中医医案,又称为诊籍、病案、验案、个案、脉案、方案等,是医家综合运用中医理法方药诊疗疾病的真实记录,反映了医家临床辨证、立法、处方用药的临床经验和思维过程。通过中医医案的研究,分析提炼医案中蕴含的具有重要价值的中医学术思想和诊疗经验,对中医理论发展和临床实践提高大有裨益。
中医医案源远流长,由于医家所处具体时代、地域不同,自身知识结构各异,因此历代医案的数量、形式、体裁、风格亦不尽相同。
早期医案多朴实无华,散见于甲骨文、帛书、经史古籍之中。秦汉时期医学典籍如《黄帝内经》《伤寒杂病论》亦记载部分医案内容,虽非规范化的医案,实已具备医案之形。而《史记》所载仓公淳于意的“诊籍”,则被认为是早期医案的代表。
中医医案的起源,最早可追溯至殷商时期。在早期的甲骨文、帛书、经史古籍中,均有相关医案的记载。起源于公元前16世纪至11世纪的甲骨文,就以象形文字记录了各种不同疾病,这些记载可以视为最原始而古朴的医案。马王堆汉墓出土的《五十二病方》《足臂十一脉灸经》等11种帛书,其中《五十二病方》是我国现存最早的临证医书,涉及疾病100多种,包括内、外、妇、儿、五官各科疾病,较为详细地记录了有关病史和诊疗情况,可以说是中医医案的雏形。
另外,散见于经史古籍中有关于医疗活动的记载,则是研究中医医案学术发展的宝贵文献资料。如于东周或春秋早期成书的《周礼·天官冢宰》中,即有“医师掌医之政令,聚毒药以共(供)医事。凡邦之有疾病者、疕疡者造焉,则使医分而治之。岁终则稽其医事以制其食。十全为上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四为下”的记载。不仅说明此时医学已经相当成熟,而且已经制定出完善的医事制度和考核标准。其中尤其值得注意的是,西周时期医疗行政长官为了评定医生俸禄多寡,进行年终考核,所凭借的“医事”很可能是一个个的医案记录,可惜这些宝贵的医案资料未能保存下来。又如《左传·昭公元年》就记有晋平公乏嗣的案例,即公孙侨论断晋平公之疾,明确指出其病因是“同姓相婚,其生不殖”。这与《周礼》“同姓而婚,其殖不藩”及《国语·晋语》“同姓不婚,恶不殖也,是故娶妻避其同姓”是一脉相承的,说明我们的先民在周代就已经提出了近亲不能结婚的科学主张。又如《韩非子》中记载的扁鹊见蔡桓公之事,言疾病初在腠理,后入肠胃、骨髓以至于无法治疗,则反映了中医“治未病”的思想。这些记载可以看作是古籍中原始的医案记录,只是都未能规范,更未形成规模。
《黄帝内经》成书于战国末期和秦汉之间,若从医案研究的角度分析,书中许多对于病证、诊疗方法的论述,已基本具备医案的要素。例如《素问·病能论》“酒风”、《素问·奇病论》“脾瘅”、《灵枢·邪客论》“不寐”的论述等,均是既有病因病机、症状病形,又述辨证治法。可以说,《黄帝内经》中的这些论述已完全具备了早期医案的基本特征。故刘权之在《杏轩医案》序文中有言:“医案之作,谓与《灵枢》《素问》并传可也。”
东汉时期,医圣张仲景著《伤寒杂病论》一书,以叙述条文的形式将临证诊疗的经验进行了高度的总结概括,奠定了中医辨证论治理论体系的坚实基础。书中虽然没有完整的医案记录,但许多条文内容几与医案无异。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中所论:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之。”可认为是他医误诊之病人,以甘草泻心汤救误。又如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》所载:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”此条内容具有详细的症状描述、病因病机分析以及治疗意见,可理解为是某个病例首诊。再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中第35至40条,详细叙述了服用小青龙汤后出现的各种病情变化以及相应的治疗方法,此间复诊五次,变证迭起,药随证转,充分反映了辨证论治的原则性和灵活性,可谓一份完整的痰饮咳嗽病医案记录。
医案明确的源头,当属西汉司马迁所著的《史记·扁鹊仓公列传》,其中详细记载了太仓公淳于意的25则“诊籍”内容。
淳于意(约公元前206年-公元前150年),今山东临淄人,我国西汉名医,曾任齐国太仓令,又称“太仓公”。淳于意在医学实践中,非常重视病历的记录,创立了我国医学史上最早的病历档案,即“诊籍”。“诊籍”不但详细记述了治病过程中有关于病症、病因病机、脉象的内容,还将病患的姓名、籍里(地址)、职业、病史等一一记录。正因为医疗资料记录详实而完备,故“诊籍”被学术界认为是早期医案的代表。淳于意认为,治病必须有记录,这样不但可以检验自己诊断、辨证、治疗是否正确,还可以把这种记录流传后世。因此他每诊一病,必有诊断、治疗、预后、疗效等情况的详细记录。正如他在答汉文帝诏对时所言:“今臣意所诊者,皆有诊籍。所以别之者,臣意所授师方适成,师死,以故表籍所诊,期决生死,观所得所失者合脉法,以故至今知之。”可见,创立“诊籍”的目的,在于真实地记录病情,观察疗效,积累资料,总结经验,提高临证水平。
分析“诊籍”可知,淳于意很重视诊断,临证时每以四诊合参,分析病因,判断预后及转归。如齐丞相舍人奴有病气“望之杀然黄,察之如死青之兹”,推断其病为“伤脾气”,“当至春鬲塞不通,不能食饮,法至夏泄而死”,其后果然应验。又如齐中大夫病“龋齿”,则是通过问诊察看后得知,并言病因为“得之风,及卧开口,食而不漱”。同时,“诊籍”中对于脉法记录也十分丰富,25例中采用脉诊者就达19例。记载的脉象有长、弦、大、数、沉、坚、鼓、滑、浮等18种,其中的10种脉象至今仍被临床应用。“诊籍”中有10例是淳于意通过脉诊来诊断病情、判断生死的。如诊齐郎中令循患病,脉诊后言“右口气急,脉无五脏气,右口脉大而数。数者中下热而涌,左为下,右为上,皆为五脏气,故曰涌疝”。这不仅反映了淳于意脉诊水平之高,亦说明在当时社会,切脉诊断疾病已被普遍应用。
