一、本土社会对西医的接纳

17世纪以来，欧洲地区逐渐形成的生物医学模式，以物理、化学、生物等科学学科为基础，强调医学理论必须建立在经验证据与实验检验基础之上。它超越了古代东西方传统自然哲学医学模式，代表了医学的发展方向。与之相适应，医院、医学院、公共卫生、医疗服务和医疗保障等医疗卫生体制，是工业化、城市化社会对健康人力资源需求的必然产物。因此，近代西医理论及体制虽然产生于欧洲，但它与世界其他地区传统医学的差异，并非区域性与民族性的差异，而是时代性的差异。伴随近代西方殖民主义与宗教势力的海外扩张，西医在全球范围传播成为一种历史大趋势。

然而，由于政治、经济与文化殊异，西医在不同国家或地区的传播模式各有千秋。美国学者伯恩斯曾分别以近代西方医学在俄国、日本和非洲地区的传播为例，对不同传播模式进行了比较分析。他认为，这些传播模式在不同程度上都涉及两个重要问题：其一是文化传播接受对象是否拥有自己的科学或医学传统；其二是文化传播主体和接受对象的主动性与受动性。 近代西医在中国传播过程中，这两个问题表现得尤为突出。

一方面，中国本土有根深蒂固的医学传统。从先秦至清两千多年，中国在长期医疗实践中形成了自己独特的医疗体系。中医以气为本、阴阳平衡、五行相生相克的疾病观与健康观，是中国人的宇宙观和生命观的具体模型。中医以个体经营、坐堂应诊、师徒相传为主导的医事制度，则与中国古代社会以家庭为中心的小农经济生产方式密切关联。因此，近代西医传入中国后，与中医的碰撞和竞争在所难免。中医内在的巨大张力，必然会对异质西医的传播产生无形阻滞。

另一方面，近代西医在中国的传播并非中国人自主选择，而是由医学传教和殖民扩张势力主导。如果说，鸦片战争前，西医在中国的传播还具有一定诱导性与慈善色彩的话，那么，鸦片战争后，它因受不平等条约制度的庇护而带着显著的强制性色彩。这无形中拉大了西医传播主体与接受对象之间的心理距离，影响和制约了中国社会对西医的主动接纳。

纵观近代西医在全球范围内的传播，中国社会对西医的认知与接纳过程较之其他国家与地区显得更为复杂和缓慢。以同处东亚的日本为例，它的医学传统是中医本土化后形成的所谓“汉医”。虽然近代西医传入日本的时间稍晚于中国，但日本对西医的主动接纳以及对汉医传统的抛弃都比中国更果断，因而西医在日本正统地位的确立比中国至少提前20年。大致而论，中国社会对西医的认知与接纳，经历了由医疗技术层面到疾病观念层面再到体制层面的过渡。熊月之先生曾将西医在中国的传播作为典型案例，剖析中国社会对西学东渐的反应，认为其过程经历了疑忌—接触—试用—对比—信服五个环节。

从皮尔逊引入接种牛痘术开始，近代西医逐渐向中国人展示了其巨大的临床效果。在郭雷枢、伯驾、合信等医学传教先驱者的手中，小小柳叶刀使成千上万白内障、青光眼患者重见光明。对中国眼疾患者来说，基督福音或许是虚无缥缈的，但柳叶刀给予的光明却是实实在在的。此后，西医的一系列临床治疗技术陆续传入，伯驾、嘉约翰和德贞等人施行的截肢手术、膀胱结石手术、肿瘤切除术和剖宫产等大型、复杂手术，都曾在当时的广州、北京产生极大的轰动效应。事实上，当时西医不仅吸引了中国底层社会的贫民，许多达官贵人也趋之若鹜，下述两个案例可以佐证：

案例一：1839年，钦差大臣林则徐到广州查禁鸦片走私活动，中英关系急转直下，战争一触即发。但据伯驾记载，林则徐虽然公务繁忙，但曾三次请人代他向伯驾索取疝气带。为此，伯驾还专门为林则徐办理了一张病历卡，编号为6565。 这至少说明，即便像林则徐这般对西方殖民势力持强硬态度的朝廷大员，对西医也并无恶感。

