四、早期湿化、活动期热化与后期虚化是冠心病病机的基本转化规律

冠心病是复杂的慢性疾病，涵括的疾病亚型众多，合并症变化多样，且由于疾病发展的阶段不同，其临床表现不一，但病机转化基本一致，主要是早期湿化、活动期热化与后期虚化。

（一）湿化

湿化包括各种病因化湿以及湿转化为痰、热（火）及其他病邪两种情况。湿在冠心病早期较为明显，尤其是在合并代谢综合征的冠心病患者中更为突出，湿是该类患者疾病发生发展过程中的关键枢机。

从湿的成因来看，或久居湿地外感湿邪，或肥甘无度、饥饱不调、情志过激、劳逸过度等致内生湿浊，上蕴胸中，成为胸痹发作原因之一。寒也是导致湿邪内生的主要原因之一，无论外伤于寒，还是年老体衰、阳气不足导致的阴寒内生都易因寒致湿。湿既久则聚为痰，痰瘀互结而致胸痹。在某种意义上说，湿为痰之“液相”，痰为湿之“固相”。

湿邪稽留日久常变生他邪。湿郁化热而成湿热，几乎是所有湿邪留滞的必然结果。湿邪痹阻胸阳，阻滞气机，也是导致胸痹的成因之一。当然在冠心病终末期，湿可化饮停聚成为水肿。从湿辨治冠心病已经引起学者的重视。有研究表明，祛湿对改善患者心绞痛发作、中医证候、心电图、血液流变学效果明显。湿化之关键在于脾胃功能的失调。脾胃为后天之本，气血生化之源，化气以上贯心脉，生血以充养心血，行津液以布散周身。脾胃生化乏力，一则气血亏虚，容易导致心脉灌注不足，二则运化失司而容易生湿。因此国医大师路志正认为“治疗胸痹……应追根溯源，从导致胸阳痹阻的根本——脾胃功能失调入手”，力主冠心病从脾胃与湿论治，强调时刻不忘祛湿，祛湿必先醒脾运脾。湿为无形之邪，氤氲弥漫，易阻气机，多见胸部闷痛、阴雨天加重、脘痞纳呆、口黏恶心、头晕沉重、便软不爽、小便浑浊、苔白腻、脉濡缓等象，方用三仁汤或藿朴夏苓汤加减。

（二）热化

冠心病成因过程中，热邪常常是其中的重要“催化剂”。痰因火热煎熬而成，火热劫灼亦能伤阴炼血而致瘀血。痰、湿、瘀既成，又常常化热为患，更有“脉络瘀涩，络涩则血瘀化火”，瘀热相搏而为病。

尽管胸痹多从阳微阴弦立论，但中医理论一直存在热为胸痹心痛重要病机的记载。如《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛。”《周慎斋遗书·心痛》云：“心痛有属心火者。”《医学入门》更明确提出：“心痛，暴痛属寒，久痛属火、属虚。”临床调查表明，冠心病热化形成的证（包括郁热和痰热）所占比例为42.18%；泻心胶囊（源自《伤寒论》三黄泻心汤）是治疗火邪热结型冠心病心绞痛的有效方药，能显著降低炎症介质C反应蛋白（CRP）、IL-6的水平。西医学认为，冠心病热证与炎症反应及交感神经兴奋密切相关。

