗽痰多加取孔最、丰隆，每次选用1～2个腧穴，重刺激，留针30分钟，每5～10分钟捻针1次，每日或隔日治疗1次。
（王艳华 刘向荣）