案例二：1867年，身居北京的医学传教士德贞治愈总理衙门大臣谭廷襄小儿子的疾病。为此，谭廷襄送来一块上题“西来和缓”的楠木匾，将德贞比作中国古代最著名的两位医生——医和与医缓。王吉民先生在《赠医匾额考》一文中如是说：“吾国医俗相沿，凡病家愈后，每有匾额持赠医生，藉表谢悃者……查赠医所用词句，多属褒奖，或称其技艺之巧，或颂其心术之良，含义深切，颇具典故。” 因此，有学者认为，谭廷襄赠送德贞匾额的象征性意义在于，它不仅明确了德贞的外国医生身份，而且以一种比拟的手法从中国传统医学文化层面接纳了德贞，将他认同为中国古代名医，使人们可以像相信老中医一样地相信他。 ^[1]

可以说，在医疗技术性层面，中国民间社会对西医的接纳是十分迅速的。原因很简单，对任何新事物，人们开始未必明白其原理，但这并不妨碍他们认同它的功效。在临床医学领域，疗效就是硬通货。正是基于对西医疗效的认同，促使中国人进一步探究西医诊疗技术之理。晚清时期，郑观应、梁启超等社会精英人物已认识到，西医以人体解剖为基础切入人体生理结构与功能，其还原分析、精确定位的疾病观的确优于中医。这一时期出版发行的西医书籍，其内容包括解剖、生理、病理、药理、诊断技术与方法、临床治疗与护理等方面，形成了一个从基础理论到临床实践的系统知识体系。

中国社会真正难以消化和接纳的是西方的医疗卫生体制，它的形成与西方工业化、城市化的兴起休戚相关。中国医疗活动历史悠久，但受制于长期以家庭为中心的小农经济生产方式，中医活动始终以个体经营状态为主，坐堂就诊、师徒相授、世医相传是其基础。 虽然在中医发展史上，国家政府和民间社会曾开展过一些有组织的医疗救济活动，但整体而论，中国古代医疗活动的社会化程度较低，国家政治权力对医疗活动的干预极弱。例如：中国古代一直没有严格的行医资格制度，欠缺对医患双方权利、义务的行政法规；医疗活动中并未产生将患者集中在特定空间隔离、治疗、护理的医院。因此，产生于工业化、城市化背景下的西医体制，不易被异质的中国社会文化接纳。

以近代西方医院为例，它以医患信托关系为基础，是对疾病与病人进行分割、观察、分析和控制的制度化空间。福柯在《临床医学的诞生》一书中，将医院类比监狱，视为对社会偏离人群规训、监控的场所。患病虽非病人主观愿望，但与犯罪等社会偏离或越轨行为一样对社会秩序与稳定构成威胁，需要实施监控。在制度化的医院空间，政治权力以医学科学名义强制病患者接受治疗和康复，以便重归社会。我国学者杨念群认为，在西式医院移植中国的过程中，它所遭受的阻力与抗拒主要不是来自它所采用的诊疗技术与中医的差异，而是来自其相对封闭的医疗空间与“住院”制度。医院的嵌入，无异于在家庭以外另立了一个对于普通中国人来讲完全陌生的空间，其形式具有不相容于中国传统社会的边缘性质。 在《再造“病人”》一书中，杨念群用大量案例描述、分析西式医院建立之初，中国人与西方人对医疗空间感知的巨大差别所导致的冲突。例如：中医对病人的诊疗过程完全在家庭范围内和病人亲属目视下进行，具有相当公开的透明度，给人温馨、安全感。西医对病人的诊疗，尤其是诊断所需的各种实验、化验则在一个相对封闭的隐秘空间中进行，让人心生疑惑和恐惧。由此，中国民间一度有西医挖眼、剖心、蒸食小儿等恐怖的谣传，令医学传教士啼笑皆非。为消除中国人对医院空间的陌生感，早期的医学传教士们尽可能在一个开放的公共空间进行诊疗。

随着时间的推移，中国人逐渐消除了对医院陌生空间的恐惧而接纳了“住院”制度、专职护理制度、无身体隐私的体检等。对于医学传教士建立的医院，他们也主动提供一些方便与帮助。相关史料表明，19世纪末期，中国许多教会医院和诊所的建立与运行，其经费中的很大部分来自中国社会的资助。例如，李鸿章就曾大力资助马根济创办天津总督医院。值得注意的是，即便对西医理论体系半信半疑的中医界，也对西式医院利用和整合社会医疗资源的方式十分推崇，在19世纪末、20世纪初建立了不少以中医治疗为主的“中医院”。与此同时，中医教育也仿效西医，从师徒制向学院制转变，出现了中医学堂与专科学校。