“诊籍”中涉及的汤药有下气汤、火齐汤、柔汤、苦参汤等;单味药则有莨菪、硝石、芫花;针灸则多选取足部经脉;其余还有诸如冷敷法及熏药法等。从其选用方药分析,火齐汤的使用频率为最高,先后共5次。据考火齐汤乃三黄汤,清代张璐有论:“伊尹三黄汤,仓公名火齐汤,《金匮》名泻心汤。”该方当具清热解毒泻火之功,而相应的医案中也载有“一饮得前后溲”“再饮大溲”等描述,方症相参可知,后世医家对火齐汤的判断应当无误。另外如下气汤可降气、苦参汤能治龋、芫花驱虫、莨菪止痛等,这些也一直被中医界沿用至今。而“诊籍”中所提到的“半夏丸”,则被认为是中医最早使用丸药的记载。
值得一提的是,从25例“诊籍”所述之身份职名来看,既有王侯将相、达官显贵,也有平民百姓、贱籍仆役,其接诊治疗的范围较广,说明他在治病时能够一视同仁,无分贵贱。这种平等对待患者的态度,体现了我国古代医家淳朴高尚的道德修养和职业操守。
汉代以后历代医家著述了大量的医书古籍,其中包含了非常丰富的医案文献,客观地反映了医家们的学术思想和临床经验,不断推动着中医学术的发展和进步。依历史时期划分,中医医案的发展历程,可以分为魏晋隋唐、宋金元、明清以及近现代四个阶段。
魏晋南北朝至隋唐五代时期,由于战乱频繁,导致许多宝贵的文献资料损毁散佚。另一方面,此时期医界崇尚方书,保留至今的医籍多为此方面的著作。可以说,此时期的医案记录和研究,并未取得突破性的进展。就目前研究发现,许多医案都是从经史、医籍中整理得到的。
历代史书多为名医作传,其中收载了部分的医案,得以流传至今。如《三国志》为名医华佗立传,记载生平事迹、医事活动及其创制的麻沸散、五禽戏等重要医学成就,并记录了12则诊治不同疾病的医案,反映了华佗精湛的医术和高尚的医德。《晋书》载有魏咏之天生兔唇,通过手术割补而得愈,这可称为最早的兔唇修补手术的记载。《南史》载薛伯宗用移徒手术治愈公孙泰的背疽,徐文伯用消石汤治愈宋路太后结石。《北史》载有姚僧垣三剂汤药治愈金州刺史痛痹,徐之才用汤药治愈武成王视歧,马嗣明用醋石粉治肿毒。《唐书》中则有许胤宗用防风黄芪汤熏蒸治愈王太后中风证,甄权针肩髃穴治愈风痹证,秦鸣鹤针刺百会、脑户穴治愈高宗头风证等医案记载。另外,诸如《集异记》《玉堂闲话》等笔记志异类书籍中亦有零星的医案记载其中。
此一时期虽无专门的医案著作撰著,但仍有许多珍贵的医案,记录于相关医学著作之中。晋代王叔和的《脉经》是我国第一部脉学专著,除论述脉象诊法外,在卷八、卷九中,还记载了30则医案,其中7例记载了患者的年龄,1例记叙了患者的身份。在这些医案中,不少都采用问答记录的形式,如少女月经停止是“避年”的解释,以及“带下”因瘀血在小腹而唇干口燥。葛洪撰《肘后备急方》八卷,涉及临床各科各种急危疾病的治疗,虽然仅记录了数则医案,内容也较为简略,但仍具有较高的价值。皇甫谧所著《针灸甲乙经》是我国最早的针灸学专著,共12卷120篇,其中载有耳聋、失音、青盲及脾胃大肠受病引发腹胀、纳差、肠鸣等症状的辨证与针刺方法。及至唐代,纷乱的战事结束,社会趋于稳定,还为医学发展提供了便利。唐代名医孙思邈著《备急千金要方》及《千金翼方》各30卷,集唐以前医药之大成,被后世誉为临床医学的“百科全书”。书中记载了多则孙氏亲历或他人传闻的案例,如诊治因服石而导致消渴的病例、用芸薹叶自治丹毒、用长沙太守方治寒痹等病例,虽然数量不多,却是珍贵的医案文献资料。王焘的《外台秘要》为汇集经验方的巨著,全书载方近7000首,其中对各种传染病有精湛的论述,并附有简要的医案。另外,唐代著名文学家刘禹锡将收集的民间验方编纂成《传信方》一书,其中也存有少量医案案例。
总之,魏晋隋唐时期医案的发展尚处于探索阶段,医案记载和研究尚未引起医家的足够重视,但古籍经史、医籍中的相关医案记载,仍然为后世医案学的形成创造了条件,奠定了基础。
宋代以降,医案开始盛行,进入了医案发展的辉煌时期。这一时期医案成就的取得与宋朝政府对医学发展的重视是分不开的。当时政府成立医政机构,广授医官,兴办医学教育。在此种社会环境下,学派迭起,诸家争鸣,中医学得以迅速发展。同时,政府成立校正医书局,对古籍进行校订,先后校注了《伤寒论》《金匮玉函经》《素问》等;组织人力修订了《开宝本草》《嘉祐本草》;官修方书《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》等。医案的书写与积累得到了诸多医家的普遍重视,医家们开始以医案专著的形式验证前辈医学的理论观点,反映理论联系实际的治疗效果。医案书写相对开始规范化,同时出现了医案专著,最具代表性者当属许叔微的《伤寒九十论》。
《伤寒九十论》成书于公元1133年,书中所论分为九十证,每证一案,先举医案,后列评论,实际为许氏选择临证治疗的医案,并结合《内经》《伤寒论》加以讨论而成,堪称我国第一部医案专著。该书采取以案立名的编纂方法,先记录患者的姓名、性别、年龄、住址、就诊时间、发病经过、诊断治疗、方药运用、治疗效果等内容,再以经典理论结合临床经验予以评析。所选择的医案多数均记录完整,辨证准确,遣方规范,疗效确切。许氏晚年又著《普济本事方》一部,将毕生经验加以总结,为后世留下了宝贵的文献资料。该书开“以方类案”之先河,对医案学的发展具有一定的影响。书中的医案被后世《名医类案》《续名医类案》《古今医案按》等医案类书多次选用,愈加彰显了许氏著作的学术价值。
宋代钱乙所著《小儿药证直诀》虽为儿科学著作,也载有医案23例,涉及病证10余种,采用以证类案形式编写,内容包括分析病因病机,阐述证治方药,充分体现了钱氏善于化裁古方和创制新方的学术特点,开创儿科专科医案的先河。
