《治病要言》有何时希据其所藏抄本影印,学林出版社1984年刊,本书即以此为底本。本次编撰对原著中存在的问题、舛误等做了修正,需说明的有如下方面。
1.原书目录一级标题下未列二级标题,今据正文标题补入。然原正文二级标题较凌乱、琐碎,因此将相似证候作适当归类。如卷一,伤寒门下,将表证、里证归为一类,类推归并的还有:阴证、阳证;可汗、不可汗;胸胁满、胁痛;大腹满、少腹满、腹痛;呃逆、呕吐哕;渴、口燥咽干、嗽水不欲咽;刚痉、柔痉;等等。卷二,真中风门下,归类的有:角弓反张、口噤、不语、手足不随、半身不遂、口眼㖞斜;小便不利、遗尿、多食;痰涎壅盛、身痛、昏冒等。类中风门下,将八种证候归为一类述之。虚劳门下,将吐血、咳嗽血、咯血、咳嗽归为一类。心腹诸痛门下,归类的有心痛、胃脘痛;胸痛、胁痛等。
原书正文标题对于脉的命题有多种,如脉、脉法、脉候等,其中以脉候为多,故取之作为统一命题。
2.原书中目录与正文标题不合,据内容改之。如目录作虚劳,正文标题作虚痨,据目录改之。目录作类中风,正文标题作类中风八证,据目录改之。卷三目录中无大便不通,据正文补入。正文中大便不通一节置于小便黄赤与小便不禁中间,今移至小便不禁后。
3.原书中双排小字,现用括号标出。
4.原书中“症”“证”使用有误,今据文义予以纠正。如表症→表证、里症→里证、阴症→阴证、阳症→阳证等。
5.错别字、异体字直接改正,如舌胎→舌苔,班→斑,神痿→神萎,藏府→脏腑;慄→栗;尅→克;下嚥→下咽;讐→仇;仝→同;顋→腮;痺→痹;濇→涩等,不作校注。
6.本书原附有何元长考略,为避免与他处重复,故删去。
目录
卷一 013
伤寒 015
治伤寒六法 015
伤寒十六证 016
类伤寒五证 017
表证 018
里证 018
阴证 019
阳证 019
六经证治 020
可汗、不可汗 021
可吐、不可吐 022
可下、不可下 023
发热 023
恶寒、恶风 024
自汗、头汗 025
头痛、身痛 026
筋惕肉瞤 026
胸胁满、胁痛 027
结胸、痞 027
大腹满、少腹满、腹痛 029
咽痛 030
呃逆、呕吐哕 030
咳嗽、喘 031
烦躁、懊憹 032
战栗 033
悸 033
渴、口燥咽干、漱水不欲咽 034
发狂 035
谵语 036
自利 036
郁冒 037
瘛疭 037
动气 038
刚痉、柔痉 038
手足厥逆 039
头眩 040
衄血、吐血 040
蓄血、下血 041
小便不利、小便自利、小便数 042
发黄 043
发斑 043
狐惑 044
多眠、不得眠 045
短气 045
蛔厥 046
百合病 046
阴阳易 047
劳复、食复 047
过经不解、汗后不解、下后不解 048
合病、并病、两感 049
舌苔 050
瘥后昏沉 050
伤寒死候 051
附:验案 052
卷二 053
真中风 055
角弓反张、口噤、不语、手足不随、半身不遂、口眼㖞斜 056
自汗 058
类中风 061
虚劳 063
水肿胀满、死证、脉法 068
积聚、脉法 072
反胃噎塞 074
疟疾 076
痢疾 079
泄泻 082
头痛 085
心腹诸痛 087
腰痛 091
卷三 095
疝气 097
淋证 100
小便闭癃 102
小便黄赤 105
小便不禁 105
大便不通 107
遗精 108
赤白浊 110
痰饮 112
咳嗽 114
喘 118
痹 121
痿 124
惊 126
悸 127
恐 128
健忘 130
不得卧 131
不能食 132
汗 133
黄疸 134
霍乱 136
呕、吐、哕 137
卷四 141
附方二百八十一道(内新制者二道) 143
汗、吐、下、温、清、补。汗者,治在表也。而汗法有三:一曰温散,寒胜之时,阳气不充,则表不解,身虽大热,必用辛温;一曰凉解,热盛之时,阴气不营,亦不能汗,宜用辛凉;一曰平解,病在阴阳之间,温不可,凉亦不可,则宜平剂,期于解表而已。吐者,治其上也。吐中有发散之意,可去胸中之实。经曰:在上者,因而越之 [2] 是也。下者,攻其里也。而下法有五:痞满在气,燥实在血,四证全具,攻之宜峻;但满燥实者,攻之稍缓;但痞实者,攻之更缓;或行血蓄,或逐水停,轻重缓急,随症施治。温者,温其中也。脏有寒邪,不温则死。夫气为阳,气虚则寒,故温即是补,又名救里。清者,清其热也。有热无结,既非下证,不清何治?补者,救补其虚也。今人畏而不用,误矣!如屡散而汗不解,阴气不能达也。人知汗属于阳,升阳可以解表,不知汗生于阴,补阴可以发汗也。又如内热不解,屡清而火不退,阴不足也,人知寒凉可以去热,不知壮水可以制火也。又如正虚邪炽,补正则邪自除,温中则寒自散,此必见衰微之阴脉者也。《伤寒论》曰:阴证得阳脉者生,阳证得阴脉者死 [3] 。须知正气实者,多见阳脉;正气虚者,多见阴脉。证之阳者,假实也;脉之阴者,真虚也。故察阴证,不论热与不热,唯凭脉用药为当,不论浮沉大小,但指下无力、重按全无,便是伏阴。然则沉小者,人知为阴脉,不知浮大者亦有阴脉也。总之,伤寒以虚实为要领,若谓伤寒无补法,谬之甚矣!
[1]节录自李士才《医宗必读》卷五《伤寒》“愚按”部分,标题为何氏自拟,与李书相较,字句稍有脱漏、改动。后文标题至“不可下”节,均出自该书,标题、顺序相同,文字稍有出入。
[2]在上者,因而越之:语出《素问·阴阳应象大论》:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之。”
[3]阴证得阳脉者生,阳证得阴脉者死:语出《伤寒论·辨脉法》:“凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”
本节治法当为外感病所立,八法中去和、消法,而取汗、吐、下、清、温、补六法,是突出外感病祛邪扶正的急病治则,然汗法中的平解法有和解之意。外感病用温补法,亦旨在保存正气,从而能更好地祛邪。
伤寒者,寒伤营血,脉浮而紧,头痛发热,无汗恶寒。
伤风者,风伤卫气,脉浮而缓,头痛发热,有汗恶风。
伤寒见风者,既伤于寒,复感风邪,恶寒不躁,其脉浮缓。
伤风见寒者,既伤于风,复感寒邪,恶风烦躁,其脉浮紧。 (上四症是冬月即病者。)
温病者,冬受寒邪,至春乃发,发热头痛,不恶寒而渴,脉浮数。
温疟者,冬受寒邪,复感春寒。
风温者,冬受寒邪,复感春风,头痛发热,自汗身重,嘿嘿欲眠,四肢不收,尺寸俱浮。
温疫者,冬受寒邪,复感春温时行之气。
温毒者,冬受寒邪,春令早热,复感其邪。 (上五症皆冬伤寒而病发于春者。)
热病者,冬伤于寒,至春乃发,头痛身热恶寒,其脉洪盛。
伤暑者,暑热为邪,自汗烦沸,身热脉虚。
伤湿者,感受湿邪,身重而痛,自汗,不甚热,两胫逆冷,胸腹满闷。
风湿者,既受湿气,复感风邪,肢体重痛,额汗脉浮。
痉者,身热足寒,头项强急,面目赤,口噤头摇,角弓反张。若先受风邪,复感于寒,无汗恶寒为刚痉;先受风邪,复感于湿,有汗恶风,为柔痉。
本节所述伤寒十六证,是反映外感病在不同的季节时令,或感受不同的病邪,在发病初期(即太阳病阶段)的各种表现。其中有感而即发的伤寒,有延时而发的伏气温病,更有暴发相染的疫病等,临证当鉴别。
