下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）又称肺透明膜病，多见于早产儿，临床以出生后不久即出现进行性呼吸困难为主要表现。该症如未经特殊治疗，24h内即可死亡。
肺表面活性物质在胎儿22～24周产生，于35～36周时活力明显增加，故疾病发生率与胎龄呈反比。
此时肺呈低灌流状态，抑制表面活性物质的产生及释放。围生期窒息，急性产科出血如前置胎盘、胎盘早剥、双胎中的第二个婴儿及母亲低血压等时，肺透明膜病的发生率均显著增高。
糖尿病母亲的婴儿，常有胰岛细胞增生现象，产生高胰岛素血症，由于胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，使胎儿肺延迟成熟。
剖宫产执行在分娩发动前时RDS发生率亦可明显增高，此类婴儿常为晚期早产儿。
曾患过RDS婴儿的孕妇，以后分娩RDS的机会高达90%～95%。
白种人及男婴的发生率相对较高。
包括肺表面活性蛋白B及肺表面活性蛋白C基因突变及ABCA3基因突变（其产物位于Ⅱ型肺泡上皮板层体内的ABC转运蛋白）所致的严重RDS。
一般于出生后6h内出现呼吸困难，但症状亦可发生在分娩室内，呼吸困难症状可逐渐加剧，典型的有气促、呼气呻吟、吸气凹陷、鼻翼翕动及发绀等，病情严重时有呼吸暂停、肌张力低下、低血压等表现，严重肺不张时胸廓塌陷，没有适当呼吸支持者往往在出生后2～3天因呼吸衰竭死亡，轻症者发病晚，呼吸困难轻，偶有呼气呻吟声，经3～4天后随表面活性物质的合成而好转。常有以下并发症。
（1）气漏：RDS急性期突然恶化，发绀加重，呼吸困难或呼吸暂停，血压降低或出现心动过缓时常可并发气胸、纵隔积气及心包积气等，肺间质气肿常发生在张力气胸之前。
（2）感染：常因应用呼吸机及各种损伤性监测引起医源性感染，如肺炎、败血症等。怀疑时应采血及分泌物培养后用抗生素治疗。
（3）脑室内出血（IVH）：＜1.5kg的早产儿IVH的发生率为40%，RDS患儿由于低氧、酸中毒及正压通气的影响使IVH的发生率增加，严重的IVH可出现呼吸暂停、发绀，血细胞比容迅速下降及酸中毒现象。
（4）动脉导管开放（PDA）：病情好转肺血管压力下降时常并发PDA，发生率30%～50%。表现为PaO 2 下降、PaCO 2 上升及呼吸暂停发作，尚未撤离呼吸机者则难以撤离呼吸机。体征有心率增快，心前区强有力的抬举搏动，心音亢进，胸骨左缘第3～第4肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音，常可触及水冲脉，严重病例有心力衰竭症状。X线胸片有心脏扩大及肺血增多现象，二维超声可直接探得开放的导管，体重＜1.5kg的症状性PDA应以吲哚美辛关闭导管，每次0.2mg/kg，1个疗程为2～3次，对有肾衰竭、出血倾向、血小板低于80×10 9 /L（8万/mm 3 ）者不用，体重较大的无血流动力学改变的PDA通常限制液体即能使导管关闭。
远期并发症包括支气管肺发育不良（BPD）、晶体后视网膜病（ROP）、神经系统损害等。
胎儿肺内液体与羊水相通，故可测羊水中磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值（L/S），L/S＜1.5表示肺未成熟，RDS发生率可达58%；L/S1.5～1.9表示肺成熟处于过渡期，RDS发生率17%；L/S2.0～2.5表示肺基本成熟，RDS发生率仅0.5%。
小于3%表示肺未成熟，敏感度较高，假阳性率较US低。
