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一、临床资料

(一)简要病史

患者,男,69岁,因“咳嗽、胸闷气促10余天”入院。患者10余天前无明显诱因下出现少许咳嗽,基本无痰,伴有活动后胸闷气促,遂去当地医院就诊,行胸部CT提示两上肺透亮度增加、右肺尖大泡、两肺条索影、两侧包裹性积液,考虑肺结核可能。患者有高血压病史10余年,平时苯磺酸氨氯地平片降压治疗,自诉血压控制可。

(二)体格检查

体温36.9℃,脉搏94次/分,呼吸20次/分,血压149/86mmHg。神志清,精神尚可,口唇不发绀,颈软,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,两下肺叩诊呈浊音,两下肺呼吸音略低,余肺呼吸音粗,两肺均未闻及明显啰音,心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,双下肢不肿。舌质脉象:舌淡,苔白,脉弦滑。

(三)中医辨证分析

四诊可见:咳嗽,胸胁胀闷,呼吸困难,患侧肋间胀满,偏侧胸廓隆起,舌淡,苔白,脉弦滑。四诊合参,辨病为“悬饮”,辨证为“饮停胸胁”。患者中阳素虚,脾失健运,水失输布,留于胸胁,肺失通调,水液运行输布障碍,停聚为饮,流注胁间而成。胸胁为气机升降之道,饮停胸胁,气道受阻,络脉不利,故胸胁饱胀疼痛;水饮上迫于肺,肺气不利,故咳嗽,咳时胸痛加剧,气短息促。舌淡,苔白,脉弦滑均为水饮内停之征。本病病位在肺,病性属虚实夹杂证。

(四)入院诊断

1.中医诊断 悬饮——饮停胸胁证。

2.西医诊断 ①胸腔积液:结核?感染?肿瘤?②慢性心力衰竭。③心动过速性心肌病。④快室率房颤。⑤原发性高血压。⑥肺气肿。 54GG1brFIWbP0un8T5T9uVlu6nvlnOwZdqFHfOqEg1AfIgJIr4G85Z6kUBwVIoev

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