金元时期,民族融合态势初步形成,伴随的是学派争鸣、医学繁荣发展。以刘完素(寒凉派)、张从正(攻下派)、李杲(补土派)、朱震亨(滋阴派)为代表的金元四大家应运而生,诸家学术特色鲜明,促使中医学术发生剧烈变革。金元四大家的医学著作,除了宣扬各自的学术观点之外,大多采取以论附案、以方附案的形式,使自己的观点得到充分的发挥和证明。如张从正(张子和)在所著《儒门事亲》中记载赵明之飧泻案用汗法治愈,符合“春伤于风,夏必飧泻”之经旨,体现其以攻邪为主的学术特点;又如李杲(李东垣)所著《脾胃论》中记载白文举黄疸案用健脾益气、清热泄湿之清神益气汤治疗,反映其补脾升阳、扶正祛邪的学术特点。四大家的医案一般书写比较规范,内容简练,对后世临床医生具有较大的指导作用。
需要指出的是,此一时期也有医案独立成篇的医籍,如王好古的《阴证略例》、罗天益(罗谦甫)的《卫生宝鉴》等,都将“医论”“治验”辑出专篇,集中收载典型医案。此外,尚有一些史志杂记等,如《宋史》《元史》《齐东野语》《东坡杂记》《夷坚志》等,也有医案存录。表明这一时期的医家书写医案自觉意识增强,连许多文人也受到影响。此为中医医案趋于成熟的重要标志。
迨至明代,医案发展已日臻成熟。诸多医家已开始注重医案书写的规范化,可谓医案学成熟的重要标志。而清代则进入了医案学发展的鼎盛时期,许多医家不但重视医案的撰写,而且表现出不同的风格和特点。据统计,明清时期刊行的个人医案专著共有三百余部。
医案书写的规范化,是医案学发展的必然趋势。明代韩懋在《韩氏医通》中提到“望、闻、问、切、论、治六法必书”,其言:“六法者,首填某地、某时,审风土时气也。次以明聪望之,闻之,不惜详问之,察其外也。然后切脉、论断、处方,得其真也。各各填注,庶几病者,持循持续,不为临敌易将之失,而医之心思既竭,百发百中矣。”这是韩氏对中医病案书写规范的认识及说明。吴崑的《脉语》在此基础上,提出“七书一引”格式,对患者体质、症状、脉象、治疗经过、病名标本、治则方药应“一一详尽”,最后医生签名。两位医家对医案的格式、内容、形式作了较为详尽的规范,这对于提高医案书写水平,促进医案完整性,具有重要价值,且有利于临床经验的总结。至清代,喻昌著《寓意草》将医案规范为“议病式”,内容包括患者的一般情况、现病史、个人史、体格检查、诊断、治疗、预后等,对中医医案的规范化、标准化产生深远的影响。
医案学成熟的另一个重要标志是收集、整理中医各家医案的合编类医案著作问世。明代嘉靖年间江瓘父子鉴于日趋繁复的中医个案,遂悉心考究,搜集自《史记》以下,以至明代凡1600余年的个案专著及散见于经史子集等书中的医案,加以分类整理,以类相成,编成《名医类案》12卷。全书分205门,载2400余案,每案记载姓名、年龄、体质、症状、诊断和治疗,并加按语阐发己见,不但集明代以前医案之大成,也开创了中医类案研究之先河。清代魏之琇在校订该书时,发现内容间有缺漏,遂博及诸家,又撰《续名医类案》一部,载收录明代以后医家案例凡5800余例,每举一病,常列数家案例,以便从不同角度鉴别病证。《名医类案》《续名医类案》二书的问世,对于中医医案学的发展影响深远。
清代初期,以私淑易水学派为代表,宗温补,医案记载以温补法居多,如高鼓峰《四明医案》、吕留良《东庄医案》倡导六味丸、八味丸之类,继承了赵献可的学术思想。而马元仪的《印机草》和尤在泾的《静香楼医案》则宗李中梓的观点,多应用脾肾双补之法。清代中期,具有代表性的著作当属华岫云收集叶天士医案汇编而成的《临证指南医案》,该书辨证灵活,用药精当,体现了叶氏思想的个性特征。针对临床各科病证,一扫温补与经方派的旧例,记载了诸如针对久痛顽疾,当以久病入络为法;论治脾胃病则当以养胃阴为主;虚损之证则需用血肉有情之品等。该著作文字简约,寓意深刻,被称为临证医案之典范,对临床指导意义很大,是迄今为止版本最繁、校注最多、出版发行量最大的个案专著。清代道光之后,医案作品发展迅速,主流有三:其一是尊崇叶、吴,善治温病,代表医家有王孟英、俞震等;其二是崇孟河医派,此流派至晚清而达顶峰,代表医家有费伯雄、马培之,孟河医派的医案在治疗杂证方面善用经方,颇具特色;其三是世医,江苏青蒲陈、何二氏最具代表,代表医家有陈莲舫、何书田等,医案用药稳健,书中按语中肯,论理渊博。此外,张锡纯等人的医案更具有划时代的意义,率先将西方医学结合到中医诊疗中来,衷中参西,为中医发展开辟了新的思路。此一时期,可以说是全国各地名医辈出,各领风骚,医案著作各具特色,行文方式多样,文字考究,机理分析细致入微,展现了当时的学术水平。
清代对医案著作的整理研究,是医案发展到鼎盛时期的又一重要标志。最典型的代表即是俞震所著的《古今医案按》,全书收录医案1500余则,分证106门,选案精当,并在每类证后有自己的点评,包括对医案的理解,辨证关键,医家独具匠心之处等。每每发人深省,堪称研究医案类书之佼佼者,对后世影响深远。晚清名医王孟英认为此书可补《续名医类案》之不逮,并精选该书中按语之优者,复加按语编成《古今医案按选》,足以体现出俞氏此书的学术价值之高。
可以看出,清代的医案专著繁盛,众多医家不仅对医案的规范化书写十分重视,而且开始注重医案理论的研究。不同种类的合编类及评议类医案专著的出现,标志着中医医案学的进一步发展。
近现代时期,医案学发展迅猛,尤其是近年来,医案著作层出不穷,各种类书逐渐增多,出现欣欣向荣的态势。概述近现代医案的发展情况,大致可归纳为以下几方面。
1.筛选评析古今医案 如近代何廉臣《全国名医验案类编》、张山雷《古今医案平议》、秦伯未《清代名医医案精华》及现代鲁兆麟《二续名医类案》和《中国古今医案类编》、陶广正《古今名医医案选评》等,不但文献史料丰富,而且理法完备,是医案研究的重要资料。
2.总结整理现代名医大家的医案 现代中医界涌现出许多名医大家,搜集整理这些医家的典型医案,提炼其学术精华,有益于中医学术的发展。针对这种情况,有学者搜集各地名医独到的典型验案,以常见病为纲目,出版许多经验集、丛书等著作。例如史宇广等主编《当代名医精华》、董建华等主编《中国现代名中医医案精华》等即是这一类书籍的代表。此外,如施今墨、蒲辅周、程门雪、岳美中、秦伯未、刘渡舟、赵绍琴、时振声、关幼波、邓铁涛、朱良春、张琪等名医大家,均有个人医案著作出版,从而使名医临床经验得以发扬光大。