一曰痰:中脘停痰,憎寒发热,自汗胸满,但头不痛、项不强,与伤寒异耳。一曰食积:胃中停食,发热头痛,但身不痛,气口紧盛,与伤寒异耳。一曰虚烦:气血俱虚,烦躁发热,但头身不痛,不恶寒,脉不浮紧,与伤寒异耳。一曰脚气:足受寒湿,头痛,肢节痛,身热,便闭,呕逆,但脚痛,或肿满,或膝枯细,与伤寒异耳。一曰内痈:脉浮数,发热恶寒,若有痛处,饮食如常,蓄积有脓也。胸中痛而咳,脉数,咽干不渴,浊唾腥臭,肺痈也;小腹重按之痛,便数如淋,汗出恶寒,身皮甲错,腹皮肿急,脉滑而数,肠痈也;胃脘痛,手不可近,胃脉细、人迎盛者,胃脘痈也,以人迎盛而误认伤寒,禁其饮食,必死。
所列痰证、食积、虚烦、脚气、内痈等五种病证,初起均可见发热恶寒等表证,然其演变发展各有特征,与一般的外感风寒病证的诊治有不同,当因证论治。
发热恶寒,恶风,头痛,身痛,腰脊强,目痛,鼻干,不眠,胸胁痛,耳聋,寒热,呕,脉浮大,或紧或缓。 (有汗,脉浮缓无力,表虚也;无汗,脉浮紧,表实也。)
不恶寒,反恶热,掌心、腋下汗出,腹中硬满而痛,大便不通,腹鸣自利,小便如常,谵语潮热,咽干口渴,舌干,烦满,囊缩而厥,唇青舌卷。 (脉沉细或沉微,腹鸣自利,不渴,唇青舌卷,无热恶寒,下利清谷,身痛,里虚也;脉沉实,腹中硬满而痛,大便闭,谵语,不恶寒,反恶热,咽燥,掌心腋下有汗,里实也。表里俱见,属半表半里,不可汗下,宜小柴胡汤加减。)
发热恶寒是表证的主症,从所列症状看,据伴有症的不同,可诊为太阳伤寒、中风证,或阳明中风证,或少阳中风证。如《伤寒论》原文所述:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”
里证当分虚实。发热不恶寒、反恶热、脉实,是阳明里实热证的主症;无热恶寒、脉沉细或沉微,是少阴里虚寒证的主症。太阳与少阳合病,即表里同病,可用小柴胡汤和解之。
阴证身静,气短少息,目不了了,鼻中呼不出,吸不入,鼻气自冷,水浆不入,二便不禁,小便白或淡黄,大便不实,面如刀刮,色青黑,或喜向壁卧,闭目不欲见人,唇口不红,或白或青或紫,手足冷,指甲青紫,手按无大热。若阴重者,冷透手也。
阴毒者,肾本虚寒,或伤冷物,或感寒邪,或汗吐下后,变成阴毒。头痛,腹中绞痛,眼睛痛,身体倦怠而不甚热,四肢逆冷,额上手背有冷汗,身痛如被杖,虚汗不止,郑声呕逆,六脉沉微,或尺衰寸盛。
阴证似阳者,烦躁,面赤身热,咽痛燥渴,脉浮微,手足冷,大便泄,小便清,昏沉多眠。又有身热反欲衣,口不渴,指甲黑,此阴盛于内,真阳失守也。
阳证身动,气高而喘,目睛了了,呼吸流利,口鼻气热,面赤唇红,口干舌燥,谵语,能饮凉水,身轻如常,小便赤,大便闭,手足温,指甲红。
阳毒者,邪热深重,失汗失下,或误服热药,热毒散漫,舌卷黑而唇焦,鼻中如烟煤,咽喉痛甚,身面锦斑,狂言直走,踰垣上屋,脉洪大滑促,或昏噤咬牙,见鬼神,吐脓血,药入即吐。
阳证似阴者,手足冷,大便闭,小便赤,烦闷,昏迷不眠,身寒却不欲衣,口渴,指甲红,脉沉滑,或四肢厥冷。 (阴厥脉沉弱,指甲青而冷;阳厥脉沉滑,指甲红而温。) 此阳极于内,真阴失守也。
阴证指因阳气虚衰,病邪寒化而表现出一派寒象的病证,治疗当温阳散寒,或兼以解毒。阴证似阳,是指阴盛格阳,虚阳外越的真寒假热证。
阳证是指阳气不衰,病邪热化的证候。阳热亢盛则正邪斗争激烈,表现出一派热象,治当清热泻热,或兼以凉血解毒。阳证似阴,是指因邪热内郁,气血流行受阻而致厥逆,是为真热假寒证。
足太阳膀胱,此经从头项贯腰脊,故头痛脊强而发热。然风与寒两途,寒则伤营,恶寒头痛,脉浮紧而无汗,用麻黄汤开发腠理,以散寒得汗而愈;风则伤卫,恶风头痛,脉浮缓而有汗,用桂枝汤充塞腠理,以散风止汗而愈;若风寒兼受,营卫俱伤,用大青龙汤。此三汤,以冬月天寒腠密,非辛温不能发散,故宜用也。若春温夏热之证,皆宜羌活冲和汤辛凉解之。传至阳明,则目痛,鼻干,不眠,以葛根汤、升麻汤治之。 (此经有在经、在腑之别,如目痛、鼻干、微恶寒、身热、脉浮洪,病在经也;潮热自汗、谵语、发渴、大便闭、揭去衣被、手扬足掷、发斑发黄、狂乱恶热、脉沉数,病在腑也。)
传至少阳,则寒热而呕,胸痛胁痛,口苦耳聋,此为半表半里之经。表证多者,小柴胡汤;里证急者,大柴胡汤。过此不已,则传阳明之腑。表证悉罢,名为入里,恶寒谵语,口燥咽干,不大便,脉沉实。如痞满燥实四症皆具,三焦俱伤,宜大承气汤;但见痞燥实三症,邪在中焦,宜调胃承气汤,不用枳、朴,恐伤上焦之气也;但见痞实二症,邪在上焦,宜小承气汤,不用芒硝,恐伤下焦之血也;小腹急,大便黑,小便自利,如狂喜忘,蓄血证也,宜桃仁承气汤。传至三阴,四肢厥冷,腹痛吐泻,口唾冷涎,畏寒战栗,面如刀刮,引衣蜷卧,脉见迟软,急宜温之,轻者理中汤,重则四逆汤。或初病起,不发热便见寒证者,名为直中阴经,亦以二汤主之。以上各经治法,总之见表证汗之,见里证下之,见虚寒温补之。唯以脉症为据,勿以日数为拘。
太阳病治当辛温解表,麻黄汤、桂枝汤可随证选用,然春温夏热之季,宜用羌活冲和汤辛凉解表。此治疗方法在六世何渊《伤寒海底眼》中即有论述,该书对六经分证及传变,创立标病、本病说,如病人出现目痛鼻干、不得眠、额热、微恶寒、无汗、脉浮洪有力等症,提示病邪有化热入里,病入阳明之象,但还有微恶寒、无汗、脉浮,说明邪侵尚不深,是阳明病初浅阶段,何渊称其为足阳明之标病,治用葛根汤解肌散邪。何元长《伤寒辨类》中亦有沿袭论述。至于文中所说的寒伤营、风伤卫、风寒两伤营卫的观点,即“三纲鼎立”说,乃明代医家方有执《伤寒论条辨》所提出,后世有医家赞同,如喻嘉言,但反对者亦众。此处可能仅是摘录,不代表何元长之观点。
阳明病症见身热、汗自出、口渴、脉滑或脉洪大,属阳明经证,治宜辛寒清热,用白虎汤或白虎加人参汤;如症见发热或潮热、心烦、腹胀满痛、大便闭,属阳明腑证,治宜攻下实热,用大承气汤。如燥热尤甚,可用调胃承气汤通便以泻热;如热结较轻,可用小承气汤轻下实热;如瘀热内结,治当泻热逐瘀,用桃核承气汤,甚者用抵当汤。
少阳病症见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干等,治宜和解少阳邪热,用小柴胡汤;如兼有阳明里实,可用大柴胡汤和解攻下。
病传三阴,总属里虚寒证,轻者为太阴病,症见腹满时痛、食不下、呕吐下利、脉弱,治宜温中散寒,用理中汤。甚则阳衰阴盛,是为少阴病,症见精神萎靡、四肢厥冷、下利清谷、脉微细或沉微,治当急救回阳,用四逆汤。厥阴病乃正气与邪气进行最后较量的阶段,故症见厥热胜复,阳气虚衰则厥,阳气来复则热,如最终正能胜邪则生,反之则死。大凡经危重证后生还者,多见虚实寒热夹杂证,治宜兼顾,方如乌梅丸,此亦为厥阴病的代表方。
头痛项强,肢节腰背俱强,身疼拘急,恶寒发热,脉浮紧或浮数,皆可汗。若汗后不解,仍发热,脉浮,须再汗。
无表证者不可汗。脉沉不可汗。尺脉迟不可汗。脉微弱者,虽恶寒,不可汗。咽中闭塞者不可汗。诸动气者不可汗。淋家不可汗。亡血虚家不可汗。厥者不可汗。汗家不可重汗。太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,心下痞,不可汗。脉弦细,头痛而热,属少阳,不可汗。