生后1h内从新生儿胃内抽出胃液0.5mL，加等量95%乙醇溶液在试管内，振荡15s，然后静立15min，观察管壁内泡沫多少来判断结果。“-”为管壁无泡沫；“+”为气泡占管周＜1/3；“++”为＞1/3管周至单层泡沫；“+++”为有双层气泡排列者。“-”者示肺泡表面活性物质不足，易发生NRDS；“+++”示可排除NRDS；“+”～“++”为可疑。
本病X线检查有特异性表现，需在短期内连续摄片动态观察。通常按病情限度将NRDS的X线所见分为4级。
肺野透亮度普遍减弱，细小网状及颗粒状阴影分布于两肺野，无肺气肿。
除全肺可见较大密集颗粒阴影外，出现支气管充气征。
肺野透亮度更加降低，呈毛玻璃样，横膈及心界部分模糊，支气管充气征明显。
整个肺野呈“白肺”，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝。胸廓扩张良好，横膈位置正常。
NRDS需与围生期引起呼吸困难的其他疾病鉴别，如吸入综合征、肺湿、宫内肺炎、膈疝和肺出血等。通过病史、临床症状和胸部X线片不难区别。此类引起呼吸困难疾病大多见于足月儿。
早期胸部X线片很难区别。下述症状提示婴儿有肺炎：胎膜早破超过24h；发热或持续有低体温；四肢肌张力减弱，反应低下；生后12h内出现黄疸；早期出现呼吸暂停和持续性低血压。可抽取胃液检菌协助诊断。
先天性心脏病体格检查有异常体征，胸部X线片可见心影增大，肺血增多或减少。
RDS属危重病症，需入重症监护室治疗，进行血气、血压、心电等多种监护。对新生儿及小婴儿应特别注意保暖，减少能量消耗，并避免各种不必要的刺激。
在危重期由于依赖机械通气，一般不能耐受经口喂养，可给予鼻饲或静脉营养，病情改善后可逐步过渡到经口喂养。
RDS患儿常常需要气管插管呼吸机辅助呼吸，医护人员必须严格无菌操作，积极避免出现呼吸机相关肺炎等医院感染发生。
RDS治疗的关键在于原发病及其病因，如对肺发育不成熟的NRDS给予经气管插管肺泡表面活性物质（PS）注入；对ARDS处理好创伤，尽早找到感染灶，针对病原菌应用敏感的抗生素，制止炎症反应进一步对肺的损伤。更紧迫的是要及时纠正患者严重缺氧，赢得治疗基础疾病的宝贵时间。在呼吸支持治疗中，要防止气压伤、呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生。同时还应进行针对发病机制的治疗。
如抗休克、抗感染、处理好创伤，尽早找到感染灶，针对病原菌应用敏感的抗生素，制止炎症反应进一步对肺的损伤等。
（1）抗感染、抗炎、抗毒和病灶引流：可应用各种炎性介质的单克隆抗体，炎性介质受体拮抗剂和酶抑制剂。上述制剂包括TNF-α单克隆抗体，IL-1、IL-8单克隆抗体，可溶性TNF-α受体、IL-1受体拮抗剂，环氧化酶抑制剂，内毒素类脂抗体（HA-A1）等，在动物实验中显示了一定的预防作用。有些已处于临床试用阶段，但效果不一，可能与尚未掌握抗炎治疗的时机、剂量和不良反应有关。
（2）肾上腺皮质激素：具有降低毛细血管通透性、促进肺泡表面活性物质合成、抑制中性粒细胞在肺血管床的聚集等作用。但临床观察疗效不一，主张应用者，则以早期、大剂量、短疗程为原则。有报道用甲泼尼龙每次30mg/kg，每6h1次，48h后停用，取得较好疗效。近年来亦有主张长疗程甲泼尼龙治疗ARDS，如美国学者Meduri报道，16例难治性ARDS，起始剂量甲泼尼龙2mg/（kg·d），连续用药32天。结果显示，与8例接受安慰剂对照组比较，治疗组病死率、急性肺损伤和MODS评分均明显下降。
