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中医病历书写是十分重要的临床工作。病历书写不仅能真实反映患者病情，为中医医案的研究提供完整、准确的数据资料支持，也直接反映医院医疗质量、学术水平以及科学化、规范化的管理水平。2010年，原国家卫生部、国家中医药管理局联合颁布《中医病历书写基本规范》，用于指导医务人员书写临床医疗文书。以下援引该文件中的相关内容，说明门诊病历和住院病历的书写规范。
在《中医病历书写基本规范》中，有关门（急）诊病历书写的相关内容及要求如下。
第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
门诊病历示范
《中医病历书写基本规范》中，有关住院病历书写的相关内容如下。
第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况 结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十一）书写入院记录的医师签名。
第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点 应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3.诊疗计划 提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院病历示范
续表
续表
病历是对患者疾病进行诊断、治疗、护理等医疗活动的真实记录，同时也是科研、教学、司法鉴定等的重要依据。2010年，原国家卫生部、国家中医药管理局联合颁布《中医病历书写基本规范》，用于指导医务人员书写临床医疗文书。但在日常的病历书写中，仍存在一些问题需要临床医生注意。以下对病历书写中存在的问题进行分析并制定对策。
作为重要的医疗文书，必须具备及时、真实、完整的特性。而目前病历书写过程中存在的主要问题也集中于此。
1.不及时 国家有关部门对于病历记录的完成时间有着明确的规定，如入院记录须在患者入院24小时内完成，首次病程记录须在患者入院8小时内完成，手术记录、出院记录、死亡记录等要求24小时内完成等。然而临床工作中，却常常存在严重超时，不能在规定时限内完成的现象。
2.不真实 病历记录中提前写出上级医师查房记录，或主任医师未进行查房，但病历记录中仍写出了主任医师查房记录，又或个人病史、查体记录等完全拷贝他人病历，最终使得整部病历严重失真。
3.不完整 一份完整的病历应包括：能确定患者身份资料的基本信息，如姓名、年龄、病案号等资料；病历的各个组成部分，如首次病程记录、出入院记录、手术记录及各种检查化验的报告单等资料；各类记录的医师签名、患者签名等。而病历的不完整就会对临床诊疗活动造成影响。例如，某患者的病史记录为“患者高热，抽搐……”，未详细记录体温以及抽搐的持续时间、表现程度和抽搐的原因，这很可能会导致误诊，影响最终的诊疗方案。
针对上述问题应如何解决？首先要加强管理，医院应当加强病历书写的培训和质量监控；质量监控部门应将日常工作中发现的问题及时与临床科室沟通、反馈，并有针对性地定期举办专题讲座、病历展览等，加强培训。其次是加大奖惩力度，对于病历质量好的科室及个人，给予相应的表彰和奖励。最后则是加强思想教育，定期组织医务人员学习相关的法律法规，进行职业道德教育和医疗安全教育，使之能够规范自身的工作行为，以高度负责的职业精神和实事求是的工作态度完成每一份病历，对患者负责、对医院负责、对自身负责。
对于一份门诊病历或住院病历，最主要组成部分包括主诉、现病史、体格检查、诊断以及治疗方案。其中主诉及现病史是经常出现错误的项目。以下就针对这两部分进行简要的分析。
1.主诉中存在的常见错误 主诉是一份病历的主题提纲，要求用简略的文字准确表达患病特征，一般不超过20个字，常见的错误如下。
（1）主诉中错用体征
【举例】
主诉：腹部肿块两个月。
现病史：患者自述两个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，同时扪及腹部肿块，起病以来体重明显下降……
【分析】 主诉的一般内容应以症状为主，个别确无症状仅有体征者才可用体征为主诉。本例中，其后的现病史中记录患者自述两个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，同时扪及腹部肿块，起病以来体重明显下降。其中明确有腹痛、消瘦的症状。因此本例的错误在于主诉用体征代替症状。正确的书写方式如下。