3.宫廷医案研究 这类研究是医案学研究的重要组成部分,近年来,这一方面的研究有了新进展。1980年,中国中医研究院(现中国中医科学院)成立清宫医案研究室,对故宫内数量多达三四万件的宫廷医案进行整理研究,彰显了宫廷医学成就及名医独到的经验,为医学界所瞩目。如陈可冀主编的《清宫医案研究》《慈禧光绪医案选议》,皆为此类研究的代表著作。
4.利用现代科技研究医案 利用现代科学技术,统计编程来研究医案,通过深度挖掘数据,从中找出规律,已成为时下研究医案,指导临床的常用方法。如1981年,北京西苑医院在中国科学院计算机技术研究所的协助下,搜集整理妇科名家钱伯煊所治1200多例妇女痛经医案,制成模拟诊疗系统,应用于临床,疗效较为满意,使许多患者受益。此后,关幼波治疗肝病,董建华治疗脾胃病,谢海洲治疗痹证与颅脑损伤后遗症,朱良春治疗风湿病等诊疗系统相继面世,取得了明显的医疗成果和社会效益。
此外,自清末张锡纯《医学衷中参西录》问世以来,由于西医学迅速发展,中西医结合类的医案开始出现,现代医案中采用西医病名和检验的内容逐渐增多,使现代中医医案的体例发生许多变化,也为中医医案的研究提供了新的课题。
中医学历经几千年的发展,积累了浩如烟海的中医医案,承载着大量医学信息,是一笔宝贵财富。随着历代医案著作的不断发掘,有关医案整理研究逐步深入,在医案记录、编写、研究、利用等方面积累了丰富的经验,现代科技手段的运用也促生了许多新的医案研究方法,为中医医案研究开辟了广阔的前景。
自医案诞生伊始,对于医案的研究就从未中断。而中医医案学,就是专注于医案研究的一门学科。早期医案学针对医案的研究,主要集中在两个方面:一是探索医案自身的特点及医案的发展演变;二是依托于医案,从临床实践角度,阐释医家的临床辨证思维特点,为后学提供指导和借鉴。得益于古籍医案研究的成果与积累,近百年来,中医医案的研究进一步发展,研究内容和方向也产生了转变。大致可分为以下三个方面。
1.医案的规范化研究 由于以中医为主体的中医医院诞生,使得中医的行医模式发生了重大改变,而医案作为医院运行过程中重要的医疗文书,却缺少符合中医自身特点的规范化要求。这使得在与国际接轨、中西学术交流等方面存在着一定的阻碍。为了使中医能够在现代环境下生存和发展,学者们开始进行医案的规范化研究。
2.对医案整理、存档、管理等方面的研究 中医医案的数目卷帙浩繁、浩如烟海。若缺少科学化的管理,很难高质量、高效率地从这些繁复的资料中提炼出有价值的信息。可以说,科学规范的管理模式,可以增强医案的信息性、实用性,为科研及教学提供准确可靠的依据。
3.医案研究方法的构建 面对医案中的海量数据,如何合理利用这些数据,更深层次地挖掘出隐藏其中的医家临床经验、疾病诊疗规律,进而提炼医家学术思想,尤其是随着现代科学技术的发展,电子信息技术的不断引入,既往传统的研究模式已不能满足当下的研究需求。构建适宜的研究方法,为中医医案研究开辟新的思路和方向,已成为当下研究的重点。
综上所述,中医医案学的概念:以中医医案为研究对象,在中医理论指导下,进行医案搜集保存、整理管理,分析医家临床经验,归纳疾病诊疗规律,提炼医家学术思想,探讨医案临床思维特征及医案研究方法的一门学科。
中医医案是中医理论精髓和实践经验的载体,是中医思维方式的具体体现,真实地反映了中医的本质和面貌。而作为以医案为研究对象的独立学科,中医医案学必然反映出医案的性质与特点。
中医医案学是一门独立的学科,其研究对象自身性质即决定着中医医案学的性质。一方面,中医医案学的研究最终反映出的是中医的本质和内涵,其研究结果用于指导临床实践;另一方面,中医医案学又具有社会科学属性。因此,中医医案学的性质应当包括以下方面。
1.中医思辨性 中医是中华文化的瑰宝,因此中华文化特有的思维方式决定了中医的本质和面貌。“医者,意也”,由于中医脱胎于“易”,使其理论体系和实践模式都彰显着典型的意象思维模式。而中医医案,作为中医理论精髓和实践经验的载体,必然也继承了这一特性。
中医意象思维的思辨性突出反映了意与象的辩证关系,意赋予象某种义理或情感,而对“象”的理性成分进行分析总结的过程,就是对“意”进行挖掘、抽象与提升的过程。“医者,意也”,既要求从医者重视临床实践,深入观察疾病的演变规律,积累感性知识,潜心体悟,并且研究疾病现象背后的本质,同时也要求医者学会思考,善于用心总结经验,深刻体会,领悟表象之后的内涵。理论与实践的不断深化,就是意象思辨行之有效的方法。
作为一门以医案为研究主体的学科,中医医案学也承载着这种特性。由于医案是医家或其门人弟子对既往诊疗过程的再现,其中必然掺杂着著者自身的学术观点。因此在研究医案时,如何在这些描述的文字中寻求有价值的组合,就是立“象”的过程。这个过程不仅仅是提取表面的医案文字,更需要挖掘文字内部所隐藏的含义。其后则是立“意”的过程,该过程包括对医案进行深入的分析、结合自身的实践对医案内容进行反复思辨,是提取医案中学术思想和诊疗特色的关键。最后则是结合上述步骤所收集到的信息,开展进一步的参悟,对医家学术思想和诊治特色进行提取和归纳。
2.社会科学属性 中医医案学分属社会科学,其科学依据在于医案这一事物不仅仅是自然的物体,更是社会的产物。医案的产生是医学乃至社会发展到一定阶段时出现的社会现象。史料表明,自从人类社会产生医学活动以后,医案及相关的工作即逐步出现、形成和发展起来。中医医案学的研究内容包括中医医案这一客观社会事物发展演变及医学实践这一社会活动,因此中医医案学无疑属于社会科学。这就要求中医医案学的研究,既要以尊重客观事实为前提,用严谨周密、符合逻辑的思维方法,探寻医案的内在价值,同时还应当考虑历史变迁、文化更迭、社会阶级改变对研究对象所产生的各种影响。
众所周知,中西方文化的差异在于思维模式的不同。东方思维注重体悟和领会,而西方思维则重视基于客观事实的逻辑性推理。中医医案学能兼具中医思辨特性与社会科学属性,或许通过本学科的研究及成果应用,能够为今后的中西医结合研究提供更广阔的视野和更深层次的思考,加速中医药的现代化与国际化进程。