长期以来，人们对糖皮质激素在ARDS中的应用价值褒贬不一，至今尚未得出一致结论。焦点并不在于对糖皮质激素肺保护机制的否定，大量基础和临床研究早已证实了糖皮质激素在ARDS综合救治中的作用。如糖皮质激素能降低肺毛细血管通透性，减少渗出，减轻肺间质水肿和透明膜形成所致的弥散障碍；能通过增加PS降低肺泡表面张力，减少肺泡萎陷所致的肺内分流；通过降低各种促炎细胞因子水平，从ARDS发病机制的主要环节阻断和减少各种致病因素导致的肺部炎症反应。而对糖皮质激素治疗持否定态度学者的主要依据是，有多中心临床研究发现糖皮质激素并不能降低ARDS的发生率和病死率，大剂量糖皮质激素[30mg/（kg·d），每6～24h1次]应用的后果还可导致感染扩散，病死率增加。大量临床试验表明，虽然糖皮质激素不是ARDS综合救治中不可缺少的方法，但确实是有用或疗效确切的方法之一，尤其是当患者合并顽固性低氧血症和休克，常规治疗方法无法纠正时。
在激素应用时机方面，有早期应用（发病7天内）和晚期应用（发病7天后）两种观点。研究表明，ARDS早期应用激素并不能降低病死率，且激素治疗的相关并发症发生率高，个别研究甚至发现激素治疗的患者病死率反而增高。因此，在ARDS早期应用激素治疗的作用受到质疑。近年来有研究者将激素治疗的时间推迟至发病1周以后，此时ARDS病理改变以纤维增殖为主。已有一些研究显示出了晚期应用激素治疗ARDS的效果。由此可见，激素在ARDS中的应用时机应选择在疾病晚期，即ARDS发病第7天或之后较适宜。所用激素甲泼尼龙的剂量，以采用较小剂量、较长疗程方案较合理[1mg/（kg·d），连用4周以上]。
（3）抗凝治疗：肝素可改善局部和全身微循环，减轻弥漫性肺血栓形成，存在DIC诱因时可酌情选用。近年来有报告应用小剂量肝素：0.1～0.15mg/kg（10～15U/kg），每4～8h皮下注射一次。
（4）免疫调节剂：是当前研究的焦点，但临床缺乏用药遵循的依据。可以分为特异性抗炎制剂（即发病机制治疗）、全身抗炎症反应制剂（包括糖皮质激素、免疫球蛋白、非甾体类抗炎制剂）、调节炎症介质对终末器官的效应（一氧化氮和一氧化氮合酶抑制剂）、增强全身或特异性抗炎因子制剂（γ-干扰素、白介素-6、PGE、合成抑制剂等）。在中医辨证基础上对机体整体的中药免疫调节治疗具有更强的可实践性，值得深入研究。
（5）血液净化：连续性动-静脉血液滤过是近年来急救医学中最重要的进展之一。ARDS发病的共同病理生理基础是肺泡-毛细血管膜的急性损伤，这种肺损伤的机制尚不完全明了，但是已经确认它是全身炎症反应综合征的一部分，涉及炎症细胞的迁移与聚集，以及炎性介质的释放。这些炎性细胞与炎症介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质或肺泡水肿。Van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除血浆细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过情况下，连续血液净化不失为治疗重症ARDS的一种有益辅助手段。
近10年来出现了一系列的呼吸支持新技术。与成人ARDS相比，小儿呼吸支持新技术取得了更大的进展，积累了大量临床多中心研究资料，现已公认体外膜肺（ECMO）、高频振荡通气（HFOV）、肺泡表面活性物质（PSF）替代疗法可降低儿科ARDS病死率。一氧化氮吸入、控制性低通气策略也显示明显的临床效果。近年来，根据ARDS的不同阶段和肺脏病理改变，实行呼吸支持疗法联合程序化策略，取得明显疗效。一般认为，对儿科ARDS呼吸支持的选择顺序是：①早期肺损伤的小婴儿可先应用鼻塞持续气道正压（NCPAP），ARDS病例宜早期气管插管，在肺保护性通气策略下给予常规机械通气，维持最佳PEEP。