据《伤寒论》所述,表证主症确立,即可用以麻黄汤为代表的辛温发汗剂治疗。如表证兼有里虚,或里热,则不能用麻黄汤发汗,以免峻汗更伤正气,辛温有助邪热的弊端,但临证可据病情采用益气解表、养血解表、清热解表等法治疗。
病在膈上者可吐。汗下后,虚烦懊憹 [1] 者,可吐。
脉虚不可吐。厥逆者不可吐。膈上寒,干呕者,宜温不宜吐。
[1]懊憹:症状名。指心胸烦热,闷乱不宁之貌。见《素问·六元正纪大论》。
吐法多用于病邪结聚部位较高,且病势向上的病证,如肺有痰实,气逆壅滞,或胃有邪结,痞满呕恶等。然当与里虚而气机阻滞所致病证鉴别,不可妄用吐法,以免伤及正气。
文中所说:“汗下后,虚烦懊憹者,可吐。”此是指《伤寒论》中的栀子豉汤证,认为栀子豉汤有致吐的作用,其实不然,有待商榷。
汗后不解,邪传胃腑,可下。潮热腹痛,脉实者可下。阳明多汗,谵语,有燥屎,可下。吐后腹满者,可下。脐腹硬或痛不可按者,可下。下后不解,脐腹硬痛者,可再下。结胸脉不浮,可下。少阴病,下利清水,色青者,心下必痛,口干者,可下。太阳症,热结膀胱,小便不利,小腹急结,其人如狂者,血蓄也,可下。阳明症,其人喜忘,大便黑,必有瘀血,可下。阳明无汗,小便不利,心中懊憹,必发黄,可下。
表未解者不可下。腹胀可按而减者不可下。诸虚者不可下。阳微者不可下。咽中闭塞者不可下。诸动气者不可下。脉弱者不可下。脉浮大者不可下。小便清白者不可下。
下法多用于有实邪积聚体内的病证,如阳明腑实证、蓄血证、湿热发黄证等。应用下法需注意病人是否能耐受,如正气虚衰者慎用。对于病位较高、病势向上者亦要慎用。对于表证未解的里实证,不宜攻下太早,以免病邪不能发散而内陷。
翕翕而热者,表也,羌活冲和汤。蒸蒸而热者,里也,轻者大柴胡汤,重者承气汤。半表半里者,表里俱热,而轻于纯在里也,小柴胡汤。三阴发热,则有腹痛肢冷,脉沉下利为异,四逆汤。潮热属阳明,一日一发,日晡而作,阳明内实也,大便硬者,承气汤。表未解者,小柴胡汤。烦热兼渴者,竹叶石膏汤。心烦不眠,酸枣仁汤。烦而闷者,栀子豉汤。热甚者,白虎汤。寒甚者,附子汤。
三阳病均有发热,太阳表证发热恶寒,宜用解表法治疗。阳明里实热证但热不恶寒,或蒸蒸发热,或日晡潮热,治用清法、下法。少阳病里热较轻,正气略有不足,故呈往来寒热,治宜和解法。此外,有太少两感证之表里同病发热,外感病余邪未尽之发热,还有阴虚发热、气虚发热等,当随证治之。更有阴盛格阳,虚阳外越之假热,治当急救回阳。
不见风亦恶寒,身虽热,不欲去衣被。发热恶寒者,阳也,羌活冲和汤;无热恶寒者,阴也,理中汤。下证悉具,微恶寒者,表未解也,先解表而后攻里。下后不解,发热而渴,恶寒,白虎汤。恶寒而呕,心下痞者,五苓散。汗后恶寒,虚也,芍药附子甘草汤。背恶寒,表未解也,葛根汤。背恶寒而潮热,柴胡加桂汤。口渴心烦,背微恶寒,白虎加人参汤。背恶寒,潮热腹满,小承气汤。少阴病,口中和,背恶寒,附子汤。汗后不解,反背恶寒者,虚也,芍药甘草附子汤。
见风则恶,密室中无所恶也。太阳恶风,无汗而喘,麻黄汤;有汗,桂枝汤。吐下后不解,表里俱热,恶风燥渴而烦,白虎加人参汤。汗多亡阳,恶风者,桂枝附子汤 。
恶风与恶寒类似,只是程度较轻,出现在表证中,多与发热同见,且不随增衣被而减,此乃卫阳被表邪所遏郁所致,故治宜发汗解表。恶寒或恶风出现在里证中,多为阳气虚,轻者背微恶寒,时时恶风,如白虎加人参汤证所见,此属里热盛,耗伤正气导致。甚者无热恶寒,四肢厥冷,脉微细或沉微,乃阳虚阴盛之证,治当温阳散寒,可用四逆汤类方治疗。又有发汗过多而致恶寒或恶风,乃卫阳虚,卫外温煦作用减退所致,可用芍药附子甘草汤,或桂枝加附子汤以温阳固表治疗。
自汗,恶风寒者,桂枝汤。恶寒自汗,表虚也,小建中汤,或黄芪建中汤。自汗,不恶风寒,表证罢,里证实也,承气汤。汗多,小便利,必津液竭,大便虽硬,不可攻,宜蜜导。 (微火煎蜜,勿令焦糊,皂角末少许,捻作枣子样,冷,纳谷道,大便急去之。) 汗而渴,小便难,五苓散。汗多不止,曰亡阳,桂枝附子汤。盗汗,在半表半里,胆有热也,小柴胡汤。
头汗者,热不得越,阳气上腾,谵语,承气汤。心下满,头汗出,水结胸也,小半夏加茯苓汤。头汗出,齐颈而还,发黄也,茵陈五苓散。头汗出,小便难者,死。手足汗,大便燥,谵语,大承气汤。寒不能食,小便不利,水谷不分,手足汗者,理中汤。
自汗出有表里虚实之分。表证自汗,有营卫不和、汗出不畅的特点,故用桂枝汤以调和营卫,祛风解表。里证自汗,可因里热盛而迫津外出所致,治宜清热泻实,方如白虎汤、承气汤等;或因卫气虚,甚则卫阳虚,腠理不固所致,治当补益固表,方如黄芪建中汤、桂枝加附子汤等。
但头汗出,齐颈而还,身无汗,此湿热上蒸之象,多因湿无出路,与热互结而上腾所致,常见于湿热发黄、水停胸胁等病证中,治宜清热利湿,方如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、大陷胸汤等。
太阴少阴,有身热而无头痛;厥阴,有头痛而无身热。若身热又头痛,属阳经也。头痛发热,无汗恶寒,麻黄汤。大便六七日不通,头痛有热,小便清者,不在里,仍在表也,羌活冲和汤。头痛甚者,必衄,葛根葱白汤、川芎石膏汤。少阳头痛,小柴胡汤。头痛寒热,寸脉大,痰厥也,瓜蒂散。厥阴头痛,呕而吐沫,吴茱萸汤。厥阴头痛,脉微迟,为欲愈。如不愈,小建中汤。阳明头痛,不恶寒,微恶热,不大便,调胃承气汤。
太阳脉浮,身痛无汗,麻黄汤。阳明下证已见,但身痛者,表未解也,麻黄汤。发热,有汗,身痛,桂枝汤。阳明脉浮,身痛,葛根汤。汗后,脉沉迟,身痛,血虚也,黄芪建中汤。阴毒,呕逆下利,身痛如被杖,唇青面黑,甘草四逆汤。一身尽痛,发热恶寒,面寒,桂枝汤。一身尽痛,发热面黄,二便反利,甘草附子汤。一身尽痛,发热,发黄,头汗出,背强,小便不利,湿也,茵陈五苓散。一身尽痛,发热面黄,热结瘀血也,抵当汤。
外感表证常伴有头痛,因风寒或风热之邪易犯高位,治以疏风散邪为主。内伤里证头痛则可因阳热上扰、浊阴上逆、肝阳偏亢、营血亏虚等多种情况导致,当因证治之。
身痛当分虚实,实者多因外邪侵犯,经脉气血流行受阻所致,治疗可用发汗解表、温通散邪、祛湿利水、祛瘀通络等法。虚者乃营血不足,筋肉失养所致,治宜益气养血,方如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、黄芪建中汤等。
汗多亡阳,筋肉失养,故惕惕瞤动。瞤动兼肢冷者,真武汤。轻者茯苓桂 枝甘草白术汤。汗吐下后见此者,先服防风白术牡蛎汤,次服小建中汤。
汗出过多,气血两伤,筋肉失养,可见筋惕肉瞤,治宜益气养血,方如小建中汤。阳虚水气内停,侵犯经脉筋肉,亦可致身为振振摇,或身瞤动、振振欲擗地等症,治当温阳利水,方如苓桂术甘汤、真武汤等。
胸满多表证,葛根汤。喘而胸满,麻黄杏仁石膏汤。胁下痞硬,冲和汤,或十枣汤加牡蛎。胸胁俱满,或硬痛,或呕,或不大便,舌上白苔,俱小柴胡汤。邪在胸,汗下之而烦热,栀子豉汤。胸中痞硬,气上冲喉,寒也,瓜蒂散。阳明少阳合病,下利身热胁痛,大柴胡汤。汗后头痛,心痞胁满,十枣汤。