3.实践与实用性 任何一门科学都是在实践基础上产生,而又指导实践的;离开实践,科学就不会产生,不能存在,不能发展。相对于其他学科而言,医案学的实践与实用性具有更强烈、更突出、更鲜明的特点。
中医医案学具有实践性,主要是由其研究对象和研究内容所决定的。医案的重要价值在于,其所承载的中医学术思想并最终用于指导临床实践活动。因此中医医案学的研究活动,归根结底是为临床实践服务。通过医案学的研究,可以提炼名医学术思想、探讨医家临床辨证论治思维特点,有助于后世丰富自身理论知识、拓展医学视野、提升中医思维品质;通过医案学的研究,学者可以分析医家的临床诊疗经验,所得到的研究结果有利于临床医务人员的经验积累,提升其诊疗水平;通过医案学的研究,可以归纳疾病诊疗规律,不但有助于临床科学研究,也便于中医诊疗规范的制定,进而提高医院的医疗服务能力。这些无不体现着中医医案学的实用价值。
中医医案学的理论是需要发展的,但不同于其他学科,它的理论和内容是根据不断发展着的医案研究所总结和提炼出来的具有实际指导意义的规律性知识,必须紧密地联系实际,为临床实践服务,从实践反馈中吸取营养,不断补充和丰富学科内涵,才能不断推动医案学研究的发展,取得更为丰硕的成果。
中医医案学的特点,体现在其所研究的内容上,即注重个体特性和注重创新。
1.注重个体特性 中医医案学作为一门学科,其研究内容固然重视从整体上把握医案的发展脉络,完善中医理论体系,但也同样重视医案乃至医家的个体化特性。
与西医病案的研究不同,中医医案的研究注重个案的个性差异及医家之间的个性差异。中医以辨证论治为指导思想进行临床实践活动,这种诊疗模式虽然是以复杂系统对待人体疾病,但该方法不是将其简化为共性,而是从每个病例皆不可重复的思辨角度来处理问题。因此在数量众多的医案著作中,每每可见不同医家诊治相同的疾病所采用的治疗方法迥异,甚至同一医家治疗同一疾病,针对不同病人的诊疗方法也差异显著。中医医案学的研究认可和注重这种个体特性。正是这种“存异”的学术态度,促进了学科理论知识的完善和发展,进而产生多种多样的研究成果,用以指导临床实践活动。例如现代研究中的专病类研究,就是以单一疾病为研究对象,通过搜集整理古今医案专著中的相关病案,分析每个医家针对此病的诊疗方案,比较其差异所在,最终得到特性鲜明且对临床实践有指导意义的结论,如某医家善用某法治疗某种疾病或某医家善用某特定中药治疗某种疾病。
同时,由于中医医案的编写形式大多属于名医个人专著,体现了不同医家的不同临证思维模式。这为研究特定医家的学术思想和诊疗活动提供了便利,同时也对中医医案学的研究方法产生了潜在影响,使得中医医案学注重个体特性的学术倾向更加明显,如对张景岳、叶天士、吴鞠通等名医学术思想和诊疗经验的研究,又如对近现代名老中医学术思想的研究等。更深一层,还可以将个体医家置换为某个学术流派,这种“个体特性”的研究可以极大促进学术思想的传承和发扬。
2.注重创新 中医医案重视创新,并以创新为重要的学术追求,可以说医案的精髓就是医家的新发现和在治疗过程中新思想、新方法的实际运用。绝大多数的中医医案均体现了医家的创见与结果,诸多医家引经据典来论证自创理论的合理性,并在临床实践中取得了明确的验证。医案学的研究同样保持这一特点,即“传承而不拘泥于古法,创新而不偏离于经典”。近年来,医案学的研究取得了许多创新性的成绩,其中意义较大的便是医案的规范化制定及医案的数据库构建。
现代中医学正处于转型时期,其名词术语、治疗范畴甚至思维模式均与古代有所差异,医案亦随之发生了显著变化。若专注于个性,忽略中医医案的规范化建设,就会造成诊疗、科研、教学等方面出现混乱和不统一的状态,进而导致现代医案研究的资料利用率较低、研究成果产出少的问题。因此,现在中医医案学的研究已不局限于医案本身,而是更注重整体上的规范化和标准化。规范化的中医医案能够更加客观地记录医家的临床诊疗经验和学术思想;规范化的整理研究,可以更加科学系统的利用资源,有理有据地把实践经验上升为理论再应用到实践,使中医学不断完善、发展。
中医医案数量巨大,历时悠久,不同时代的医案具有不同的特点,不同医家的医案也具有不同的特色,至于所记载的内容方面也是复杂多样。相较于日新月异的中医临床实践,传统的医案学研究方法已存在一定的滞后性。因此,研究中医医案并使之切实地为中医临床和中医学术发展服务,不仅需要继续遵循传统的研究方法,还需要借助现代科学技术的手段。当下中医医案学的研究,创新之处即在于引入了电子信息技术,运用数据库管理系统和数据挖掘手段进行医案的分析研究,以期获得医案中蕴藏的科学内容,使中医理论有所创新和突破。
中医的生命在于其切实的疗效。历代医家的医案中所记载的诊疗技术和切实的疗效,不仅为我们留下了宝贵的经验,同时这也是对中医理论的有力验证,为中医的发展及中医理论的不断创新提供了切实的支持和依据。在医学科学飞速发展的今天,中医医案学作为中医药科学的重要组成部分,在中医药的临床、教学、科研活动中,体现出重要的作用与价值。
中医医案学有助于学习和掌握历代医家的学术经验,提炼中医辨证论治的规律、发现中医理论的创新点。因此,中医医案学在促进中医药学术思想和临证经验的传承和创新方面,具有相当的影响和意义。
清代著名医家俞震在其所著的《古今医案按》中有言:“闻之名医能审一病之变与数病之变,而曲折以赴之,操纵于规矩之中,神明于规矩之外,靡不随手而应。始信法有尽,而用法之巧无尽也。”这表示,想要更好地学习和掌握历代医家的学术经验,达到“操纵于规矩之中,神明于规矩之外”的境界,医案及医案学的学习,是一条重要的途径。
清代名医叶天士在运用黄芪建中汤治疗虚劳病方面积累了丰富的经验,这些经验都散见于他的相关医案之中。《临证指南医案》收载了叶天士运用黄芪建中汤治疗虚劳病的五则医案。其一为“劳力伤阳”“烦倦神疲”;其二为“阴损乎及阳”“寒热互起”;其三为“形神积劳,气泄失血,食减,喘促”;其四为“内损虚证”“纳谷不肯长肌肉”;其五则为“内损怯证”“久咳吸短如喘”。单纯的五则医案,看似并无深意,但如果通过医案学的研究方法去综合分析,就能得出叶天士运用黄芪建中汤治疗虚劳病的指征:久病乏力、食少纳差、时冷时热、喘促短气、操劳过度。那么我们就可以依据此研究结果,指导临床虚劳病的治疗。