中国社会对卫生防疫与城市公共卫生管理体制的接纳更为艰难曲折。鸦片战争后，西方列强在中国建立的一系列租界，成为西方城市管理体制输入中国的主要媒介。其中，公共卫生管理是主要内容之一。陆文雪的研究表明，从19世纪60年代开始，上海租界工部局已成立专门的卫生管理机构，负责清洁、防疫、食品卫生检查、生命统计等方面的工作。它虽然有效地控制了公共租界内的疾病发病率与死亡率，但因采取了一系列强制性措施而受到了租界内华人的抵制。 1873—1883年，鼠疫、霍乱在东南亚地区流行，直接威胁中国沿海通商口岸与列强的商贸利益，上海、厦门与汕头等港口先后制定检疫章程实施海港检疫。由于检疫的具体措施（如隔离、消毒等）带有暴力强制色彩以及对华人的歧视，因而遭到了通商口岸地方官员与民众的抵制。 1894年，广州与香港暴发鼠疫，港英当局依据《公共卫生条例》与《治疫章程》设立疫症医院、隔离患者、封锁疫区、查屋查疫、清洁消毒。虽然这些措施对控制鼠疫产生了良好的效果，但其强制性仍引起了当地华人的不满。清政府根据两广总督李瀚章所呈奏折，对港英政府的隔离、消毒等方法提出抗议。

事实上，中国社会最终对公共卫生体制的接纳，很大程度上是西方殖民势力强制的结果。1900年夏（庚子之变），英国、美国、法国、德国、意大利、奥地利、日本和俄国八国联军占领天津，建立了所谓的“天津临时政府”（The Tianjin Provisional Government，TPG），并相继设置了总秘书处、巡捕局、卫生局、库务司、军事部、司法部、公共粮食供应署、公共工程局、铁路局等机构。由此直至1902年8月15日袁世凯代表清政府接管天津为止，TPG按西方城市管理模式对天津进行了两年之久的统治，其中，警察制度与公共卫生制度是关键的内容。

TPG成立后即把“在临时政府管辖区及周围地区采取卫生防疫措施，预防发生流行性疾病与其他病患”作为四大基本责任之一。在TPG官方语言法文中，疾病预防与控制机构名称为“SERVICE DE SANTE”，日本代表将其译为中文“卫生局”，由法国医生R.德博斯（Renee Depass）担任首任卫生局局长。德博斯本人曾任法国驻华公使馆医生，1894年后在天津行医，并兼任李鸿章私人医生与北洋海军军医学堂教授。除卫生局局长外，卫生局还设有局长助理、卫生督察员、卫生员等二十余人。此后，联军在天津建立的一系列医院、诊所、贫民院、收容院成为卫生局附属机构。虽然从人员结构上看，卫生局较其他机构规模小得多，但由于卫生管区的划分与治安管区一致，因此巡捕局事实上兼有卫生管理的功能。卫生局主要负责制定卫生管理规划与措施，而具体工作由巡捕局与公共工程局完成。必要时，卫生局可请调军队参与具体的工作。这种公共卫生管理模式明显带有德国“卫生督察制”的特征，与TPG的军管制性质极为吻合。

对TPG卫生局实施的卫生防疫与公共卫生措施，刘海岩等编的《八国联军占领实录：天津临时政府会议纪要》有详细记录。主要内容包括市区垃圾处理；厕所、下水道等公共卫生设施的建设；食品市场监督、妓院卫生管理和传染病、流行病的防治等方面。毫无疑问，TPG公共卫生体制是借助列强枪炮建立的，由于军队与巡捕局的介入，其具体实施过程充满了血腥、暴力和对华人的歧视。但客观而论，它对清末中国医疗体制变革产生了积极影响。一方面，它促进了清末卫生观念的改变，使中国社会精英与普通百姓逐渐意识到，个体健康与依存的社会环境有内在关联。公共卫生意味着对城市空间的一种重构和对个体行为的规范，使政府的权力延伸和渗透于曾经属于家庭与私人的空间。于是，从出生到死亡过程中的许多貌似微小的细节，诸如大小便、尸棺的埋葬等，都成为政府监控的对象。