往来寒热,胁痛胸痛,小柴胡汤加茯苓。身凉表证罢,干呕胁痛,有水也,十枣汤。
胸胁为足少阳胆经循行部位,故胸胁满痛常用小柴胡汤疏经利胆,往来寒热、胸胁苦满亦是小柴胡汤证的主症。兼有阳明里实者用大柴胡汤。如有胸胁停饮,症见心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气,治宜峻下逐水,用十枣汤。病位偏于上,胸满者,与肺气壅滞或痰浊阻肺有关,可用麻杏石甘汤宣肺平喘,或瓜蒂散涌吐痰浊。
病发于阳而反下之,热入里,作结胸。结胸脉浮者,先以小柴胡解表,然 后下之。按之则痛,小结胸也,小陷胸汤;不按亦痛,大结胸也,大陷胸汤。懊憹躁渴,实热结胸也,三黄泻心汤。血结胸者,小腹满,小便不利,抵当汤。饮水不散,水结胸也,小半夏茯苓汤。用陷胸等药不效者,枳实理中丸。烦乱欲死,宜水渍法,凝雪汤渍布薄 [1] 胸中,热除为度。
满而不痛名为痞。病发于阴而反下之,因作痞也。轻者,通用枳桔汤。胸满脉濡,半夏泻心汤。手足温,按之濡,关上浮者,黄连泻心汤。干呕有水气,生姜泻心汤。下利腹鸣,甘草泻心汤。胃寒咳逆,理中汤。关脉沉紧,大柴胡汤。
[1]薄(bó):迫近;靠近。
结胸是指病邪结聚于胸腹部,以胸腹部尤其是腹部胀满疼痛为主症的病证,可发生于多种疾病中。从《伤寒论》所述看,结胸的成因与表证过早攻下,以及病人阳气偏旺有关。就病邪而言,有热邪、水饮、痰、瘀血等。处方有清热攻下逐水的大陷胸汤、清化痰热的小陷胸汤、祛除寒实痰浊的白散方等。至于血结胸用抵当汤治疗,是后人所加,此病危重,预后不良。此外,后世有外治法,在何渊《伤寒海底眼》中记有罨结胸法。罨,掩盖之意,用水或药物掩覆局部的方法。罨时不断更换,以达到治疗效果。如用葱白、生姜、萝卜倍之,共捣一处,炒热,用布包作大饼,罨胸前胀痛处。冷则轮换,无不即时开通,汗出而愈。又法用大蒜捣烂,摊厚纸或薄绢上烘热,则于胀痛上贴住,少顷即散。尤适用于中气虚弱,不堪攻击内消者,用此则滞行邪散。
痞证是以心下痞为主症的病证。有热痞和寒热夹杂痞之分。热痞如《伤寒论》所说:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”寒热夹杂痞以半夏泻心汤为代表方,寒温并用,虚实兼顾;如水气、食积较明显,用生姜泻心汤;脾气虚较明显,用甘草泻心汤。
六七日不大便,腹满常痛者,承气汤。腹满时痛者,桂枝芍药汤。腹满吐食,枳桔理中丸。汗后腹满,厚朴半夏甘草人参汤。腹满辘辘有声,水与气也,半夏茯苓汤加桂枝。
少腹满,脐下满也,胸腹满为邪气,小腹满为有物。小腹满,小便利,蓄血也,重者,桃仁承气汤;轻者,犀角地黄汤。小腹硬满,小便自利,发狂者,抵当汤。小腹满,手足厥冷,真武汤。不结胸,小腹满,按之痛,冷结也,灸关元穴。
阳邪痛者,其痛不常;阴寒痛者,痛无休歇。按而痛甚为实,按而痛减为虚。右关脉实,腹痛便闭,承气汤。下之早,因而腹痛,小建中汤。阳脉涩,阴脉弦,腹痛泄利,建中汤,或桂枝芍药汤。少阴厥逆,或利而咳,四逆加五味子干姜汤。厥阴小腹痛,当归四逆汤。
腹满腹痛的辨治要分虚实,属实者都有病邪结聚,如热结者用苦寒攻下,方如承气汤;食积者,理气消积用枳桔理中丸;水气内停者宜温化水气,用半夏茯苓汤加桂枝,或苓桂术甘汤;瘀热内结者,治当泻热逐瘀,方如桃核承气汤、抵当汤。属虚,或虚实夹杂者,宜温补或虚实兼顾,如气虚气滞者用厚朴生姜半夏甘草人参汤;中虚营血亏者,宜健脾养营,缓急止痛,方如小建中汤、桂枝加芍药汤;阳虚水泛者,宜温阳利水,用真武汤;阳虚寒凝者,当温阳散寒,方如四逆汤、当归四逆汤等。此外,亦可用灸法,以温通经脉,散寒止痛。
咽痛,少阴证也,不可汗,不可下,甘桔汤为阴阳通用之药。脉阴阳俱紧,主无汗,有汗曰亡阳,属少阴,当咽痛,猪肤汤。阳毒咽痛,口疮赤烂,升麻六物汤,或蜜浸黄连汁噙。非时暴寒,附于少阴之经,脉弱咽痛,必下利,先用半夏桂甘汤,次服四逆汤。下利咽痛,手足彻冷,无热证者,理中汤。
由于少阴经脉循喉夹咽,故有少阴咽痛一证。《伤寒论》治疗少阴咽痛证有甘草汤、桔梗汤,主治客热咽痛;猪肤汤,主治阴虚咽痛;半夏散及汤(由半夏、桂枝、甘草组成),主治客寒咽痛;苦酒汤,主治咽中生疮。
脉微细,呃逆,胃寒也,橘皮干姜半夏生姜汤、丁香柿蒂汤。脉洪大而呃,心火上奔,肺不得纳,甘草泻心汤。失下呃逆,大便实者,小承气汤。
呕者声物俱出,吐者无声出物,哕者有声无物。太阳阳明合病,当自利,若不利,但呕,葛根加半夏汤。少阳有呕证,小柴胡汤。呕而渴者,猪苓汤、五苓散。先渴后呕,水停心下,赤茯苓汤。先呕后渴,此为欲解,当与水饮。瘥后,余热在胃而呕者,竹叶加姜汁汤。太阳少阳合病,自利而呕,黄芩半夏生姜汤。寒厥,呕而不渴,姜附汤。呕而发热,心下急,微烦,大柴胡汤。胸中有热,胃中有邪,阴阳不交,腹痛欲吐,黄连汤、黄连加半夏生姜汤。三阳发热而吐,温胆汤或小柴胡汤。发热六七日不解,烦渴欲饮,水入即吐,五苓散。虚热少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤。寒多而吐,理中汤。不饮而吐,理中 汤加生姜。汗下后,胃虚冷吐,干姜黄连黄芩人参汤。少阴吐者,真武去附子加生姜。吐逆,二便闭,厥逆无脉,大承气汤。心下有水气,干呕,身热,微喘,或自利,小青龙汤。不发热,不恶寒,胁痛干呕,十枣汤。自汗,头痛干呕,桂枝汤。干呕自利,黄芩半夏生姜汤。里寒外热,脉微欲绝,干呕,通脉四逆汤。
呃逆、呕吐、哕均为胃气上逆所致,其病机有寒热虚实不同。肠胃有实热者,治宜清热祛实和胃,方如承气汤、大柴胡汤、黄芩半夏生姜汤等;夹虚者可用小柴胡汤、竹叶石膏汤。胃寒气逆,或有停饮上逆者,治宜和胃降逆,通阳化饮,方如橘皮干姜半夏生姜汤、丁香柿蒂汤、五苓散、小青龙汤等;脾胃阳虚,胃寒甚者,可用理中汤、四逆汤等。寒热夹杂者治宜兼顾,可用甘草泻心汤、黄连汤、干姜芩连人参汤等。此外,《伤寒论》论“哕”的病机,多为胃中虚冷,甚则胃气衰败而不治。
有声无痰曰咳,有声有痰曰嗽。太阳证罢,表未解,心下有水气,干呕发热而咳,小青龙汤。太阳发热,呕哕而咳,小柴胡汤。少阳寒热往来,咳嗽,胸胁满,或泄利,小柴胡去参、枣,加五味子、干姜。少阴咳嗽,真武汤。少阴腹痛,小便不利,四肢沉重,咳嗽者,水气也,真武汤加五味子、细辛、干姜。
太阳无汗而喘。太阳阳明合病,胸满而喘,俱麻黄汤。邪气壅盛而喘,虽汗不已,宜再发之,麻黄杏仁石膏汤。误下太阳,利不止,喘而有汗,脉促,葛根黄芩黄连汤。太阳汗后,饮多,水停而喘,小青龙去麻黄,加杏仁;小腹满,加茯苓。太阳下之,微喘,表未解也,桂枝汤加厚朴、杏仁。水停心下, 肾气乘心为喘,五苓散。阴喘,脉伏而逆,理中汤、四逆汤。喘而气促腹满,大柴胡汤。
咳嗽或兼喘多因外邪犯肺,肺气不利所致,属寒者可用麻黄汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等;属热者可用麻黄杏仁甘草石膏汤、葛根黄芩黄连汤等。如喘而四肢沉重水肿,乃心肾阳虚,水气乘心,治当温阳利水,方如真武汤。如喘而腹胀满,大便闭,治宜通腑降逆,方如大柴胡汤、承气汤等。