中医辨证论治的理论,其实是一种个体化的治疗思维模式,在中医医案中有着具体的体现。我们可以通过统计分析的方法,整理研究中医医案,找寻出中医辨证论治的具体规律,进而丰富中医理论知识,指导临床诊疗。例如我国学者就运用统计学方法,对古今700多位医家的一万余则温病医案进行了分析,揭示了温病临床诊治规律,确定了28种温病的临床诊断指标、证型辨证标准、基本方药和治疗效果,为探寻温热病中医辨证论治的规律,从整体上把握古今医家诊治温热病的经验,奠定了基础。
电子诊疗系统是一种全新的医学诊疗模式。它是通过对大量临床医案进行分析统计,理清诊疗规律的基础上,再设计易用程序而制成的电子程序。目前,这种诊疗系统在国内已经有部分医院投入使用,例如北京西苑医院的模拟钱伯煊诊治痛经的诊疗系统,北京东直门医院的董建华诊治脾胃病的诊疗系统等。这种中医电子诊疗系统的建立和应用,为中医医案学研究开辟了新的探索领域。
中医药发展的途径,在于充分传承的基础上与时俱进,不断创新。中医医案学的研究成果,在发现中医理论的创新点,促进中医学术的创新上,有着不可替代的作用。中医医案中不仅记载了古今医家诊治各种疾病的丰富经验,同时也蕴含着他们对于中医理论的深刻认识和创新观点,这些对于中医学术的发展,具有积极的促进作用。
通过对《临证指南医案》的研究发现,一代温病大家叶天士,十分重视对前人学术经验的继承与吸收。对于温病的理论认识,他不但充分吸收了刘河间辛凉解表的经验,同时还对吴又可的邪从口鼻而入说、盛启东的热入心包说、喻昌的三焦分治论等,都能包容并蓄,择善而从。同时,叶天士师古却不泥古,善于从前人的理论和经验中汲取精华,结合具体的临证实践而创新发挥。仅在内科方面,叶天士就提出了“肝为刚脏”说、“养胃阴”说、“久病入络”说等具有创新意义的学术观点,对中医学术的完善和发展产生了深远的影响。
医案中记载了大量的病证及对应的治疗效验处方。这些处方的功效和主治病证不是一般性的总结概括,而是针对具体的疾病、证候。如果某患者的临床表现与某则医案中记载的病患表现非常相似或接近,那么该则医案中曾经取得确切疗效的处方,对于当前患者的治疗就具有了十分重要的参考价值。实际上,每位医生经验的积累均符合这种模式,通过对先辈医案的研读、学习所获得的帮助也是如此。只是这种学习模式需要通过记忆、查阅文献书籍等方式来实现。时至今日,高度发展的计算机技术为医案的开发利用提供了强大的支持,我们可以借助计算机技术建立名医医案数据库及相应的查询程序,通过准确快捷的查询,找出与当前患者病情最相符的名医医案和效验方剂或治疗方法,为临床医生提供最便捷有效的帮助。虽然患者的病情表现不尽相同,但病证的发生和表现总有一定的规律可循。数据库可以在允许的范围内找出最接近的案例,提供给临床医生进行参考。一方面,这种医案数据库系统的构建实现了名医大家经验知识的积累;另一方面,数据库的应用也能实现医疗经验的高效应用。这就是中医医案的研究对中医现代化发展所能提供的助力之一。
医案的记述与研习历来是中医学术传承的重要方式,医案的开发和利用是中医药宝库发掘提高的必然要求,且日益显示出其必要性和重要性。引入计算机技术并使之不断适合专业需要及用户需求,成为现今医案开发利用的趋势。计算机技术在医案开发利用方面的研究,目前主要体现在两个方面:一是医案数据库的建立;二是引入数学、统计学方法,对医案的各项内容进行深度的数据挖掘。前者是提高医案查阅效率、内容统计智能化的基础,后者则是发掘中医临床诊疗规律的基本途径之一。
在医案数据库建立方面,国内已经有学者进行了尝试,并搭建出了一些医案数据库。但需要明确的是,目前通过计算机技术研究中医医案方面,仍存在一定的局限性。比如国内尚没有成熟、开放的大型中医医案数据库,医案的利用形式单一,其查询仍需依赖书籍形式的文献,从原始医案中发掘出新价值的成果较少,计算机及网络技术没有发挥出最大的作用。再者,中医术语尚缺乏规范性,医案整理的规范格式也尚未形成统一的标准。此外,对于中医学而言,目前医案数据库统计的方法存在固有的局限性,且不考虑历代医家医案术语及表达方式的复杂多样性,即使经过严格整理加工后符合计算机查询、统计要求,由于中医医家各人的诊疗思想、选方用药的习惯不同,必然表现为个体的诊疗规律而难以统一,统计中机械统一的过程必然导致结果在中医学上的失真。
以上这些问题,是目前中医药现代化需要面对和解决的问题,而中医医案学的研究,正可为解决这些问题提供帮助和支持,这也是中医医案学的价值之一。
中医医案学的研究内容,包括医案的整理研究、医家学术思想的研究及医案的现代化研究。医案整理研究内容侧重于古典医案的整理,包括古典医案的善本影印、点校、注释、汇编等,同时通过对医案的收集整理,进行中医药史、医学人物等的考证研究,探讨历代医案形成发展的阶段性特点和成就及代表作。医家学术思想研究,则侧重于中医学派、医家学术思想和临床经验的凝练、探讨研究。医案的现代化研究包括对中医医案的规范化研究、电子化研究和当代医家的医案研究。
依据特定的标准,对历代医案进行汇总整理,是中医医案学研究的内容之一。一般来说,中医学者多根据医案记录的体例及编纂方式为标准,对医案进行整理分类,具体可将医案著作分为以下7类。
第一类,合编类医案,如《名医类案》《续名医类案》等。
第二类,合刊类医案,如《柳选四家医案》《孟河费氏医案》等。
第三类,专题类医案,如《经方实验录》《秦伯未膏方集》等。
第四类,专科类医案,如《内科摘要》《外证医案汇编》等。
第五类,名医个人医案,如《石山医案》《临证指南医案》等。
第六类,经验集,如《医学衷中参西录》《朱小南妇科经验集》等。
第七类,医案研究与评注,如《清宫医案研究》《王氏医案绎注》等。