另一方面，它直接催生了清末中国城市的公共卫生体制。1902年8月15日，北洋总督袁世凯代表清政府恢复行使对天津的行政管理权，但TPG要求清政府必须承认其制定的各项法令，并沿用其行政管理模式。 因此，袁世凯在天津实施的“北洋新政”，很大程度上是TPG行政管理模式的延续。袁世凯在原TPG卫生局基础上建立的天津卫生局，是近代中国最早的城市卫生行政机构。从组织结构与功能看，它完全效仿日德的“卫生督察制”，卫生机构的主要职责是制定一系列卫生法规，对公共卫生进行协调与管理，并提供技术性的指导与服务，而具体的公共卫生工作则依托警察力量来完成。当时，天津巡警局被赋予了许多与卫生相关的职责，巡警队伍中甚至分化出了专管卫生事宜的“卫生巡警”。他们负责监督与惩罚市民的不卫生行为，取缔非法行医，管理市场、澡堂、戏院等公共场所卫生。尤其是在流行病暴发时，主要由巡警局负责实施强制性检疫、隔离等措施。

天津作为晚清新政的“试验区”，其城市公共卫生管理模式对其他城市与中央卫生行政产生了积极的影响。岑春煊、赵尔巽在广东、四川与奉天实施“新政”时，卫生管理与疾病控制成为巡警部门的基本功能。例如：1903年3月，广东巡警总局内专设了由5人组成的卫生管理科。 1905年6月，清政府在巡警部警保司下设卫生科。卫生科有员外郎一人，总理科务；主事一人，办理科务；一等、二等、三等书记官若干。卫生科职掌为考核医学堂之设置，考验医生给牌照，并管理清道、防疫、计划及审定一切卫生、保健章程。1906年预备立宪厘定官制，巡警部改为民政部，其下专设卫生司，卫生司下又分设三科：①保健科，职掌为检查饮食物品，清洁江河道路，贫民卫生及工场、剧场公共卫生；②检疫科，职掌为预防传染病、种痘、检霉、停船检疫；③方术科，专医、验稳婆、验药业、管理病院。1907年，为统一全国巡警制度，清政府在各省增设巡警道，并规定巡警道内设卫生课“掌卫生警察之事。凡清道、防疫、检查食物、屠宰、考验医务、医科及官立医院各事项皆属之”。 至此，晚清政府建立了一个从中央到地方的卫生行政体系，初步确立了近代西医在中国的政治地位，西医的疾病观念、卫生防疫观念成为国家层面上的医学意识。

1910—1911年，清朝政府能够成功控制东北鼠疫，很大程度上是合理应用西医细菌理论与公共卫生防疫体制的结果。早在1902年，赵尔巽在奉天省城沈阳建立的巡警局就兼有卫生管理与疾病控制功能。1905年，巡警局内设卫生科，专掌卫生防疫事宜。此后徐世昌与锡良任东三省总督，巡警部门的卫生防疫功能进一步得以加强。1909年，奉天巡警局下设两个专门的卫生机构，各有人员209人。其具体职责为：清扫街道、管理公共厕所与水井、种疫苗、监督食品药物销售、调查统计地方疾病与死亡原因等。1911年，鼠疫侵袭奉天时，全省巡警系统已有2000人左右、218个分支机构，而且几乎都设有专门的卫生科。 事实上，在东北鼠疫防治过程中，哈尔滨、沈阳等城市实施的分区隔离，正是以巡警部门原有的分区段治安管理为基础，其依靠的主要力量也是巡警人员。

面对东北鼠疫，清政府采取了极为开明的态度，公开邀请国外一些著名医学卫生专家来华指导防疫，悬赏招聘国内西医人才到东北工作。并以此为契机，在沈阳举办国际鼠疫防疫大会，创办北满防疫处。马伯英认为，东北鼠疫的防治尤其是北满防疫处的成立是中国近代医疗卫生体制化进程中的一个标志性事件。伍连德等人在东北开创的局面，实际上为中国近代医疗卫生事业奠定了一个全盘的结构基础。 清末新政时期国家卫生行政体系框架的建立，标志着中国社会对西医知识体系与体制的全面接纳。虽然1911年大清帝国退出历史舞台，但民国初年的北洋政府仍承袭了西医的卫生行政管理体制。这无疑为西医体制本土化创造了良好的社会氛围，从而拉开了本土力量逐渐主导西医传播与发展的序幕。

[1] 高 ．德贞传：一个英国传教士与晚清医学近代化［M］．上海：复旦大学出版社，2009：72． 4ecL6HLXXj/tVhWp2AK6GI3CDcF+27j822Pyj9Dqu7is5Y9h64mOvF20bz9S7ERw