认识手术的原理

认识疾病是医生一切工作的基础，最初我们花了很多精力去认识疾病，这使我们从中受益，获得了很多好处。认识疾病一方面是为了疾病的诊断，另一方面是为了疾病的治疗，而后者是最终的目标。对于外科医生来说，治疗就是手术。手术是一种非常特殊的工作，需要直接在人体上实施操作，因此对操作者有极高的要求。任何一种手术都必须遵循一定的原理和规则，这是保证手术安全和效果的基本要求。从原理上说，手术无非有两种性质：一种是切除，一种是修复。对于不同手术来说，大的原理没有什么特殊意义，而直接决定手术成败的是特定手术的具体原理。这是医生尤其应该掌握的内容。

很多手术方式是外科界的前辈们潜心研究后设计出来的结果。经过无数医生的反复改进与优化后，临床上真正流行的手术多已经定型，操作内容、操作步骤一看便知，医生很容易学会并掌握手术的要领。正因为如此，一般的医生不会对手术原理做深入研究。通常情况下，能完成手术的医生不可能完全不懂操作的道理，但很多医生对这些原理掌握得并不精确。不精确不一定会导致手术失败，但在有些情况下可能影响手术的最终效果。

举个例子，比如漏斗胸的Nuss手术。在很多人眼里这是个极其简单的手术，其原理也似乎非常简单，只要用钢板将凹陷撑起来，手术就可以成功。这是几乎所有人对该手术原理的了解。正因为有了这样的了解，大家都会依照这种原理开展相关工作。但非常不幸的是，很多手术的效果并不理想，甚至会以失败告终。为什么如此简单的手术会出现这种结果呢？仔细分析这些病例会发现，其操作违背了一些最基本的原则，几乎每一个有问题的病例都可以找到导致问题发生的因素。那么，这些操作究竟违背了哪些原则呢？然而按照以往人们对Nuss手术原理的理解，很难找到问题的根源。这便要求医生对更深层的原理做分析了。但令人难以置信的是，全球范围内一直没有医生对其深层次的原理做研究。这使得手术操作成了一种非常盲目的行为。这种情况很可怕，可能带来很多严重问题。

我最开始接触的畸形是漏斗胸，在正式实施Nuss手术之前，我曾查找过很多关于Nuss手术的资料。资料很丰富，基本上都是手术经验的总结，却几乎没有关于手术原理的叙述。当时我并没有感到奇怪，我的想法是，也许所有人都自以为对该手术的原理深刻了解了吧，以至于大家一致认为没有必要再细究手术的原理了。但是，如前所述，当很多对Nuss手术效果并不满意的患者前来就诊时，就需要对手术不满意的原因做分析。我相信全球范围内有很多医生会对这些原因做分析，但遗憾的是没有人对Nuss手术最基本的原理进行研究。不做研究就很难发现最本质的问题。相比之下，我很幸运，因为经过长时间的观察与思考后，我发现了这种手术最基本的原理。

我首先从钢板的运动轨迹着手观察。总的来看，钢板的运动轨迹是一个不规则的复合型运动。要想对这样的轨迹做全面分析，不仅难度大，而且不精确。即便最终有了一个确切的结论也不一定实用。如何才能使如此复杂的运动变得简单明了呢？方法其实很简单，那便是做运动的简化，最好能找到一个简单的物理模型描述这种运动，那样，问题就能彻底被解决了。

要简化运动并不困难，有现成的方法，那就是运动的分解。这种方法是物理学中经常用到的方法。我的方法是将钢板的运动轨迹在三个维度上做分解，三个维度为人体检查中最常见的三个平面，即矢状面、水平面和冠状面。在矢状面和水平面上，运动的轨迹有明显的规律，但没有对应的物理模型，对手术的指导意义不大。我观察的重点是冠状面上的轨迹。这是一个弧形物体撑顶凹陷胸壁的过程。此时轨迹似乎依然复杂。为了进一步简化，我对整个运动做了进一步的分解。将钢板的轨迹一分为二，只观察其中的一半。此时似乎依然看不懂其中的道理。但是，如果把翻转过程中使用的扳手与同侧的一半钢板当作一个整体进行观察的话，就很容易看出其中的奥妙了。到了这时，一个杠杆的雏形已经显现出来了。为了使之成为标准的杠杆，我对其中弧形钢板的形状做了优化，以直的钢板替代此钢板，于是一个绝对标准的杠杆模型便呈现在眼前了。这便是Nuss手术钢板运动过程中标准的模型。模型构建完毕了，其原理就显而易见了。