上述整理研究方法有单独使用的,但更多的是联合运用。如《临证指南医案》收录了叶天士医案3000余则,按病证分89门,每门由整理者撰写总评,提示叶氏辨证论治的要点。这种方式对系统研究该医家临床思维及辨证用药比较有利,是清代医案整理与研究的特色之一。
历代医家在防治疾病的临床实践中,逐渐形成了自己独特的临床思维和学术思想,进而形成多种学术流派,这些都蕴藏在众多的医案著作之中。因此,研究医案有助于了解医家学术思想和继承其学术经验、传承和发展各学术流派思想。
古今医案中承载着诸多诊疗规律,发现研究这些规律,有助于临床水平的提高和医学理论的完善。如有学者对《临证指南医案》关于胃脘痛的医案进行研究分析,得出叶天士将胃脘痛的证型分为气机失调、痰湿阻滞、瘀血内阻、脾胃阳虚、胃阴不足及气营两虚6种而分别论治的规律,总结出通调气机、疏肝理气、祛湿化痰、调气活血、温通脾阳、滋养胃阴及辛开苦降、平调阴阳这七种治疗大法。这些研究成果对于临床诊疗具有极大的指导意义。
医案中蕴藏着相当丰富的诊疗方法和用药经验,对临床学习和实践有借鉴意义。如《本草纲目》记载了李时珍年二十时,患肺热喘咳,用一味黄芩汤而愈的案例,就是借鉴了李东垣医案中的治疗方法。另外,研究医案不仅有助于学习名医成功的经验,也有助于汲取前人失治误治的教训。如《名医类案》记载薛立斋治一男子虚损证,患者平素不善调摄,导致口干纳差、咳唾痰涎,然前医却予以攻邪之法,先后投以化痰行气、分气利水、破血消导之剂,导致病情加剧。而薛氏则能抓住病机,守用温补,投肾气丸、补中益气之类,最终使该男子得以病愈。
中医学发展的过程中,学术流派有着举足轻重的作用,它是医学理论产生和发展的动力,是医学理论继承的重要途径。因此,对医家和学术流派的研究,是医案学研究的重要内容。
研究每个学术流派,首先是要厘清开创者及其师承关系、分支学派情况,然后整理、归纳总结其学术理论的核心思想及演变过程。如对于李时珍医学思想的研究表明,李时珍的学术思想体系与张洁古、李东垣学说一脉相承,学术理论强调调理脾胃元气在人体生理、病理和治疗上的作用。因此,学术界认为“宗易水学说,立脏腑病机为纲”“信东垣之学,以脾胃元气为本”是李时珍主要的学术思想。在探讨各家学说的学术经验时,要以学术理论为中心,以便突出其学术思想和经验特点。例如,朱丹溪的学术思想核心是“阳常有余,阴常不足”,只要抓住这一核心论点,那么在研究丹溪学派其他医家时,便顺理成章,融会贯通。
一门学说之所以能够延续,经得起历史的考验,一定是具有继承和发展两个方面。对医家、学派上这种密切联系的规律性加以探讨,目的在于启发后人。例如,吴鞠通在《温病条辨》中就推崇仲景经方,在书中记载的许多方剂,都能体现仲景处方用药的精髓,并有所创新,拓展了经方临床应用的新领域。其中,承气汤的发挥就是实例,吴鞠通在《伤寒论》三承气汤的基础上,创立了增液承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、新加黄龙汤,不但使下法的运用更加完善,也避免了滥用承气汤攻下的危害。
承前启后,继往开来,这是学术流派研究的宗旨,也是中医医案学这门学科所秉持的理念。
随着科学技术的发展,医案的研究也越来越多地借助于现代科技手段,并融合其他学科的先进技术,极大地拓展了医案研究的领域,使医案研究的层次有了本质的提升。
在大力倡导中西医结合研究的背景下,现代中医学正处于转型时期,其名词术语、药物剂量单位、治疗范畴乃至临床规范、思维方式等,都与古代有所差异,医案亦随之发生了明显的变化。如医案的书写形式就由古代的实录式演变成病历式医案,运用西医学病名、纳入理化检查结果以及疗效评价客观化等,使医案更加的全面清晰、贴近现实。医案的规范化是现代中医医案研究的热点,规范化的中医医案能够更加客观地记录医家用药经验和学术思想;规范化的整理研究医案,可以更加科学系统地从个性中寻找共性,有据可依地将实践经验上升为理论再应用到实践,使中医学进一步完善和发展。
1.中医术语的规范化 中医术语有其独特性,而在中医现代化和国际化这一进程上,概念清晰、规范统一的中医术语是重要的环节之一。因此,在医案规范化的过程中中医术语的规范化也是研究内容之一。中医术语的规范化首先包括疾病名称、证候分型的相对规范化,尽可能地使中医病名及证候分型稳定、规范、标准,可以与西医学中相同或相似的疾病进行参照。其次是药物名和药量的规范化,医案中的药名应该使用药典中的法定名称,以避免用药不清或混淆。再次,由于古今度量衡的标准不一致,且换算方法又相对复杂,故有必要对医案的药量进行统一,按现有的计量习惯标注,便于掌握和应用。
2.医案格式的规范化 医案书写格式的规范化是提高中医医案质量的重要一步。目前,对医案格式的基本要求包括书写格式的规范和具体内容的规范两方面。
书写格式方面,现代医案应当包括固定部分和正文部分。固定部分有姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊时间。正文部分则有病史、病证(包括西医体征和检查报告)、病机、诊断(包括中西医两种诊断)、治疗方法、组方用药、治疗经过、疗效及案例分析。
书写内容方面,现代医案的基本要求应具有科学性、实用性。医案描述客观真实、记录完整详细。同时在理论和方法上,要有实际应用价值,对于临床和教学有指导意义。要重点突出,立题新颖,与同类医案相比要具有优越性。按语则须要对客观事实做出学术上的评价,从理论上进一步阐发、论述,对于独特理论和经验应予以明确提出,给予重点论述。
3.医案研究方法的规范化 随着科学技术的发展,统计、计算机技术的不断引入,客观分析方法中的许多统计分析方法,能够帮助学者在定量分析中得出更科学、更具说服力的定性结论。计算机技术中数据挖掘方法的发展与利用,可以更深层次地挖掘隐藏在大量医案后面的规律。如何合理的利用中医医案中的海量数据,深度挖掘其中的知识内涵,是中医医案学研究的新思路、新领域。
