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心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致的心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血、器官组织灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留 ［1］ 。
临床按主要受累部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。按发病急缓分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）根据体力活动是否受限将慢性心力衰竭患者心功能分为四级：
Ⅰ级：日常活动不受限，一般体力活动不引起心衰症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限，大量活动时可有症状，停歇时没有明显症状。
Ⅲ级：体力活动明显受限，稍活动即引起心衰症状，停歇时无症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，停歇时有心衰症状。
生命体征包括呼吸情况（如有无呼吸困难、气促）和心率、心律、脉搏、血压变化。
有无皮肤发凉、出汗，有无脉搏细速、头晕等。
体循环淤血征象包括恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加、低垂部位水肿、颈静脉怒张等。
肾灌注减少特征评估包括尿量、肌酐水平、水肿情况等评估。
有无乏力、口渴、心电图改变等。
根据患者实际情况协助取合适体位。病情相对平稳时，采取舒适体位；呼吸困难时协助采取半坐卧位；出现急性左心衰竭时，取坐位，双腿下垂。
心功能Ⅲ级的患者尽可能减少体力劳动，适当卧床休息；心功能Ⅳ级的患者，必须避免一切活动，以减轻心脏负担。
心功能Ⅲ ～Ⅳ级心衰患者应限制钠摄入。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》明确指出限钠应＜3g/d，方能有助于控制淤血症状和体征，严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者水摄入量应＜2L/d。心力衰竭急性发作并且有超容量负荷的患者，要严格限制钠的摄入，一般应＜2g/d。同时应低脂饮食，严禁烟酒和刺激性食物。
应“量出为入”，根据病情程度制定每日容量管理目标，对于急性心力衰竭患者、淤血明显的患者应限制饮水量和静脉输液速度。为减少水钠潴留和缓解症状，液体摄入量一般控制在 1 500mL内，最多不超过 2 000mL，并保持出入量负平衡约 500mL/d。严重肺水肿者负平衡应为 1 000～2 000mL，肺淤血、水肿消退后逐渐恢复至出入量大致平衡 ［2］ 。难治性终末期心力衰竭患者通常有明显的水钠潴留，推荐每日保持出量多于入量 500～1 500mL。
（1）长期使用利尿剂易导致电解质紊乱及低血压等不良反应，使用过程中需加强警惕。①电解质丢失：利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因 ［3］ ；②低血压：应注意区分容量不足和心力衰竭恶化；③肾功能恶化和高尿酸血症等。应密切监测钾钠水平、肾功能及监测生命体征，观察有无低钾或低钠症状，如乏力、腹部饱胀感等。
（2）使用洋地黄类药物时应注意观察有无中毒症状，包括各种类型的心律失常，其中以室性期前收缩最常见；观察胃肠道反应及神经系统表现，如有无头痛、视力模糊、黄视、绿视等。
（3）血管紧张素转换酶抑制剂用药时，需指导患者避免突然变换体位，警惕低血压发生，同时监测血钾水平，评估肾功能。观察患者有无干咳、肾损害、血管神经性水肿等不良反应。
（4）β受体阻滞剂使用时应注意监测血压，注意患者有无心动过缓和房室传导阻滞，评估有无体液潴留、心衰加剧等。
（1）疾病预防指导：积极治疗原发病症，积极干预各种高危因素，包括控制血压、血糖、血脂等；注意休息，警惕各种诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、输液过多过快等。
（2）疾病知识指导：讲解心力衰竭疾病相关知识，指导低盐、低脂饮食，戒烟限酒，肥胖者应控制体重，消瘦者增强营养支持，根据心肺运动试验制定个体化运动处方，指导患者活动锻炼，运动方式以有氧运动为主，运动过程中做好监测，随时调整运动量。
（3）用药指导与病情监测：讲解服药的注意事项，介绍测量血压、心率的方法，保持每天相同时间、相同条件下测量体重；指导患者进行症状的自我评估，按时复诊，不适随诊。
［1］葛均波，徐永健，王辰.内科学［M］．9版.北京：人民卫生出版社，2018.
［2］中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.心力衰竭容量管理中国专家建议［J］．中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文），2018，2（1）：8－16.
［3］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018［J］．中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文），2018，2（4）：30.