杠杆是日常生活中经常使用的物件。Nuss手术的操作过程经过如上的分解后，其深层的原理也便呈现了出来。杠杆工作的原理很多人都知道，将Nuss手术的原理简化为杠杆原理，其目的是以一个简单的物理模型解释复杂的手术原理，最终使手术原理更清晰，更容易被人理解。

将Nuss手术的工作原理看作杠杆原理，这是一个极其重要的发现，因为可以直接指导手术的实施。如果严格按照杠杆原理的要求实施手术，一般都会有很好的效果。相反，如果不懂得这个原理，手术就很容易出问题。

我很早就发现了Nuss手术的杠杆原理，为了让更多的人懂得手术要点，避免失败发生，我将该原理做了相关介绍并在网上公布。很多人听说了我的观点后也开始用杠杆原理去表述Nuss手术的原理。但很可笑的是，由于很少有人了解我的推理过程，因此对于杠杆原理的理解一直停留在一知半解的状态中，这等于依然没有掌握手术的要点。要点掌握不好，手术效果就不会令人满意，于是失败的手术依然层出不穷。这从反面说明了对手术原理了解的重要性。我本人一直非常清楚这种重要性，因此不管是Nuss手术还是其他各种类型的手术，在真正动手操作之前，我一定会先弄清楚手术的原理，否则绝对不动刀子。

关于Nuss手术原理的发现是最让我感到自豪的发现之一。这是全球范围内第一次对该手术原理做出的最清晰的诠释。连Nuss医生本人都没有对他设计的手术做出过类似的解释，这让我尤感荣幸。

除了漏斗胸的Nuss手术原理外，我还专门对很多其他手术的原理做了深入的研究，最终使我研究的每一种手术的原理都有了明确的解释。

临床上除了漏斗胸之外，鸡胸也是很常见的畸形。近年来，鸡胸的微创手术也逐渐受到重视。表面上看，这类手术的原理也很简单，是用钢板对凸起部位做压迫然后在两端进行固定的操作。这种手术本身似乎比Nuss手术更直观，原理也更简单。但是，表面的了解并不等于手术的本质，其更深层次的原理涉及一个新的概念，我将其命名为模板塑形。模板塑形概念的提出同样让我感到自豪。这种概念其实存在于多种胸廓畸形手术中。这一概念的提出，使很多手术的原理变得清晰易懂。

漏斗胸和鸡胸是两种最基本的胸廓畸形，它们的手术也代表了胸廓畸形治疗中两种最基本的术式。但是，这些手术并不能解决所有的问题。要想对更多畸形手术的原理有更深刻的认识，必须从一个更高的层面进行审视，只有这样才能发现更有价值的规律。

经过观察我们发现，所有的畸形手术可分为三种基本类型，即破坏性塑形、机械外力塑形以及模板塑形。破坏性塑形主要用在开放手术中，比如漏斗胸的胸骨翻转术以及Ravitch手术，这样的手术类似于汽车的大修，可以获得较为满意的效果，但由于创伤巨大，有明显的局限性。机械外力塑形的代表是Nuss手术，这种手术的特征是通过外力间接作用于畸形，使其形状得以改变。这种手术需要用特殊的材料间接完成操作，可以在切口远离操作局部时完成操作，这样的特性不仅可以使创伤尽可能减小，而且能保证切口尽可能隐蔽，有很好的美观效果。模板塑形是一种特殊的矫形手术，这种手术的原理是，先制作形状特殊的模板，然后使所有需要塑形的结构均紧贴模板并牢固固定，最终获得模板形状的矫形效果。三种畸形手术性质不同，操作方法不同，效果也不同，但其作用可以相互补充，在不同的畸形治疗中发挥不同的作用。

破坏性塑形在开放手术时代较为常用，但并不能说到了微创手术时代就一定会被淘汰。在一些非常特殊的畸形手术中，它几乎是唯一的选择。机械外力塑形表面上似乎只是为Nuss手术量身打造的手术名称，而如果将手术细化后，会发现很多地方都有这种手术的缩影。相比之下，模板塑形似乎是最常见的手术类型。在上面提到的鸡胸手术中，表面上看，手术操作只是对凸起的压迫而已，但如果细究压迫的效果或者质量的话，模板塑形的属性就显得格外清晰。同样地，在后来我们设计的Wang手术中，这样的操作属性同样会体现出来，这成了该手术最基本的操作原理。