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身痛无汗,烦躁,大青龙汤。烦躁消渴,辰砂五苓散。下利咳呕,烦躁,猪苓汤。下利咽痛,胸满而烦,猪肤汤。自汗烦躁,小便多,芍药甘草汤。少阴心烦不卧,黄连鸡子汤。少阴吐利,手足厥冷,烦躁欲死,吴茱萸汤。下后复发汗,昼则烦躁,夜则安静,不渴,无热,干姜附子甘草汤。六七日无大热,阴盛格阳,身冷脉细,烦躁,不饮水,霹雳散 [1] 。阴躁欲坐井中,姜附汤。
懊者烦恼,憹者郁闷,比之烦躁,殆有甚焉。汗吐下后,虚烦不眠,甚则懊憹,栀子豉汤。阳明脉浮,咽燥腹满而喘,发热汗出,恶热懊憹,栀子豉汤。阳明病,下后懊憹,有燥屎,承气汤。短气,烦躁懊憹,大陷胸汤。阳明无汗,小便不利,懊憹,发黄,茵陈蒿汤。
[1]霹雳散:何渊《伤寒海底眼》说:“治阴盛格阳,烦躁面赤,脉沉细或伏绝。”方用附子一枚,炮,用冷灰埋之,候冷取出,研末,入真腊茶,同研;分二服,煎成,入蜜,冷服。一法研细末,蜜汤调下。
烦躁可在许多病证中出现,究其病机有寒热虚实之分。如在表证中,因里有郁热而见烦躁,故需辛温解表,兼清里热,用大青龙汤;有水气内停,因表寒未解,发热烦躁,可用五苓散通阳利水,或因内热而烦躁,可用猪苓汤清热利水。有阴虚里热证,心烦不寐,可用黄连阿胶汤清热养阴。在阳虚证中亦常见烦躁,又称为阴躁,可用吴茱萸汤/干姜附子汤等温阳散寒。
懊憹多因郁热所致,轻者用清热除烦的栀子豉汤,重者用攻下实热的承气汤,大陷胸汤等。湿热蕴结发黄,懊憹,用清热利湿退黄的茵陈蒿汤。
战者身动,栗者鼓颔,邪欲解也。栗而不战,阴盛阳虚,姜附四逆汤。
战栗是指身体抖动并有怕冷的感觉。可在战汗中出现,即在外感病过程中,突然出现战栗,继而全身出汗,是正邪相争的表现。正气战胜邪气,邪随汗解,病转痊愈。栗而不战,是指畏寒,可见于阳气虚衰、阴寒内盛的病证,治宜温阳散寒,用四逆汤。
心中筑筑然动,怔忡不安。脉结代,心悸,炙甘草汤。伤寒三四日,心悸而烦,小建中汤。汗发过多,心悸喜按,桂枝甘草汤。心神不宁,怔忡不卧,安神丸。少阴病,厥逆,心下悸,四逆散加桂。饮水多而悸,虽有他邪,亦先治水,茯苓甘草汤。寒热心悸,小便不利,心烦喜呕,小柴胡汤。少阳发汗,谵语悸动,小柴胡汤。
心悸多由心之气血亏虚,或心阳不足所致,故治疗多取补益心之阴阳气血,方如炙甘草汤、小建中汤,以及温通心阳的桂枝甘草汤。然亦有因气机失于宣通,或邪热内扰所致,可用疏肝理气的四逆散或清热益气的小柴胡汤治疗。至于饮水多而悸,此指胃脘部的动悸,治宜和胃化饮,用茯苓甘草汤。
或因热耗津液,或因汗下过多。太阳脉弦而渴,小柴胡加天花粉。太阳表不解,有水气而渴,小青龙汤去半夏加瓜蒌汤。胁下痛,手足温而渴,小柴胡去半夏加天花粉。厥阴病,消渴,气上冲心,茯苓白术甘草桂四物汤。汗下后,寒热,胸胁满,小便不利,头汗心烦,渴而不呕,柴胡桂枝干姜汤。太阳脉浮而渴,桂枝汤。脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤。少阴下利,咳而呕,渴烦不得眠,猪苓汤。汗多,不可服。汗吐下后,六七日不解,表里俱热,恶风大渴,白虎加人参汤。汗后脉大而渴,白虎加人参汤。夏至左右,虚烦而渴,发热不恶寒,竹叶石膏汤。小便不利而渴,必发黄,茵陈五苓散。少阴自利而渴,小便清利,下焦虚寒,甘草干姜汤。心烦,但欲寐,或自利而渴,少阴也,理中汤。阳明脉长而实,有汗而渴,承气汤。脉沉滑,热实烦躁而渴,大陷胸汤。
引饮曰渴,不引饮曰燥干。少阳邪在中焦,口苦舌干,不甚渴,脉弦,小柴胡汤。口干,脉浮紧微数,白虎加人参汤。阳明无大热,背恶寒,口燥咽干,白虎加人参汤。少阴病,二三日,口燥咽干,急下之,大承气汤。
此证属阳明,热在经不在腑也。阳明身热头痛,脉微,漱水不欲咽,必发衄,犀角地黄汤,不止,茅花汤。外证无寒热,漱水不欲咽,必发狂,此蓄血也,桃仁承气汤,甚者抵当汤。
《伤寒论》论述口渴的病机主要有四:一是里热耗伤津液所致,常伴见发热、汗出等症,如白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证,小柴胡汤证见渴,则去半夏,增加人参剂量,加栝楼根(天花粉)。二是阴虚内热,伴见心烦不得眠,如猪苓汤证。三是水气内停,津液失于输布上承所致,伴见小便不利,或有口虽渴,但水入则吐,如五苓散证、柴胡桂枝干姜汤证。四是肾阳虚,水液失于蒸腾气化,故见下利,小便清白,即“下焦虚有寒,不能制水”。此病在少阴自利口渴,与病在太阴自利不渴具有鉴别意义。文中用理中汤不妥,当用四逆汤。
口燥咽干多伴有口渴,然饮水往往不能缓解症状,其病机多为里热伤阴,或素有阴虚,又加邪热,则症状显现。治宜清热生津,方如白虎加人参汤,或祛邪热为主,如用大承气汤攻下,以急下存阴。
但欲嗽水不欲咽,提示邪热入血分,故可见衄血、下血等症,治宜清热凉血,犀角地黄汤为代表方。《伤寒论》中治疗瘀热互结于下焦用桃核承气汤,甚则用抵当汤。
热毒在胃,并于心,神志不定而狂,少卧不饥,妄言笑,登高而歌,弃衣而走,踰垣上屋。六七日未得汗,脉洪数,面赤目胀,大热烦躁,狂言欲走,葶苈苦酒汤。阳毒发狂,斑烂谵语,升麻汤。火劫,汗多亡阳,烦躁惊狂,《金匮》风引汤,柴胡汤加龙骨牡蛎。三阳热极,脉大,渴而狂,黄连解毒汤,甚者承气汤。汗吐下后虚者,人参白虎汤加辰砂。阳毒发狂,眼赤,脉洪,口渴,三黄石膏汤。血上逆则喜忘,血下蓄则如狂,轻者,犀角地黄汤;重者,抵当汤。脉弦长而狂,调胃承气汤。阳胜阴烁,发狂谵妄,面赤咽痛,发斑,脉洪实,或滑促,宜酸苦之药收阴抑阳,大汗而解,葶苈苦酒生艾汤。
发狂为精神情志病症,多因阳热亢盛所致,可见于多种疾病中。外感病里热内盛,热扰神明,或肝阳上亢,肝风内动,或瘀热内阻,清窍为之不利,均可见惊狂、如狂、发狂。治疗可取清热息风、镇静潜阳,《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤是为代表方。
胃热乘心,神识昏冒,妄言不休,实则谵语,虚则郑声。谵语者,数数更端,声高脉实;郑声者,只将一事一语,郑重谆复,声低脉微。已发汗,身和谵语,柴胡桂枝汤。妇人经水适来,热入血室,谵语,小柴胡汤。谵语不恶寒,反恶热,白虎汤。烦躁不眠,白虎加栀子汤。三阳合病,腹满身重,口中不和,面垢,谵语,遗尿,脉滑实,不可下,白虎汤。腹满微喘,口干咽烂,或不大便,谵语,是因火劫,白虎汤。身热汗出,胃实谵语,或下利谵语,调胃承气汤。下利谵语,必有燥屎,承气汤。谵语,小便利,大便实,小腹满,手不可近,为瘀血,抵当汤。郑声脉微,自利厥逆,白通汤。气虚独言,脉细弱者,理中汤。
谵语常伴有神昏,甚则遗尿,多因邪热乘心,神明被扰所致,故治疗以清热除邪为要,方如白虎汤、承气汤等。郑声多因正气虚衰,心不主神明所致,治以温阳益气为主,方如理中汤、四逆汤等。
太阳与阳明合病,自利,葛根汤,呕者加半夏。太阳与少阳合病,自利,黄芩汤。自利而渴,属少阴,白虎汤。自利下血,柏皮汤。少阴肾虚,客热下利,咽痛,胸满心烦,猪肤汤。胁热自利,脐下必热,白头翁汤。温毒,下利 脓血,桃花汤。下后脉数不解,自利不止,必胁热,当便脓血,犀角地黄汤。自利不渴属太阴,理中汤。自利清谷,脉微,白通汤、四逆汤。自利里寒痛,手足冷,理中汤或吴茱萸汤。自利不止,里寒下脱,桃花汤、赤石脂禹余粮汤。
