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一、临床资料

(一)简要病史

患者,男,62岁,因“阵发性胸闷2天”入院。患者2天前无明显诱因下出现胸闷,呈阵发性,偶感胸痛,伴左上肢酸痛不适,气急,无畏寒、发热,无腹胀、腹痛,今至我院急诊就诊,心电图:窦性心律。心肌肌钙蛋I 2.81ng/mL,肌酸激酶同工酶72U/L。与患者沟通后同意行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),现为进一步诊治,收住入院。患者自起病以来,神志清楚,精神尚可,胃纳、睡眠一般,二便无异常,体重增减情况不详。既往高血压病史3年余,平时未服药;糖尿病病史20余年,目前服用盐酸二甲双胍片,长期吸烟史,每日两包;右上肢外伤后。否认药物过敏史。

(二)体格检查

体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压140/70mmHg。神志清楚,精神可,双瞳孔等大等圆,双鼻唇沟对称,伸舌居中,口唇无发绀,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音,心率78次/分,律齐,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,双侧锁骨区、脐区未及血管性杂音。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双巴宾斯基征阴性。舌质脉象:舌苔薄或薄腻,脉细弦。

(三)中医辨证分析

患者为老年男性,心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,胸痛、胸闷时作,结合舌脉辨病为胸痹心痛病,辨证为气滞血瘀证。心主血脉,肝主疏泄,肝气机郁滞,心脉不和,则气滞血瘀,心脉不和,发为胸痹心痛病。病位在心,涉及肝、肺、脾、肾,病性以实为主。四诊合参,属中医“胸痹”范畴,证属气滞血瘀。

(四)入院诊断

1.中医诊断 胸痹——气滞血瘀证。

2.西医诊断 ①急性非ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅱ级。②2型糖尿病。③高血压。 X2CDNn0unzIz6frtVcsYHHnP/1eaL8kHGFDjbFhobtt6FJse/iJ7Ygddvt95hr48

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