“热为火之渐”“热极为毒”。冠心病中，热邪化火生毒，常为冠心病急性期或不稳定期、急性心肌梗死等变证之原因。已有越来越多的学者主张从“毒”论治急性心肌梗死，毒邪致病逐渐引起人们的关注。陈可冀院士领衔的团队提出“瘀毒致变”的理论，认为冠心病急性心血管事件发生所表现的临床表征和病理变化并非单一“血瘀”病因病机所能概括。此“瘀毒”的临床表现为高CRP及口苦等，笔者认为此毒实为热所化，与瘀共患。曹洪欣等认为苔黄对胸痹热证的诊断贡献度最大，便秘、恶心呕吐、烦躁是常见症状，脉数是常见的定性症状，咽干、咽痛具有较强的特异性和敏感性。梅国强详细区分了痰湿与痰热，痰湿（浊）痹阻心胸与痰热阻痹心胸二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛、活动后加重等，其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑、白而垢浊，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛自是痰热之象。其中，舌苔白薄、白厚而舌质鲜红或绛切不可忽视。叶天士指出：“白苔绛底者，湿遏热伏也。”其他如前者沉静少言、不愿活动，后者心烦意乱或心烦易怒等可作参考。前者用瓜蒌薤白半夏汤，后者用小陷胸汤。

（三）虚化

张伯礼院士认为，痰瘀不自生，生必有故殒。冠心病本虚是贯穿其发生发展过程中的关键病机。病之前期虚为肇始成因，虽存在但常不为人所察觉。痰瘀等标实之邪概由正虚而成，即《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”。清代石寿棠在《医原》中指出：“外感者，实也，虽虚必先实；内伤者，虚也，虽实必先虚。”邪实日久，或医者据实肆意攻伐，又可以耗损正气，正虚邪实，互为因果，恶性循环，导致病情进一步加重，“因虚可致实，因实亦可致虚”。所以说，虚化是冠心病发生发展过程中的重要病机转化之一，尤其是终末期更是必然出现。

冠心病正虚病机的多样化是其发生发展与病情复杂多变的原因之一。正虚以心肾之虚为本。冠心病多发于中老年人，肾虚为先。《素问·阴阳应象大论》指出：“年过四十，阴气自半。”肾阴不足则不能滋养其他脏器之阴液，使心阴亏虚，阴虚火旺，热灼津液而为痰，痰热上犯于心，心脉痹阻而发病。肾阳虚则不能鼓舞其他脏器之阳气，导致心气不足或心阳不振，营血虚少，脉道不充，血行不畅，心脉痹阻。再如劳逸失度、过劳则耗气伤阴，致使脉络失养；过逸则气血运行迟缓，导致脉络阻滞。心之络脉不畅，心脉瘀阻而诱发冠心病。再则，饮食失调，损伤脾胃，脾阳虚衰，运化失司，津液停聚易发痰瘀。国医大师邓铁涛认为，冠心病以气虚痰浊型多见。脾气虚在前，而后生痰致瘀，治疗应以健脾化痰为主。国医大师阮士怡认为，肝之疏泄、脾之运化能在调畅气机、祛除血瘀、痰浊等病理产物的过程中发挥至关重要的作用，主张调畅气机和滋阴养血同行。有的学者则认为，冠心病老年患者以阳衰气虚为其主要病机，初期可能为心阳气虚，中后期可见心气（阳）耗损，治疗当以温阳益气为其治疗大法。另有学者提出“郁热伤络，营阴亏虚”也是胸痹心痛的重要病机之一。气阴两虚是冠心病发生发展过程中非常重要的病机之一。一则痰瘀的形成一定伴有损气灼津的过程，同时痰瘀互结既成，一定会损耗气阴。另外，化痰消瘀的治疗过程中，如不注意顾护阴津也极易导致气阴两伤。冠心病终末期多见心力衰竭，更是虚损之极，阴阳俱损，虽有气喘、水肿等之满，然为“至虚有盛候”，预示真元将竭。

需要特别指出的是，在冠心病核心病机中，无论痰瘀相兼还是湿化、热化、虚化等病机转化，大概是互相影响的病理网络且互为因果，只不过其个体体质各异、病期不同、地域有别、运气相差而表现出不同病机之先后次序、轻重不同、潜显参差略有不同而已。再者，除了湿化、热化、虚化等病机转化之外，在冠心病的发生发展过程中，气滞、寒凝、食滞、外伤（如经皮冠状动脉介入治疗术）等诸多因素亦参与其中，本文虽未详述，但也不能忽视。