先用间歇正压通气（IPPV），如吸氧浓度需50%才能使PaO 2 达理想水平时，应改用呼气末期正压通气（PEEP）。吸气末压力一般用5～15cm H 2 O。应选择最佳压力以维持足够的氧合及足够的心排血量。慎防压力过高引起气胸和纵隔气肿。②HFOV和PSF替代疗法。③一氧化氮吸入、气管内肺通气、体外膜肺（ECMO）。由于高频振荡通气（HFO）、一氧化氮（NO）、肺泡表面活性物质（PS）等的广泛应用，已使应用ECMO的患者数明显下降。早期诊断、早期应用合理的机械通气干预是降低此类患者病死率的关键，机械通气治疗是一种呼吸功能替代疗法，可延长患者的存活时间，其目的是改善组织氧合，为综合治疗赢得时间。
（1）呼气末正压通气（PEEP）：PEEP能有效防止肺泡萎陷，提高PaO 2 。另据统计60%的ARDS患者存在内源性PEEP（PEEPi），使用PEEP有利于克服PEEPi，减少吸气阻力，降低呼吸功能。由于肺内源性和肺外源性在病理生理特点方面有差异，常用的PEEP水平为5～15cm H 2 O，必要时可根据描记压力容积曲线判断低拐点（代表部分肺泡开始复张）的方法，选择最佳的PEEP。PEEP促使萎陷肺泡复张，具有肺保护作用，但PEEP或CPAP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排血量。通常当PEEP水平＞10cm H 2 O时，对回心血量影响比较明显，所以在应用PEEP时，应该注意：对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；PEEP应从低水平开始，先用3～5cm H 2 O逐渐增加至合适的水平，常用的PEEP水平为5～15cm H 2 O；注意吸气末气道峰压（PIP）应控制在35cm H 2 O水平以下，以免影响静脉回流和心功能，并减少气压伤的发生；病情好转至FiO 2 ＜40%时SaO 2 ＞90%且稳定12h以上者，可逐步下调PEEP的水平至停用。
（2）肺保护性通气策略：已有临床多中心大规模的试验证实，此通气模式可显著降低病死率。NIAARDS研究小组将ARDS患者随机分为6mL/kg组或12mL/kg组，结果发现，小潮气量组死亡率降低22%，且通气时间、器官衰竭时间更短，目前这是唯一经多中心、大样本、随机对照试验证实能够降低ARDS患者死亡率的治疗手段。肺保护性通气策略的要点包括：①合理的PEEP水平。②较低的潮气量，限制PIP在35cm H 2 O水平以下。③允许PaCO 2 高于正常水平。④长吸气策略：通过增加吸呼比（增加吸气时间）可以使PIP降低，平均气道压增加，气体交换时间延长，从而改善氧合。
（3）肺复张策略（RM）：在实施肺保护性通气策略同时，采取有效措施促进塌陷的肺泡复张是非常必要的。应用PEEP来保持残留肺的功能，阻止或尽可能减少肺不张已被广泛接受，但仅靠PEEP无法达到足够的压力使已经塌陷的肺泡复张。RM作为一种促使萎缩肺泡复张的方法，与肺保护性通气策略联合应用，可明显改善ARDS肺的顺应性，改善组织氧合，对ARDS治疗具有重要意义。主要包括以下手段：①叹息：即在小潮气量通气模式中，间隙增加潮气量的同时，加上吸气屏气和呼气屏气，使病变程度不一的肺泡间气体得到均匀分布，顺应性差的肺泡区域也能复张，增加肺容量。②逐步增加平均气道压：在进行肺复张的过程中，可以逐步增加平均气道压来复张肺，前两种方法的临床疗效颇受质疑。③持续性肺充气（SI）：即在小潮气量通气时或高频通气时，给予足够的压力（30～45cm H 2 O），并持续20～120s，使塌陷的肺充分开放，并使病变程度不一的肺泡达到平衡，此后再调整到常规通气模式。临床研究表明，SI不会加重呼吸机相关的肺损伤，而且可能有一定的预防MODS的作用。在SI的屏气过程中，特别是屏气时间较长时可出现血压一过性降低和血氧轻度降低，但屏气结束后多可恢复。目前认为在ARDS早期SI的效果较好，但后期疗效欠佳。