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。
由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表型。近年趋向于根据发病特点和治疗原则将其分为两大类：①慢性冠脉疾病（chronic coronary artery disease，CAD）也称慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）；②急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等；后者包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI），也有将冠心病猝死包括在内 ［1］ 。
（1）诱因：隐匿性冠心病没有胸痛的临床症状。①稳定型心绞痛主要临床表现为发作性胸痛，常诱因明显，多为体力劳动过重、情绪激动、饱食等情况下发生。②不稳定型心绞痛主要临床表现与典型的稳定型心绞痛相似，但常可无明显诱因导致胸痛。
（2）部位：主要在胸骨体之后，可累及心前区，范围约手掌大小，可贯穿前胸，界限不清。常放射至左肩部和左臂内侧。
（3）性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死感。有些患者只有胸闷不适，并无胸痛。
（4）持续时间：①稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛常持续数分钟至十多分钟，一般不超过半小时，停止原来活动可自行缓解，或服用硝酸甘油等硝酸酯类药物在几分钟内可缓解。②非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死持续时间较长，可长达数小时或数天，其疼痛程度更剧烈，休息及服用硝酸甘油不能缓解。
（5）伴随症状：ST段抬高型心肌梗死疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐以及上腹胀痛。部分患者可出现心律失常、低血压和休克等。
（1）稳定型心绞痛：约半数患者静息时心电图正常，心绞痛发作时，绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位或T波倒置。
（2）不稳定型心绞痛：大多数患者心绞痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变。
（3）典型的STEMI心电图特点为：①面向坏死区周围心肌损伤的导联上出现ST段弓背向上型抬高，面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波），面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现倒置的T波；②在背向心肌坏死区的导联出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。注意心电图的动态演变 ［2］ 。
目前诊断缺血性胸痛常用的心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）和肌红蛋白（MYO）。高敏肌钙蛋白（hs－cTn）的敏感度更高，常用来早期筛查及排除诊断 ［3］ 。
监测心率、心律以及血压的变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐、烦躁不安等表现。
缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，临床表现与原发性扩张型心病类似。
根据患者病情合理安排休息和活动，保证足够的睡眠。心绞痛发作频繁时，应卧床休息，保证环境安静；疼痛加重时，立即停止活动，卧床休息并严密观察病情变化。
合理饮食，给予低脂肪、低胆固醇、低热量、适量纤维素的饮食。进食不宜过饱，避免暴饮暴食，戒烟酒，不饮浓茶和咖啡 ［4］ 。
心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油 0.5mg，用药后注意观察有无面色潮红、头痛、心率增快、低血压等不良反应。若胸痛程度重、持续不缓解，遵医嘱使用吗啡缓慢静脉推注，注意患者有无恶心呕吐、呼吸抑制和低血压等不良反应。如出现明显的低血压和心动过缓，静脉注射阿托品有助于改善吗啡引起的迷走神经过度兴奋。呼吸抑制可用纳洛酮拮抗 ［3］ 。遵医嘱予抗血小板、抗凝药、抗心肌缺血药、他汀类等药物，注意观察药物效果及不良反应。
监测心率、心律及血压的变化，若患者出现呼吸困难和血氧饱和度降低，及时给予相应氧疗。
闭塞的血管开通时间越早，挽救的心肌越多。常用的治疗方法有介入治疗和溶栓治疗。
（1）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），简称介入治疗，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。
（2）溶栓治疗（thromblytic therapy）：无条件实施介入治疗或延误再灌注时机者，若无禁忌证，应立即（接诊后 30分钟内）予以药物溶栓治疗 ［5］ 。
（1）疾病知识指导：①合理膳食：建议低饱和脂肪和低胆固醇饮食，少量多餐，低盐饮食，避免暴饮暴食。②戒烟限酒。③保持良好睡眠。
（2）预防便秘：评估排便情况，协助患者采取适当的通便措施。
（3）康复运动：指导康复运动前应进行医学评估与运动评估，确定运动康复的指征。运动原则：有序、有度、持之以恒 ［6］ 。
（4）心理指导：指导患者保持乐观、平和的心情，正视自己的病情。告知家属积极配合和支持患者的治疗和康复。
［1］葛均波，徐永健，王辰.内科学［M］．9版.北京：人民卫生出版社，2018.
［2］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）［J］．中华全科医师杂志，2020，19（12）：1083－1091.
［3］中华医学会急诊医学分会，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会.急性胸痛急诊诊疗专家共识［J］．中华急诊医学杂志，2019，28（4）：413－420.
［4］中华预防医学会，中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会，中华医学会糖尿病学分会，等.中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南［J］．中国循环杂志，2020，35（3）：209－230.
［5］国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第 2版）［J］．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（1）：40－65.
［6］胡大一，王乐民，丁荣晶.心脏康复临床操作实用指南［M］．北京：北京大学医学出版社，2017.