4.医案管理的规范化 现代科学技术的发展为医案的规范化管理提供了便利。现代信息技术能够极大地加强医案的管理力度,提高医案管理的现代化水平,提高中医医案质量管理的标准化、规范化。同时也能够增强医案的信息性、实用性、科学性,并且还可以为查询资料、科研、教学等方面提供准确可靠的依据。对于医案的规范化管理,可以按一定的流程进行划分,如收集、整理、装订、编码、录入、归档、提取等环节。并进行编制计算机管理程序及实现网络医案管理。当然,医案的规范化工作还必须包括完善的监管机制。这方面可以成立相关的督导检查部分,专职负责医案规范化工作的协调、检查、评审等工作。
各种规范化过程的最终目的是建立一套完善的规范化管理工作流程,按照工作流程进行任务分解,从而建立和健全规范机制。这种机制建设可分为管理和制定两部分,两者是不可分割的统一体,二者要相互配合、互相协调,形成程序化、规范化,以确保规范的制定和实施。
在医案规范化的建设过程中,要始终贯彻科学性、先进性、实用性和严谨性的要求。要符合中医学的理论,尊重中医学的自身发展规律。同时还要汲取西医,尤其是一些边缘学科能够为规范所用的一些成果,使规范真正成为中医学发展的一种途径。医案的规范化建设和管理是一个不断完善、深化和更新的过程,这个过程会进一步促进中医学的完善和发展,促使其与国际接轨,实现中医学的现代化、国际化。
随着中医药现代化研究的深入,对中医药信息的需求也逐渐增加。几千年的中医发展积累了海量的医案文献,采用人工查询的方法已经不能适应当下的需求,而使用计算机技术对中医医案信息进行存储、查找、分析和挖掘成为利用信息的重要手段。计算机技术在医案开发、利用方面的应用研究,主要体现为医案数据库的建立和数据挖掘系统的建立。前者便于提高医案查阅的效率,同时也是对医案进行数据挖掘的基础。后者是在结合数字、统计学的基础上,针对医案各项内容进行统计分析,发掘中医临床诊疗规律。
1.医案数据库的建立 建立中医医案数据库用来整合古今医案信息资源,供使用者查询资料、统计分析和深度发掘,是重要的中医药信息来源和检索工具,为拓展视野、积累资源、丰富专业思想、解决现实问题提供了平台。
到目前为止,国内已经建设了一些中医医案信息数据库,如中草药数据库,方剂数据库等。这些数据库基本上是由国家、部门或地方出资建设的。这些数据库建成后,除一部分在网络上提供服务外,大部分因资金或技术支持等原因未能放到网上提供服务。而放到网上提供服务的数据库,由于网站本身的因素,以及数据库分散于不同网站等原因,使用率普遍不高,且这些数据库却存在着明显的缺陷:具备查询功能,但缺乏分析功能。因此,已有的这些数据库仅能实现知识的“电子化”,并不能实现中医知识的“科学化”。这些电子化的数据库可以大大节约我们的查询时间,但我们仍然无法从这些数据库中得到真正在临床上具有普适性价值的资料。
2.医案数据挖掘系统的建立 数据库的核心除了具有查询功能外,更重要的在于分析。只有通过对数据库大量数据的分析和挖掘,才能找到其中的科学化成分,这些科学化成分完全是统计分析出来的结果。其意义在于通过分析临床数据库,可以使中医的经验成分变得科学化。
数据挖掘是指从大量的、不完整的、模糊的、随机的数据中提取隐含在其中的、事先不知道的、又具有潜在应用价值的信息和知识的过程,是知识发现的关键步骤。目前中医医案数据挖掘方法主要包括频数统计分析、回归分析、关联分析、聚类分析、人工神经网络等。
当代名中医典型医案的整理研究,是从国家科技部、国家中医药管理局在“十五”期间确立的“名老中医学术思想、经验传承研究”总课题开始的,该类研究本着“立足现实着眼理想,立足个体着眼群体,立足继承着眼创新”的顶层设计思想,集中筛选、提炼、整理当代名老中医回顾性和前瞻性医案,传承和发扬医家的学术思想和临证诊疗技能,从而促进中医药学术的进步和发展。
针对名老中医医案的研究,应当着眼于三个方面,即研究设计原则、医案整理方法及名医医案的撰写。
科学性原则:坚持以中医药基本理论为指导,从需求分析到软件形成,从采集编撰到后续挖掘,所有资源和软件支持的研究结果都必须体现真实性。排除所有会干扰、混淆、掩盖名老中医临证特点的设计思路和方法。
力求精髓原则:名老中医的医案不具备再生性、名老中医的思维不具备复制性,临证信息采集工程浩大,因此在采集医案时,关于医案的信息、医案撰写格式与要求等的设计,必须精益求精,并加强对医案文本的校对,必须由研究对象确认,防止抄袭、套用、遗漏及错讹。
审读阶段:包括形式审读、医理审读和文字审读,都要求具备“准确性”。
分类阶段:当前中医医案普遍存在中医病名、药名、度量衡混乱,亟须标准化。因此,名老中医医案的病证名要符合国家的相关标准,这样可以更高效地实现名家医案的分类整理。
修订阶段:要求精确,精准。对于典型医案、体现独家临证思维特点的医案、辨证论治准确的医案、按语精彩的医案等,要重点修订以保留医案的精髓。
提炼阶段:在分类、修订之后,根据类案提炼名老中医的学术思想和临床思维特点。这一阶段的工作,要求概述医案中体现的共性和个性,分析形成上述特点的源流和发展趋势,因此要求分析程度深入,内容内涵深刻。
名老中医医案的撰写,不是简单的编辑、整理和罗列,而是学习、研究、提炼和升华的过程。要做到对学术思想和临证诊疗特点有深入研究,通过医案的叙述,形成一个精练的、缜密的学术成果。
典型医案撰写的要点主要包括以下方面。
1.提要 简单介绍本病的发生、发展的一般情况和普遍认识,重点介绍名老中医对本病的认识、基本学术观点、治疗特色及常用处方。特点突出,简明扼要。
2.主体 具备诊断、立法和处方三部分。诊断以中医诊断为主,附西医诊断,突出辨证论治的思辨过程及其特点。立法中要突出名老中医的治则治法特点和治疗重点。处方则应采用规范药物名称和计量单位,避免使用别名或民间说法,处方计量要明确,特殊用法需附有详细说明,有特殊医嘱也要一一说明。
3.按语 是医案编写中非常重要的部分,也是最难编写的部分。应将处方用药和患者病证、病机、发病有机地结合起来,分析名老中医临证经验。要求编写人员对所写病证非常熟悉,对名老中医的学术思想非常了解,对疾病的辨证论治非常熟练,对所选药物的功能和配伍分析非常到位。