（4）俯卧位通气：近年来，俯卧位通气在治疗ALI/ARDS的动物实验和临床研究中，成为研究的热点。俯卧位通气可通过肺内通气/血流的再分布，促进萎缩肺组织的复张，减少肺内分流，有效地改善肺内通气/血流比值。
（5）液体通气：是在常规机械通气的基础上，经气管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以消除肺泡内的气液界面，并通过重力的作用促进肺基底区萎陷的肺泡复张，提高肺泡内氧降梯度，从而增加氧弥散面积，促进氧合，提高肺的顺应性。
（6）体外膜肺（ECMO）替代治疗：鉴于ARDS肺难以进行气体交换，运用体外循环原理与装置进行膜肺方式工作，可以改善低氧血症，但可破坏血液的有形成分，长期应用并发症较多，且成本高，费用大，目前临床难以推广。
（7）高频正压通气（HFPPV）：疗效未完全肯定，且易引起CO 2 潴留，故只能在有心功能不全时短时间应用。
大量动物实验和临床研究结果表明，PS具有降低肺泡表面张力、复张已萎缩肺泡等治疗效应。此外还具有稳定呼吸道，抗水肿，促进液体弥散，抗黏液胶合，促进纤毛运动，抗菌、抗炎、平滑肌松弛等作用。多年来的临床实践已表明，PS治疗NRDS的疗效是肯定的，但对ARDS的治疗还未得到广泛应用。
（1）NRDS患儿PS的使用：传统的常规PS给药方法是分仰卧位、左侧位、右侧位三个体位给药，但Werner等通过实验表明，沿气管插管一次性快速注入放射元素标记的PS，不变换体位，PS可很快在两肺显影，5min之内即达到了两肺的均匀分布，提示没有必要在使用PS时变换体位。因此，目前主张不用变换体位一次性快速气管内给药。一次性快速注入可使PS更均匀分布到各肺泡内，促进PS更好发挥其作用；并避免了变动体位时对头颈部的牵拉，而造成迷走反射，引起心率变慢以及颅内出血的可能。
PS制剂均为冷藏保存，使用前必须先放入暖箱或手心进行预热，加温至37℃左右再使用，这样可保证PS在肺内迅速分布和发挥效应。将预热好的所需量PS吸入无菌注射器中，连接能插入气管导管的比气管导管短0.5～1cm的5F吸痰管（事前在无菌条件下剪好）备用。然后行气管插管，患儿取仰卧位，用药前必须确认气管插管位置正确，插管宁浅勿深，并尽可能吸净气道分泌物，然后插入连接注射器的吸痰管，尽量在患儿吸气的同时快速注入PS，随后接复苏气囊加压给氧1min，拔出气管导管，吸氧观察或接鼻塞CPAP或不拔除气管导管继续接呼吸机治疗。用药时部分患儿可发生一过性发绀及血氧饱和度下降，心率减慢现象或有药液反流，此与给药时气道暂时性阻塞及脱离呼吸机有关，气囊加压给氧后症状即可消失。给药后除非有气管阻塞症状，原则上6h内不作气管内吸引，以免药物吸出。药液注入后应持续进行血氧饱和度监测，半小时后进行血气分析，根据血氧饱和度及以后定期的血气监测指导，及时调整呼吸机参数，尤其是气道压力，以免发生气压伤及氧中毒。基层单位没有呼吸机，若有气管插管条件也可进行预防性给药。如果没有能插入气管导管的5F吸痰管，也可采用粗长的大针头代替。
（2）ARDS患儿PS的使用：实验表明，ARDS大鼠Ⅱ型细胞的改变以板层小体的变化最为突出，板层体排空明显增多而致空泡化，提示ARDS发病机制与肺泡表面活性物质有重要关联。因此，表面活性物质的功能不全或缺乏在ARDS中起重要作用，补充外源性表面活性物质应该有效。新生儿ARDS使用PS治疗已有较多报道，有一定疗效。但对成人及儿童由于用量较大，花费太多，尚未得到广泛使用，并且由于给药途径、使用的表面活性物质的制剂不同，临床结果尚存差异。