《伤寒论》治下利分寒热虚实,葛根汤治疗表寒影响肠胃升降失司所致的下利或兼呕吐;黄芩汤、白头翁汤治热利;理中汤、吴茱萸汤治脾胃虚寒所致下利;白通汤、四逆汤治脾肾阳虚下利;桃花汤、赤石脂禹余粮汤治里寒滑脱不禁下利。文中所说少阴下利用白虎汤不妥。少阴肾虚下利用猪肤汤不妥,当指下利后阴虚咽痛才用。温毒,下利脓血,用桃花汤不妥,应在久利滑脱时用。
郁结而气不舒,昏冒而神不清。太阴误下,利不止,复发汗,表里俱虚,郁冒,渍形为汗。吐下后,复发汗,又与水,哕而冒,理中汤。热而郁冒,不得卧,有燥屎,调胃承气汤。
郁冒多因阳气郁结,不能通达人体上下内外,尤其是清窍所致。而阳气郁结的原因主要有二:一是邪热内结,二是阳气虚衰。故治疗有清热祛实和温阳益气之别。
(心主脉,肝主筋,心火生热,肝木生风,风热相搏则瘛疭)
热极生风,风主动,故瘛疭,瘛则筋急而缩,疭则筋缓而伸,或缩或伸, 动而不定。汗出时,盖覆不周,腰背手足搐搦,牛蒡根汤。脉浮数,有风热,防风通圣散。血不养筋,大秦艽汤。
瘛疭总属风动,风有内外之分,外感风邪,治当疏风散邪;内风中生,治或清热泻火,或平肝息风,或滋养阴血。
脏气不调,肌肤间筑筑跳动,随脏所主而见于脐之左右上下。独不言当脐者,脾为中州,以行四脏之津液,左右上下,皆不宜汗下,何况中州,其敢轻动乎,此证须手探之,四旁有动气,保命四气汤。
动气指脉搏跳动时的动态、气势,据此可知脏腑气血的盛衰,如《素问·至真要大论》:“所谓动气,知其脏也。”又指脐周的搏动,《难经·第十六难》认为五脏病之内证在脐周各有动气,且按之牢若痛。如肝之内证,在脐左有动气;心之内证在脐上;脾之内证在当脐;肺之内证在脐右;肾之内证在脐下。诊得动气的临床意义,《伤寒指掌》认为:“此病由于妄汗、妄下,气血大亏,以致肾气不纳,鼓动于下而作也;或由其人少阴素亏,因病而发,恒见于瘦薄虚弱之人。”
太阳中风,重感寒湿而致也。大发湿家汗,则成痉;新产血虚,汗出伤风亦成痉;伤寒头痛,汗出而呕,若汗之,必发痉。《经》曰:身热足寒,头项 强急,恶寒,头热面赤,背反张,口噤,脉沉细,如发痫状是也。若先受风,复感寒,无汗恶寒为刚痉;先受风,复感湿,有汗恶风为柔痉。仰面开目为阳,合面闭目为阴;燥渴为阳,口中和为阴;脉浮紧数为阳,沉细涩为阴。阳痉易治,阴痉难治,通用小续命汤。刚痉去附子,柔痉去麻黄。阴痉厥逆,筋脉拘急,汗多,桂心白术散。闭目合面,附子防风散。胸满口噤,卧不着席,咬牙挛急,大承气汤。头项强,小腹满,小便不利,五苓散。风盛血燥,防风当归散。
痉病是以项背强急、口噤、四肢抽搐,甚者角弓反张为主症的病证。痉病有虚实之分,实证多因风、寒、湿、火邪壅滞经络而成,治以祛邪为主;虚证多因气血亏虚,津液不足,筋失润养,虚风内动所致,治宜扶正为主,兼以息风。刚痉、柔痉均由外感风寒引起,《金匮要略》中分别用葛根汤、瓜蒌桂枝汤治疗。
四肢冷,谓之四逆,即为厥也。厥逆,脉沉细,蜷卧恶寒,引衣自覆,不饮水,下利清谷,四逆汤。脉不至者,通脉四逆汤。脉迟弱,理中汤。手足指微冷,谓之清,理中汤。寒热而厥,面色不泽,用绵衣包手足温,大汗而解,急服五味子汤。少阴病,吐利厥逆,烦躁欲死,吴茱萸汤。厥而有热,黄芪人参建中汤。厥而渴者,白虎汤。厥而悸,先治其水,茯苓甘草汤。厥而恶热,不眠,谵语,白虎汤。诸阳受气于胸,邪客则阳气不施,手足厥逆,脉乍紧,心满而烦,病在胸中,当吐之,瓜蒂散。先发热而后厥者,手扬足掷,烦躁饮水,畏热,大便秘,小便赤,怫郁,大抵热深厥亦深,脉沉滑,头面有汗,指甲温,皆伏热也,大小承气汤。
厥证是以手足厥冷为主症的病证,其病机是气血流行受阻,即《伤寒论》所说“阴阳气不相顺接”。然导致气血流行阻滞的病因有多种,如阳气虚衰、里热郁滞、水饮内停、寒痰壅盛等,故治疗可选四逆汤、白虎汤、茯苓甘草汤、瓜蒂散等方。
上虚则眩。半表半里,表中阳虚,目眩,葛根汤。风家多头眩,葛根汤。口苦咽干,头眩,小柴胡汤。阳明头眩,不恶寒,能食而咳,茯苓白术甘草干姜汤 [1] 。太阳病发汗,汗不止,眩冒,身瞤动,振振欲擗地,真武汤。
[1]茯苓白术甘草干姜汤:何元长《伤寒辨类·头眩》本条治用茯苓白术甘草生姜汤。
头眩是指头旋眼花,其病因有外感六淫、内伤七情、气血虚弱、脏腑阴阳失调等多种。历代医家亦有各种观点,如刘河间主风火,《素问玄机原病式·五运主病》有:“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”朱丹溪主痰,《丹溪心法·头眩》有:“无痰则不作眩。”张景岳主虚,《景岳全书·杂证谟》有:“无虚不能作眩。”
衄,鼻出血也。太阳病衄血,及服桂枝后衄者,为欲解,犀角地黄汤。脉 浮大,发热下利,鼻衄干呕,黄芩芍药汤。衄,烦渴欲饮水,水入即吐,先服五苓散,次服竹叶石膏汤。自利而衄,麻黄升麻汤。少阴病,但厥无汗,而强发之,必衄,名下厥上竭,为难治,当归四逆汤、黑锡丹。汗后热退,鼻血不止,新汲井水,浸草纸,贴顶上及项脊,温即易,必止。
当汗不汗,热毒深入,故吐血,内有瘀积,桃仁承气汤、抵当汤。服桂枝后吐血,犀角地黄汤或柏皮汤。血紫黑成块,脉迟细,口不渴,小便清,理中汤加丹皮。
衄血或吐血均属血证,其病因或为血热妄行,或为瘀血阻滞,或为气虚不摄,治法相应有清热凉血、活血化瘀、益气固摄等。
太阳病不解,热结膀胱,发狂,血自下,桂枝汤。热在下焦,少腹急满,小便自利,其人如狂,桃仁承气汤、抵当汤。
太阳病不解,其人如狂,热结膀胱,血自下者,愈。若不愈,桂枝汤。小腹急满,抵当汤。少阴下血,桃花汤。腹满身热,下脓血,黄连阿胶汤、地榆散。
[1]蓄血:指在外感病过程中邪热入里与血互结,出现瘀热内结的病证。可见喜忘、如狂,甚则发狂、少腹急结,甚则硬满疼痛、下血等。
在《伤寒论》中有太阳蓄血证和阳明蓄血证。对于太阳蓄血轻证,可先用桂枝汤解表,后用桃核承气汤泻热化瘀。如为太阳蓄血重证,则取先治里,用抵当汤破血逐瘀。阳明蓄血证用泻热逐瘀的抵当汤治疗。
下血一症,从《伤寒论》看是指大便出血和阴道出血,亦是蓄血证的主症之一。瘀热互结于下焦,治宜泻热逐瘀,方如桃核承气汤、抵当汤。如见便脓血,属热者,用黄连阿胶汤、地榆散、白头翁汤等;属寒者用桃花汤。
已汗复下,小便不利,心烦,小柴胡汤。太阳汗后,脉浮,小便不利,微热而渴,五苓散。身黄,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤。小便不利,大便乍难乍易,微热,有燥屎也,承气汤。潮热,大便泄,小便不利,柴苓汤。风湿,自汗,身重,小便不利,甘草附子汤。热郁不通,田螺捣朴硝,少加麝,如泥,贴脐上。寒郁不通,炒盐熨脐下。
太阳病,小便自利,以饮水多,心下悸,桂枝茯苓甘草汤。身黄,小便当不利,今反自利,其人如狂,下焦蓄血,抵当汤。热而小腹满,应小便不利,今反自利,蓄血也,抵当汤。二便俱利,脉沉迟,四逆汤。
小便数,频来而短少也。太阳汗吐后,小便数,谵语,调胃承气汤。太阳自汗,四肢拘急,心烦,微恶寒,小便数,甘草干姜汤或芍药甘草汤。
