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调强放疗的工作流程如图2-14所示。从总体上看，可以将调强放疗分为准备阶段、计划阶段、QA验证及治疗阶段、治疗后的随访阶段。
调强放疗主要包括以下步骤。
在临床诊断中，医生对肿瘤进行诊断，并初步确定治疗方案。临床诊断通常依赖医学影像技术，包括普通X射线投射成像检查、超声检查、放射性核素显像检查、CT检查、MRI检查、PET检查等。这些技术能够提供详细的肿瘤信息，帮助医生做出准确的诊断。
目前，CT是常用的定位手段，能够提供高精度的患者解剖结构信息。在进行扫描时，患者需要按照治疗时的特定体位进行准确定位，并利用固定架、固定板、固定网或真空垫等装置固定患者的姿态。为确保准确性，有时还需要进行重复性体位固定监测。当完成体位固定后，需要绘制体位标记线。体位标记线是在放疗中提高摆位精度的重要参考依据。扫描的精度会根据具体的治疗范围确定，以确保获得高质量图像。在扫描完成后，切片图像会立即上传至治疗计划中心工作站，供医务人员进一步处理和确定治疗方案。该步骤能够确保在放疗过程中准确定位患者的病灶，并提供高质量图像，为确定后续治疗方案提供可靠的依据。
图2-14 调强放疗的工作流程
在调强放疗过程中，精确定位十分重要。通过使用先进的成像技术，如CT和MRI，医生可以确定肿瘤的位置和大小。这些成像定位结果是制订治疗计划的基础。
根据成像定位结果，医生需要对靶区（肿瘤组织）和非靶区（正常组织）进行勾画，目的是确定放疗要覆盖的肿瘤区域，同时最大限度地减少对正常组织的损伤。
医生在完成CT图像载入后，会立即开始靶区和非靶区的勾画工作，这项工作通常是逐层进行的。首先，医生需要依次勾画大体肿瘤区域、临床肿瘤区域及治疗肿瘤区域。这样可以清晰地确定肿瘤的范围，确保勾画的准确性。同时，医生也需要勾画非靶区，明确肿瘤周围结构。为了提高效率，医生会借助第三方自动勾画软件，一些医院甚至可以将勾画结果上传至云平台，通过远程协同办公方式对勾画结果进行确认。这种方法不仅可以提高勾画的准确性，还便于医生进行交流和协作。在勾画过程中，医生常常会参考相关图像资料，以辅助判断临床和亚临床区域。通过综合参考和分析，医生可以尽可能地获得准确的勾画结果。靶区和非靶区勾画可以为确定个性化治疗方案提供重要依据，从而更好地进行肿瘤治疗。
在逆向计划设计中，医生利用计算机辅助技术，根据靶区和非靶区的分布来制订放疗计划，旨在最大限度地提高治疗效果并降低副作用发生的风险。医生会根据患者的具体情况和治疗目标调整放疗方案。
在完成勾画后，即可开始确定处方剂量，通常是通过经验确定的。同时，需要设定计划参数，包括射野角度、射野数量、权重系数、机器跳数、子野数量等，在设定完成后，进行逆向计划计算，通常以三维剂量分布和剂量统计曲线等形式呈现结果。医生在对结果进行初步判断后，会调整相应的输入参数，并提交逆向计划系统，重新进行计算。这个过程可能需要重复多次，以确保达到预期效果。最终，医生确认计算结果并提交，其将成为后续治疗的依据。
在开始治疗前，医生会对放疗计划进行确认，并进行计划验证，旨在确保计划的准确性和可行性，以确保治疗的安全性和有效性。
在完成逆向计划计算后，物理师会对结果进行调制评估，以确保能控制剂量调制过程中的各类误差，通常使用逆向计划系统自带的评估软件进行评估，有时还会采用第三方评估软件进行核算。物理师和临床医生会反复讨论和确认，以形成可行的治疗方案。他们共同努力，以确保该方案的可行性和准确性。在放疗开始前，通常会进行计划验证，这个验证过程在不同医院可能存在差异，一般包括设备标定验证、患者摆位验证和剂量验证等。计划验证的目的是消除放疗过程中的系统误差和随机误差，以确保放疗过程可控。设备标定验证主要用于消除治疗设备（如机架旋转、治疗头和治疗床等）的物理误差，通常需要进行周期性修正。患者摆位验证主要用于消除患者体位坐标系与治疗系统坐标系之间的偏差。可以使用锥束CT或EPID进行高精度配准验证和修正，主要通过治疗床的六自由度运动来进行补偿。由于患者摆位验证对放疗精度和效果有重要影响，所以在治疗过程中不可或缺。剂量验证的主要目的是消除实际调制剂量与目标调制剂量之间的偏差。这个过程可以通过一维剂量验证、二维剂量验证和三维剂量验证来进行。为了提高验证效率，目前主要采用二维剂量验证或基于二维剂量获取手段的拟三维剂量验证方法。剂量验证通常采用定期验证方式，可以通过软件标定来进行剂量验证。
通常采用分次治疗方案。在治疗期间，医疗团队会监测患者的反应，并根据需要进行调整，以提高治疗效果。
在治疗结束后，会定期对患者进行随访。通过随访观察病情变化情况和治疗效果，医生可以评估患者的康复情况，并采取必要的措施。
随访周期一般是半年到一年。通过随访可以建立准确的病例档案，并为接下来的临床治疗提供必要的支持。随访的目的是密切关注病情的变化和发展趋势，以及时进行调整和干预，进一步优化治疗效果。同时，随访还能提供宝贵的数据和信息，用于对疗效进行评估并改进治疗方案。通过建立准确的病例档案和持续进行随访，可以提高治疗的可靠性和可持续性，从而更好地支持后续的临床治疗工作。