常用呋塞米（速尿），通过利尿或直接作用于心血管系统，有降低肺毛细血管静水压、减少肺间质液生成和促进间质液回吸收的作用。动物实验证明，用呋塞米造成轻度脱水状态，可使ARDS的病肺重量明显减轻。提示该药有减少渗出、促进间质液回吸收的作用。剂量为每次1～2mg/kg，4～8h1次，也可持续静点0.1～1mg/（kg·h）。
合并心功能不全或高PEEP时常需应用正性肌力药。
维持体液平衡的最终目的是既要减轻肺水肿，改善肺部氧合状态，又维持足够的循环血量，保证氧的运输，以改善组织细胞缺氧状况。具体的液体入量应根据循环功能和肺水肿程度综合考虑，而不应片面强调限制液量。晶体液和胶体液应有适当比例，以维持一定的胶体渗透压。为提供最佳氧携带能力又不增高血液黏稠度，宜将血细胞比容维持在35%～40%。当ARDS患儿血压下降时应鉴别系心源性因素还是低血容量因素。根据临床报道，往往容易忽视低血容量性低血压，必须强调，因全身毛细血管通透性增强所致水肿不是入量过多的表现，也不能以此否定低血容量性低血压的存在。在不能确定是否存在低血容量时，可进行容量负荷实验。如无中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）监测，可从心率、血压、经皮氧饱和度和尿量（放置Foley导尿管）来判定结果。
RDS患儿常有酸碱平衡紊乱，往往呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒同时存在。对呼吸性酸中毒的纠正，主要应从改善通气功能入手；但当合并代谢性酸中毒，血液pH＜7.20时，应适当应用碱性液纠正酸中毒，常用5%碳酸氢钠溶液，用量为每次2～5mL/kg，必要时可重复1次，通常稀释为1.4%等渗溶液静脉滴注，只在少数情况下才直接应用。需注意，碳酸氢钠只在有相当的通气功能时才能发挥其纠正酸中毒的作用，否则输入碳酸氢钠将使PaCO 2 更高。使用碱性液纠正代谢性酸中毒时计算药物剂量的公式如下：所需碱性液（mmol）=0.3×BE（mmol）×体重（kg）（注：5%碳酸氢钠溶液1.68mL=1mmol）。要密切结合临床病情掌握用量，而不能完全照公式计算。最好在开始只用计划总量的1/2左右，在治疗过程中再根据血液酸碱平衡检查结果随时调整，以免治疗过度。
在神经内分泌等多种细胞因子参与下，ARDS患者出现严重的代谢紊乱、免疫功能受抑、消化道屏障功能受损、感染难以控制。小儿生长发育快，体内营养素和能源储备不足，更易导致严重代谢紊乱。合理的代谢营养支持能提供足够能量，限制分解代谢，恢复机体免疫功能，从而提高ARDS患儿生存力，缩短康复时间。对任何存在胃肠道功能受损的ARDS患儿均可应用经口、鼻胃管、鼻腔肠管进行胃肠营养或胃肠和静脉混合营养。代谢营养支持除给予正常人体营养物质外，应用某些特异性代谢底物、药物和生物制剂可以减轻或阻止加速的分解代谢，促进蛋白合成。常用制剂有谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、牛磺酸、核苷酸、肉毒碱、重组型脂肪酸、基因工程重组的生长激素和有机磷酸盐。呼吸衰竭为主时，避免更多葡萄糖供给，提高脂肪供热比例，葡萄糖输入速度不宜超过5mg/（kg·min），非蛋白质热量不超过35～40cal/（kg·d）。蛋白质的供给量1.5～2.0g/（kg·d），氮与非蛋白热量之比≤1∶150。