小便不利与三焦气化失司密切相关,可见于水气内停证、湿热发黄证、阳明腑实证、外感风湿证等多种病证中。治疗以通利为原则,如通阳利水的五苓散、清利湿热的茵陈蒿汤、温阳渗湿的甘草附子汤等。
小便自利反映了膀胱气化功能尚佳,阴液未伤,或提示里热不盛,病邪寒化。且由于小便通利,水气内停的可能不大。
小便数,指小便频来而短少,可见于膀胱气化不利或肾气亏虚等病证中。亦可指小便频多,尤指小便从短少变为数,可见于邪热内结缓解,气机复畅的病证中。
发热,一身尽痛,面目俱黄,太阳中湿,连翘赤小豆汤。热不去,瘀血在里,面黄,小便微利,麻黄连翘赤小豆汤。往来寒热,一身尽痛,发黄,小柴胡加栀子汤。发热,头汗,渴欲饮水,小便利,大便快,发黄,五苓散加茵陈汤。小便不利,四肢沉重,似疟,不欲饮,茵陈五苓散。伤冷,脉虚,小便如常,变为阴黄,理中加茵陈汤。下之太过,脾虚津竭,饮水自伤,此阴湿变黄,茵陈茯苓汤、茵陈四逆汤。
发黄即黄疸,其病机与湿无出路,郁结于内,或成湿热互结,或为寒湿滞留,密切相关,导致中焦失运,肝胆疏泄不利。故治疗以祛湿利胆退黄为主,湿热发黄者用茵陈蒿汤、小柴胡加栀子汤,初起有表证用麻黄连翘赤小豆汤;寒湿发黄者用茵陈五苓散、理中加茵陈汤。
热甚伤血,里实表虚,发为斑也。斑见紫黑者,十死一生,或阳证误温,或当汗失汗、当下失下,或汗下未解,或下早热邪入胃,或下迟热留胃中,皆发斑也。阳毒结热,舌卷焦黑,鼻如烟煤,狂言见鬼,面赤锦斑,阳毒升麻 汤。赤斑咽痛,玄参升麻汤。表证多者,防风通圣散去硝、黄。以上皆消散。斑出咽痛,猪胆鸡子汤、紫雪,细细咽之。赤斑,大青四物汤。通用升麻汤、犀角地黄汤、黄连四物汤。冬暖受邪,至春发斑,温毒也,黑膏化毒丹。以上皆解毒。温毒烦渴,便实腹痛,赤斑,承气汤。汗下虚极发斑,白虎汤加人参、白术。
发斑指热病过程中邪热入血分,症见发于肌肤的红色或紫色、黑色斑点,点大成片,抚之不碍手。斑色以红活为佳,紫色、黑色为热毒盛重。治拟清胃解毒、凉血化斑为主,方如犀角地黄汤、阳毒升麻汤、紫雪丹等。
狐惑,失汗所致,食少胃空,虫啮五脏,故唇口生疮。虫食其脏,则上唇生疮,为惑;虫食其肛,则下唇生疮,为狐。其候:齿燥,声哑,恶食,面目乍赤乍白或黑,舌上白苔,唇黑,四肢沉重,喜眠。清热,黄连犀角汤;声哑,桃仁汤;杀虫,雄黄锐散为膏,纳谷道中。
狐惑病出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》,曰:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。”“蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。”“蚀于肛者,雄黄熏之。”又云:“病者脉数,无热微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”本病类似口-眼-生殖器三联综合征。病多由湿热邪毒所致,治以清热化湿、泻火解毒。
太阳病,脉细多眠,外已解也,小柴胡汤。尺寸沉细,但欲寐者,少阴证也,四逆汤。阳脉浮滑,阴脉濡弱,多汗,或发汗后,身犹灼热,喘息多眠,风温也,葳蕤汤。
眠者,安卧也。吐下后,不眠,酸枣仁汤。吐下后,懊憹不眠,栀子豉汤。大热,呕,错语不眠,黄连解毒汤。少阴病,二三日以上,心烦不眠,黄连鸡子汤。太阳大汗,胃干不眠,欲饮水者,少少与之。下后,渴而不眠,猪苓汤。脉浮,小便不利,不眠,五苓散。下后复发汗,不眠,无表证,脉沉,干姜附子汤。
多眠欲睡,如脉静身凉,多见于外感病恢复期;如脉沉微、微细,恶寒,则为阳气虚衰、阴寒内盛的少阴病;如脉滑,发热,多为邪热未去,正气有伤。
不得眠者常伴有烦躁,因此亦有寒热虚实之别。常见有阴虚内热所致,治宜养阴清热,方如酸枣仁汤、黄连阿胶汤。阳虚阴盛而致不得眠,阴躁,治当回阳救逆,方如干姜附子汤。
短气者,呼吸短促,不能接续,似喘而不摇肩,似呻吟而无痛。汗出不彻,故短气,葛根加人参汤。腹满短气,邪在表,为虚,甘草附子汤。风湿相搏,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,甘草附子汤。水停心下,短气,五苓散。干呕短气,汗出不恶寒,此表解里未和,十枣汤。太阳下之早,心下 硬,结胸短气,大陷胸汤。
短气有虚实之分,虚者多由素体虚弱,病后正气耗损等所致;实者多由痰饮、瘀阻、气滞等导致。但临证常见虚实夹杂者,治宜扶正祛邪兼顾。
脏寒,故食即吐蛔。胃中虚冷,理中汤,或四逆汤,仲景止用乌梅丸。吐蛔而渴,理中汤加大黄,入蜜利之。
蛔厥是指因蛔虫而致疼痛厥逆的病证,可见于胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻等疾病中。《伤寒论》治用乌梅丸,以安蛔止痛。
似寒无寒,似热不热,欲食不食,欲卧不卧,欲行不行,嘿嘿不知所苦,如见鬼状,小便赤,由病后失调,攻下非法,故成百合病。通用小柴胡汤,渴加百合、知母、粳米、生姜。血热,百合地黄汤。一月不解而渴,百合一斤、水二十碗,渍一宿,煮热浴身。
百合病出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》,云:“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食,复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行。饮食或有美时,或有不用闻食臭时。如寒无寒,如热无热。口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利。如有神灵者,而身形如和,其脉微数。”据其证候表现看,属情志病之一。何元长《伤寒辨类》中用柴胡百合汤,清热滋阴功效较之为大,尤适合心肺阴虚的百合病患者。
男病新瘥,女与之交而得病,曰阳易;女病新瘥,男与之交而得病,曰阴易,即女劳复也。证状体重少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不举,眼中生花,膝胫拘急。通用烧裈散,取女人裈裆近阴处剪烧灰,水调方寸匕,日三服,女病用男裈。新瘥后,大虚,因交复作,垂死,多用独参汤调烧裈散,古用豭鼠粪汤。寒者当归白术汤。
阴阳易一病出自《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》,是指伤寒或温疫等病后余邪未尽,由房事而传之对方者。从症状及治疗看,本病亦类似精神神志病证,治以精神安慰疗法。
非但强力持重,若梳沐微劳,及七情,皆复也。脉虚者,补中益气汤、麦门冬汤。夹外证者,则谓之复,非为劳也,小柴胡汤。
新瘥胃虚,食稍多则复。腹满脉实,烦热便秘,大柴胡汤;轻者,二陈汤加山楂、麦芽、砂仁、神曲。消导后,热不退,补中益气汤。
外感病初愈如不注意饮食、情志、劳逸等适度调理,则可复作,如发热、腹满等,当随证治之。
十二日当愈,不愈则再传,是为过经。潮热者,实也,先与小柴胡,外已解,加芒硝。呕,微烦,大柴胡汤。谵语,脉实,当下,调胃承气汤。