心律失常（arrhythmia）是指心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常可单发病，亦可与其他心血管病伴发，其预后与是否导致严重血流动力障碍有关，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而致其衰竭。按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
生命体征包括体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律等变化。
应持续心电监护，发现频发（每分钟在 5次以上）、多源性、成对的室性期前收缩、阵发性室性心动过速、窦性停搏、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞等时，立即通知医生。
有无心悸、乏力、运动耐力下降、气促、胸闷、胸痛、头晕、晕厥等。
当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时，嘱患者尽量避免左侧卧位，采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位 ［1］ 。
若出现呼吸困难、发绀等缺氧表现时，根据患者病情调节氧流量。
以易消化、清淡、低盐低脂、高蛋白、多种维生素、少食多餐为原则，禁忌浓茶、咖啡、香烟、烈酒、煎炸及过咸、过甜、过黏食品，兼有水肿者，应限制饮水量。
心电监测中出现异常心律变化，如频发室性早搏（每分钟 5次以上）或阵发性室性心动过速、心率小于 50次/分或心率大于 120次/分时，要及时报告医生并遵医嘱给予相应的治疗措施 ［2］ 。
如频发短暂性室性心动过速、频发多形态室性早搏、尖端扭转性心动过速、室颤等，应备除颤仪在床旁，以便随时使用。
如室性心动过速、室颤、室扑等，尽早给予电复律、除颤等急救措施 ［3］ 。
如窦性停搏、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，应及时配合医生给予药物治疗，并备好体外起搏电极、临时起搏器等 ［3］ 。
静脉给药应在心电监护下，并注意观察患者意识和生命体征，密切监测心率及心律变化，观察用药前后心电图变化以判断疗效，同时注意患者用药前后有无恶心、呕吐、头晕、视听觉障碍、发热、皮疹等不良反应 ［1］ 。
对于电解质紊乱患者及时予以纠正，尤其注意患者血钾、血钠的情况。
焦虑、抑郁、悲观、忧虑等不良心理是影响治疗及护理的重要因素，应对患者的心理状态进行全程动态监测，发现患者不良情绪或有异常情绪波动，应及时安抚、稳定患者情绪 ［4］ 。
（1）饮食指导：食用低盐、低脂、高纤维与富含维生素的食物，避免食用油腻食物，且每次进食不宜过饱，严禁吸烟、饮酒等。
（2）用药指导：向患者讲解服用抗心律失常药物的重要性，嘱咐患者不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。讲解服药后可能出现的不良反应，如有异常及时就诊。教会患者自测脉搏的方法，以利于自我监测病情 ［1］ 。
（3）情绪控制：指导患者调整自身心理情绪，维持良好、乐观的心理状态，避免焦虑、抑郁等状态诱发心律失常。
（4）运动指导：根据患者情况，制订符合患者的运动计划，以有氧运动为主，如散步、慢跑、打太极等，运动量不宜过大，以不劳累为宜，卧床患者应适度进行床上活动。
［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］．7版.北京：人民卫生出版社，2022.
［2］中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）［J］．中国心脏起搏与心电生理杂志，2020，34（3）：189－252.
［3］中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识基层版［J］．实用心电学杂志，2022，31（2）：77－98.
［4］赵宁宁，刘云，李雅静，等.急性心肌梗死后心律失常患者循证护理效果研究［J］．山西医药杂志，2019，48（20）：2565－2566.
高血压（hypertension）是以动脉血压持续升高为特征的一种心血管综合征，可分为原发性高血压（primary hypertension）和继发性高血压（secondary hypertension） ［1］ ，前者病因不明（通常简称为高血压），后者只是其中一种临床症状者称为症状性高血压或继发性高血压。高血压是指在未服用降压药物的情况下，非同日 3次测量血压为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg。患者正在服用药物降压，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压 ［2］ 。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压 ［2］ 。
临床上根据血压升高水平，又进一步将高血压分为 1级、2级和 3级 ［2］ （见表 1－1）。根据血压值水平、其他心血管危险因素、靶器官损害情况、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，可分为低危、中危、高危和很高危 4个层次 ［2］ 。