在研究手术原理的过程中，除了上述直接的操作原理外，还涉及其他众多的手术原理，比如延期塑形原理，就是一个极其重要的原理。

畸形矫正最理想的效果是立竿见影的，也就是说，在手术台上就获得想要的效果。这样的效果在破坏性塑形中是可以获得的，但在机械外力塑形和模板塑形中经常无法获得。为什么会有这样的问题存在呢？原因是多方面的，最主要的一条就是局部塑形的特性。表面上看，机械外力塑形和模板塑形都是针对畸形的整体进行操作的，其终极的目标是整体塑形，但由于操作范围的限制，这两种操作都无法面面俱到，也就是说，操作的部位不会涉及所有前胸壁，或者所有畸形的细节。既然不能全部涉及，就只能通过一种潜在的机制完成其他部位的塑形。这种潜在的机制就是延期塑形。

延期塑形的存在与两个因素有关：其一，胸壁结构的整体特性；其二，作用力持续发挥作用的特性。人的胸壁是一个有机结合的整体，局部形状的改变必然引起周围其他结构形状的改变。正因为有了这种密切相连的关系，当针对畸形的某一关键部位被做了操作后，其他部位也必然发生形状改变，从而使整体形状逐渐改变。胸壁结构的整体特性为延期塑形奠定了基础。但是，要想取得这种塑形效果，必须有另外一个条件，那便是持续作用的外力。在Nuss手术中，钢板作用区域非常有限。由于整个前胸壁是一个整体，当某个局部被顶起后，周围的结构也会被牵拉起来。但是，由于没有直接的外力作用，牵拉的程度可能会很有限。不过，由于钢板外力的持续作用，即便到了术后，塑形作用依然会延续，这就导致了随后的延期塑形。

延期塑形是塑形作用的延续，如果塑形有利于形状向正常形状发展，就会获得好的塑形效果。但有时候会事与愿违，出现不希望出现的结果。比如在Nuss手术中，延期塑形有利于矫形的结果是局部凹陷在术后逐渐消失，而不利的结果有两种：一种是术后正中的凸起，这是一种矫枉过正的结果；另一种见于两侧胸壁，表现为钢板末端附近的凹陷，这被称为继发性的鞍状胸。这两种结果相当于以新的畸形替代了原有的凹陷畸形，因此都不是理想的结果。

在Nuss手术中，延期塑形的恶果还会表现在一种自作聪明的手术中，这种情况指的是一些不对称型漏斗胸的手术。为了获得满意的效果，有的医生会使用不对称的钢板实施手术。这种方法很受人推崇，有的人甚至还专门撰文对其效果大加赞美，这实际上是一种短视的做法。在手术操作的过程中，不对称的钢板确实可以获得较为满意的即时效果。但是，随着时间的推移，由于延期塑形作用的存在，其必然导致类似于模板塑形的结局。由于钢板不对称，其塑形的结果也不可能对称，于是新的畸形便出现了。

那么，如何才能避免不良的延期塑形效果呢？方法很简单，那便是用对称形状的钢板实施矫形。采用这种方法时，完成手术当下的效果也许并不理想。但是，经过一定的时间后，延期塑形的效果就会显现出来，此时的效果恰好是模板塑形的效果。由于钢板形状对称，延期塑形后的形状必将是钢板的形状，因此结果理想。

对手术原理的认识是一个非常重要的工作。没有这样的认识，很难了解操作的具体目的和意义，操作就会显得极其盲目，手术效果也不会有保障。非常幸运的是，在不断完成各种手术操作的过程中，我从来没有停止过思考，我做了很多深入的观察与研究，最终使我对手术的原理有了更深刻的认识。原理清楚了，手术也就更加得心应手了，这反过来又使我对畸形的性质有了更深入的了解。

我经常会想，就拿漏斗胸的Nuss手术来说，操作的内容就那么几项，为什么那么多人不敢做或者做不好呢？这涉及一个非常基本的问题，那便是是否认真思考手术原理。很多人做手术是想当然地去完成，基本不怎么思考。不思考就想把手术做好几乎是妄想，怎可能有好的结果呢？

我们接诊的手术失败案例中，很多失误是相当低级的。我总在想，如果那些人能稍微了解一下手术的原理，就不至于把手术结果做得那么惨烈与惊心动魄了。所以我一直坚信，对手术原理的认识是一个极其重要的工作。我较早意识到了这个工作的重要性，因此一直从中受益。这是我手术成功最重要的秘籍，也为后来更大的成功奠定了基础。