主诉：腹痛、消瘦两个月。
（2）主诉中使用诊断性名词
【举例】
主诉：发现乙肝4年，呕血、黑便3天。
现病史：患者自述4年前无明显诱因出现乏力、纳差，当地医院诊断为“乙型病毒性肝炎”，3天前无明显诱因出现呕血、黑便……
【分析】 本例中，从现病史可知，患者4年前出现乏力、纳差的症状，因此确诊的“乙型病毒性肝炎”只能记录在既往史中，不能将其视为症状出现在主诉中。正确的书写方式如下。
主诉：乏力、纳差4年，呕血、黑便3天。
（3）主诉中时限与现病史不符
【举例】
主诉：抽搐3次。
现病史：患者于昨日下午出现发热，体温持续在39℃，抽搐3次……
【分析】 主诉应当包括主要症状和时限，能够准确地描述病人的发病情况。就本例而言，首先未记录高热症状，其次，抽搐发作3次，是频率而非时限，应当于现病史中进行记录。正确的书写方式如下。
主诉：高热，间歇（或阵发性）抽搐2天。
（4）另一种常见问题是主诉繁杂、冗长 此类问题常见于多主诉的描述，或不知道主诉该如何处理，统统进行罗列，分不清主次及先后；或只写第一诊断主诉而忽略其他主诉。如既有脑梗死诊断，又有尿路感染和骨折诊断，常常是仅记录脑梗死主诉和现病史，而遗漏了其他两项。针对此类问题，应该视具体情况，在上级医师的指导下完成主诉和现病史的记录。
2.现病史中存在的常见错误 现病史是病程记录的核心部分，同时也是错误最常发生的部分，常见错误如下。
（1）现病史与主诉脱节。在发病时间、主要表现、病情轻重、持续时间等方面的描述与主诉不一致，主次颠倒。
（2）主要症状描述不明确、不全面，仅凭患者对疾病的发生、发展和诊疗过程的零星描述，进行流水账式的简单记录，而不用医学术语进行概括和整理，不能体现疾病演变和诊疗过程。
（3）原发病诱因记录不当或过于简略，伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏。
（4）描述阴性症状时，无系统疾病重点，忽视与系统疾病是否有关联，机械式地记录概括了所有系统，使现病史记录繁杂、冗长。
（5）现病史完全抄录门诊病历或外院病历记录，忽视了病程发展过程。
中医病历有其独特之处，除了一般的病史采集、体格检查外，还需要记录患者的中医诊查情况和四诊信息，并进行归纳和分析，从而确定疾病的中医诊断和证候诊断，制订中医治疗方案。因此，在记录中医病历时，需要注意几点常见问题：
1.将发病节气误认为入院当日节气 发病节气是中医病历所特有的信息，指本次就诊的疾病发作时所处的节气。而许多临床医师不理解其含义，在记录病历时常常填写入院当日所属的节气，不利于中医的辨证。如某患者于12月下旬发病，于次年1月初收治入院，此时节气属于小寒，但在记录发病节气时，不能以入院时节气为准，而应以12月下旬发病日节气为准，即应当记录发病节气为冬至。
2.中医症状描述缺乏所属特征 中医诊查所得的症状，绝不仅仅是一个症状名词，还应当包括该症状的部位、性质、程度、缓解或加重因素等要素，这些要素即症状的所属特征。这些特征常常采用典型的中医语言进行描述，通过这些所属特征的描述，就能判断疾病的性质，有助于中医证候的判断。如“肢体疼痛，痛处游走不定”，通过所属特征的描述，就很容易判断致病因素为风邪作祟；再如，描述加重或缓解因素的“痛而喜按”及“痛而拒按”，通过所属特征的描述，即可以判断是虚证疼痛还是实证疼痛，进而决定治疗原则和方法。然而现代中医病历中却很少能看到这些具有中医特色的症状描述。现代临床中医师在书写病历时，往往简单地记录症状，如头痛、发热、心悸等，而不描述该症状的所属特征，流于形式。使得中医病历失去中医特色，与西医病历无异。
3.四诊信息套用西医模板而流于形式 四诊信息是中医病历明显区别于西医病历之处。中医中的望诊要求医师记录病人的神、色、形体和姿态；闻诊则应包括听声音和嗅气味；问诊则需要问询患者的各种症状，并包括饮食、起居、劳作、情志等多种信息；切诊则要求获得患者的脉象特征。然而现代中医病历中对于四诊信息的记录，常常是照搬西医的症状，接诊患者时不查舌象、不切脉象，仅进行简单问诊后，就套用模板来填写病历中的四诊信息，对于病历中的舌象及脉象，通常仅为了满足辨证需求而进行臆想虚拟，完全失去了中医辨证论治的特色和精髓。
产生上述问题的原因，在于现代中医医师理论功底不扎实，临证时没有系统的中医思维方式做指导，最终导致中医西化。因此，作为现代化中医师应当夯实理论基础，研读中医经典、医家论著和名医医案，进而培养中医临床思维，从根本上解决中医西化的问题。