表 1－1 血压水平分类及定义 ［2］
（单位：mmHg）
常见表现有头痛、眩晕、心慌、耳鸣、疲劳等症状。
注意观察呼吸、脉搏、血压、瞳孔、神志等变化，每天定时监测血压，必要时测量坐卧位血压和双上肢、双下肢血压并记录。注意有无脑病的前驱体征，若血压明显升高，并伴恶心、呕吐、颈部僵硬疼痛、视物不清、头痛、头晕、头胀、手足震颤等神经症状，或呼吸困难、咳泡沫样血痰，或进行性肾功能不全，出现少尿、无尿、蛋白尿、尿频、排尿困难等症状，均是高血压急症的表现，应报告医生，配合救治，对症处理。
观察患者服用降压药物的疗效及不良反应，如头痛、头晕、直立性低血压等。
为患者提供舒适的环境，减少引起或加剧头痛、头晕的因素，保证患者睡眠充足。让患者避免劳累，合理运动，保持愉快心情，降低恐惧焦虑心理。
日常饮食以蔬果、低脂高钙奶制品、富含纤维素的全谷物、植物来源的蛋白质为主 ［3］ ；降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入，限制钠盐的摄入，戒烟限酒，营养均衡，少量多餐，适当控制身体总热量，避免肥胖。
（1）医生根据患者情况使用降压药物，从小剂量开始，一般联合用药，以增强降压药的疗效和减少副作用。应向患者介绍有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调长期药物治疗的安全性与重要性 ［1］ 。应遵医嘱调整剂量，不得自行增减和撤换药物。
（2）利尿药会影响血脂、血糖值、血尿酸代谢，用药时应仔细观察尿量，注意有无肌无力、腹胀、心律失常等低钾症状；使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可能出现味觉异常、干咳、高血钾、过敏性皮疹等症状；β受体阻滞剂可导致心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭，诱发或加重支气管哮喘，引起疲劳乏力、手脚发冷等；使用钙通道阻滞剂药可引起低血压、心率增快、面部潮红、头痛、恶心、外周水肿等，注意观察，必要时予以处理。
每天定时测量血压并实时记录，有眩晕、眼花、视力不清、耳鸣等表现时，应卧床休息。
直立性低血压是血压过低的一种情况，是指在体位变化时，如从坐位、卧位或蹲位突然站立（直立位）时，血压突然过快下降（收缩压/舒张压下降＞20/10mmHg以上，或下降大于原来血压的 30％以上），同时伴有头晕或晕厥等脑部供血不足的症状 ［1］ 。如果发生直立性低血压，出现头晕、心悸、乏力、多汗、恶心、呕吐等表现时，应立即平卧位且抬高双下肢，促进下肢血液回流。日常应预防直立性低血压：指导患者改变体位时动作轻缓；应在平静休息时服药，服药后不可立即活动，应休息一段时间再活动；避免长时间站立，避免用过热的水洗澡或洗蒸汽浴等，落实跌倒风险评估及防跌倒护理，必要时加用床栏。
高血压急症（hypertensive emergencies）指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过 180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 ［1］ 。如患者出现血压急剧升高、严重头痛、呕吐、大汗淋漓和神志改变、肢体活动障碍等体征，应立即通知医生。嘱患者绝对卧床休息，迅速建立静脉通路，尽早应用降压药物控制血压并观察药物不良反应；进行生命体征监测，遵医嘱给予持续低流量吸氧，安抚患者情绪，协助生活护理，酌情应用镇静药。对发生昏迷或惊厥抽搐的患者应保持呼吸畅通，避免发生咬伤、窒息或坠床。
（1）疾病知识指导：让患者了解自身病情，包括高血压疾病分级分类、临床表现、危险因素、疾病危害等，明白控制血压及终身治疗的重要性。
（2）生活方式指导：①告知患者逐渐改变不良行为生活习惯有助于提高降压药物的疗效，起到降压作用，从而降低罹患心血管疾病的风险。②饮食方式：生活中以清淡膳食为主，每日钠盐摄入量应低于 6g；戒烟限酒，饮食均衡，控制体重。③运动方式：根据年龄和血压水平及个人兴趣，选择适宜的运动方式，如散步、慢跑、游泳、练八段锦等，一般建议一周进行 3～5次的有氧耐力锻炼，每次约 30～60分钟，强度为中等强度。④告知患者长期坚持服药的必要性，应遵医嘱用药。
（3）家庭血压监测指导：指导患者及家属正常测量血压的方法，建议使用合格的上臂式血压计自测血压。血压未达标者，每天早晚各测量 1次，每次测量 2～3次，连续 7天，取后 6天血压平均值作为医生治疗用药的参考。血压达标者，建议每周测量 1次并如实记录，复诊时供医护人员作参考 ［2］ 。
（4）定期随访：血压未达标者，建议每 2～4周复诊一次；血压达标者，可每 1～3个月随访一次；当出现血压异常波动或有症状时，随时就诊。
［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］．7版.北京：人民卫生出版社，2022.
［2］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2018年修订版）［J］．中国心血管杂志，2019，24（1）：24－56.
［3］中华医学会，中华医学杂志社，中华医学会全科医学分会，等.高血压基层诊疗指南（2019年）［J］．中华全科医师杂志.2019，18（4）：301－313.