或表邪未尽,或邪传里,或邪气乘虚内客。汗后脉大,如疟状,再汗之,麻黄汤。汗后,心下痞鞕,呕吐不和,大柴胡汤。大汗,大渴,烦而脉大,白虎加人参汤。汗后恶热,脉实,调胃承气汤。太阳大汗出,胃干不眠,欲饮水者,少少与之。若脉浮,小便不利,微热消渴,五苓散。汗后脉洪数,烦渴,五苓散。汗后胀满,厚朴生姜人参汤。汗过多,心悸发颤,桂枝甘草汤。汗后恶寒,表虚也,脉细神倦,芍药甘草附子汤。太阳汗出不解,发热,心悸肉 瞤,真武汤。汗后身痛,脉沉,桂枝加芍药人参汤。汗后热不去,内拘急,四肢疼,下利,恶寒,四逆汤。汗后脐下悸,欲作奔豚,桂枝甘草大枣汤。
下后热不去,心中结痛,栀子豉汤。下后心烦腹满,卧起不安,栀子厚朴汤。太阳桂枝证,误下之,利不止,脉促,喘而汗出,表未解,葛根汤、黄芩黄连汤。阳明下之,心下懊憹,栀子豉汤。太阳下后,脉促胸满,桂枝芍药汤。大下后,脉沉迟,厥逆下利,咽喉不利,吐脓血,难治,麻黄升麻汤。
太阳病经发汗解表后,或经攻下等误治后,如病邪不去,则可传经入里,或成变证,导致脏腑病变。其传变总不离虚寒与实热两端,治疗当遵《伤寒论》所说,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
两经、三经齐病,不传者,为合病。三阳合病,腹满身重,口中不和,谵语,遗尿,不可汗下,白虎汤。太阳阳明合病,脉浮长,大便硬,小便利,脾约丸。恶寒者,升麻葛根汤。不恶寒,反恶热,大便通者,白虎汤;大便秘,谵语者,调胃承气汤。喘而胸满,不可下,麻黄汤。呕,不下利,葛根加半夏汤。太阳少阳合病,脉浮弦,胁下硬,往来寒热,小柴胡汤。自下利者,黄芩汤。呕者,黄芩加半夏生姜汤。少阳阳明合病,脉弦长,因发汗、因利小便,胃中燥实,调胃承气汤。脉长自利者,为顺,滑而数者为负,有宿食,大承气汤。负者,克贼也。
一经先病未尽,又传过一经者,为并病。或始则二阳合病,后则一阳病衰,一阳邪盛,归并于一经,一者,并也。太阳阳明并病,太阳病发汗不彻,转属阳明,续自微汗出,不恶寒,若面色怫郁,痛无常处,是阳明复并归太阳,当再汗之,麻黄汤。太阳证未罢,桂枝麻黄各半汤。太阳证罢,但见阳明证者,下之,大承气汤。太阳少阳并病,头痛 (太阳) ,眩冒,心下痞 (当刺肺俞、肝俞、大椎) ,慎勿下。太阳不胜,阳明不负,不相克为顺。少阳脉胜,阳明脉负,鬼贼相克为逆。
日传二经,阴阳俱病也。表里不可并攻,阴阳难同一法,故曰必死。东垣以气实而感之浅者,犹或可治,大羌活汤。
合病是指伤寒病二经或三经同时发病,一般均指阳经病,几经病症状同时存在,然可有偏胜。如以阳明病证候为主,则治从阳明;以太阳病为主则可发汗;如症状不典型,即不可发汗,亦不能用清、下法,则可治从少阳,用小柴胡汤和解之。
并病是指伤寒病一经证候未解,另一经证候已见,即先后出现,同时并存,一般均指阳经病。如太阳阳明并病,或太阳少阳并病,虽有太阳病,但不宜峻汗,虽有里热证,但不可妄用攻下,以免产生变证。
两感是指表里两经同时感受外邪而发病。如太阳少阴两感证,《伤寒论》治以温阳解表,方如麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤。
邪在表者,舌上无苔,半表半里,白苔而滑,传里则干燥,热深则黄,热极则黑也。阳明病,胁下硬满而喘,发热汗出,不大便而呕,舌上白苔者,小柴胡汤。脉阴阳俱紧,舌上滑苔,小柴胡去半夏加栝蒌汤;腹痛,理中汤。热聚于胃,则苔黄 [1] ,承气汤。舌纯黑有两种,皆死症也。有火极似水者,为热极,大承气汤;有水来克火者,为寒极,脉证必寒,附子理中汤。七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,舌燥,欲饮水数升,白虎汤加人参。
[1]苔黄:原为“舌黄”,疑误,综合中医舌诊辨识法改为“苔黄”。
表证初起多见薄白苔,病邪化热入里,则舌红苔黄,伤津液可见舌上干燥。舌黑有点有罅,干燥无津,粗涩为热极,治宜大剂清热泻火生津。舌黑黯淡无苔、无点刺,中心淡黑湿润而滑为寒极,治当辛温回阳救逆。
因发汗不透,余热在心包络也。发汗出时,盖覆不周,则汗出不均,腰背手足搐搦,或冷或热,牛蒡根汤。瘥后,腰以下有水气者,牡蛎泽泻散。
外感病恢复期可见余热未清,或水气停留等症,可酌情选方用药治之。
阳证见阴脉者死。阴阳毒,过六七日者死。脉浮而滑,身汗如油,水浆不入,喘息不休,身体不仁者死。咳逆上气,脉散者死。阳反独留,体如烟熏,直视摇头,心绝。汗出,发润而喘,肺绝。唇吻色青,四肢汗出,肝绝。环口黧黑,虚寒发黄,脾绝。面黑遗尿,肾绝。脉紧盛,汗出不解者死。尺寸俱虚,热不止者死。大发湿家汗则痉,热而痉者死。发少阳汗,则谵语;发少阴汗,则动血,谓之下厥上竭,死。发动气汗者死。发风温汗者死。发湿温汗,曰重暍,死。汗后不为汗衰,谓之阴阳交 [1] 者死。发热,脉躁疾,狂言不能食,谓之三死。结胸证,舌有白苔,为藏结,死。舌卷囊缩,死。脉代,死。少阴吐利,烦躁四逆,死。结胸证悉具,烦躁者死。发厥至七八日,肤冷而躁,无时暂安,曰脏厥,死。少阳与阳明合病,脉长大而弦,曰负者死。阴阳易病,头重眼花,四肢拘急,小腹绞痛,见离经脉者死。 (太过而一呼三至曰至,不及而一呼一至曰损,此难经脉也。) 厥而下利,当不能食,反能食,曰除中,死。少阴病,厥逆无脉,与白通猪胆汤,脉暴出者死。脉阴阳俱虚,热不止者死。
[1]阴阳交:病证名。出《素问·评热病论》:“黄帝问曰:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。”指热病阳邪入于阴分,交结不解,如正气不敌邪气则病情危重。
伤寒死候虽表现各异,然病变总属邪实正虚,正不敌邪,五脏衰竭,故预后不良。
伤寒九日来,口不能言,目不能视,身不能动,四肢冷,六脉皆无,似是阴证矣。及按其腹,两手护之,眉皱作楚,乃按其趺阳 [1] ,大而有力,始知腹有燥屎,与大承气汤下之而愈。
伤寒烦躁,手扬足掷,面赤,昏乱闷绝,时索冷水,脉洪大无伦,按之如丝,此浮大沉小,阴证似阳也,与附子理中汤而安。
伤寒五日,下利不止,懊憹,目胀,六脉沉数,按其脐则痛,此邪热自利,中有结粪,与小承气倍大黄而愈。
发热头痛,六日后见红疹,众认为斑,用升麻、犀角等汤,岂知斑为阳明火毒,疹为太阴风热,一表一里,如天与渊,乃用防风二钱,黄芩、薄荷、桔梗、蝉壳各一钱,甘草五分,三剂而安。
头痛腹胀,身重不能转侧,口内不和,语言谵妄,此三阳合病,用白虎汤而安。若下之,误矣。
伤寒六日,谵语狂笑,头痛有汗,大便不通,小便自利,众议承气汤下之,及诊其脉,浮而大,因思仲景云:伤寒不大便六七日,头痛有热,小便清,知不在里,仍在表也,宜与桂枝汤。盖汗多神昏,故发谵妄。虽不大便,腹无所苦,和其营卫,必自愈耳。如以谵妄为阳盛而怕用桂枝,误矣。
劳神之后,烦躁大热,头痛时作时止,与之解表而热不退,欲与攻里,及诊之,脉不浮紧,安得表耶;又不沉实,安得里耶?唯心部大而涩,此劳心而虚烦,乃类伤寒,非真伤寒也。便与之粥,进归脾汤而安。
[1]趺阳:指趺阳脉。又称冲阳脉,属足阳明胃经经脉。位在足背胫前动脉搏动处。主候脾胃。