二、诊疗经过

1.实验室检查 急诊肌钙蛋白Ⅰ：0.78ng/mL，脑钠肽（BNP）2300ng/L，肌酸激酶同工酶41U/L。

2.影像学检查

（1）心电图：窦性心律，V2～V6导联ST-T改变。

（2）急诊冠状动脉造影（图1）：左主干末端约50%狭窄，前降支开口起弥漫性病变，最严重处约90%狭窄，中远段可见肌桥，收缩期约40%狭窄，舒张期恢复；回旋支开口约70%狭窄，中段约80%狭窄，钝缘支开口约80%狭窄。

（3）IVUS：前降支钙化病变，最小管腔面积2.11mm ² ，最重斑块负荷85%。

（二）治疗和预后

根据急诊冠状动脉造影结果予冠脉支架置入：EBU 3.5指引导管Runthrough NS导丝Maverick 2.0mm×12mm、NC SPRINTER 2.5mm×12mm预扩后，于前降支置入GuReater 2.5mm×18mm，Promus Premier 2.75mm×20mm，Promus Premier 3.0mm×24mm支架，并用NC SPRINTER 2.5mm×12mm，NC SPRINTER 3.0mm×12mm 进行后扩张，术后造影前降支血流通畅（图2）。

术后患者心电图提示房颤心律，同时BNP：14000ng/L，药物予以阿司匹林肠溶片100mg每日1次联合硫酸氢氯吡格雷片75mg每日1次，以及替罗非班针抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服调脂稳定斑块，美托洛尔缓释片23.75mg每日1次、培哚普利片2mg每日1次改善心室重塑及控制心室率，呋塞米片20mg每日1次、螺内酯片20mg每日1次利尿，当时考虑患者房颤是否与心肌梗死相关，故首先予以华法林1.5mg每日1次以及依诺肝素针4100U每日2次抗凝，若不能自行转律予48小时内药物转律。但患者术后第3天要求出院，故告知其风险后签字出院。

患者出院后次日活动后出现胸痛，位于心前区，有濒死感，持续不能缓解，伴大汗淋漓。2小时后再次急来我院急诊，复查心电图（图3），考虑急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，再次急诊行冠状动脉造影术（图4）。

术后将药物进行优化，氯吡格雷更改为抗血小板聚集更强的替格瑞洛90mg每天2次口服，同时患者转氨酶升高，将阿托伐他汀改为瑞舒伐他汀片10mg 1次/晚，复查心电图提示广泛前壁异常Q波伴ST段抬高（图5），术后患者反复心衰发作。超声心动图提示室壁运动减弱，EF下降；胸部CT提示双肺肺水肿。故将培哚普利片为沙库巴曲缬沙坦25mg，每日3次。并加强利尿，甚至使用吗啡、利尿合剂、冻干重组人脑利钠肽对症治疗后心衰好转后出院。 rqu6wk90jWIY8rE0f6CrMyARbFPVCI7+rGs3X3xwlxoZ3JFD5FdBcNFwMwOOYBmV