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一、临床资料

(一)简要病史

患者,女,62岁,因“反复心悸2周”入院。患者2周前无明显诱因下出现心悸,呈阵发性,一般持续数分钟,能自行缓解,无胸闷、胸痛。现患者上述症状再发,频次较前增多,患者为进一步诊治,由门诊拟心律失常、频发室性早搏收入住院。患者既往体质一般,高血压病史20余年,最高血压不详,平素口服替米沙坦片、氨氯地平阿托伐他汀片,自述血压控制可;动脉粥样硬化病史,服用硫酸氯吡格雷片抗血小板治疗;2型糖尿病10余年,服用西格列汀二甲双胍,自述血糖控制尚佳;既往心率过速,目前服用盐酸曲美他嗪缓释片、琥珀酸美托洛尔改善心功能及控制心率;睡眠障碍病史,目前服用阿普唑仑片改善睡眠;否认其他内科重大疾病病史;否认肝炎、结核等传染病史;30余年前于外院行阑尾切除术,10余年前因子宫腺肌病于我院行子宫全切术;4年前因车祸致全身多处骨折行手术治疗;否认其他重大手术、外伤史;否认输血、中毒史;青霉素、头孢皮试阳性;否认其他食物、药物过敏史。月经史、婚育史及家族史无特殊。

(二)体格检查

体温36.4℃,脉搏71次/分,呼吸20次/分,血压118/71mmHg。神清,精神可,查体合作,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,伸舌居中,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,胸廓无畸形,两肺叩诊清音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界无明显扩大,心率71次/分,偶及早搏,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,全腹未及压痛及反跳痛,肝脾肋下未及肿大,双下肢无水肿,双侧巴宾斯基征(-)。舌质脉象:舌暗,少津、少苔,脉细弦。

(三)中医辨证分析

四诊见心悸不宁、腰膝酸软、五心烦热等,辨病为心悸,辨证为肝肾阴虚证。因年老体衰,久病失养,导致肝肾阴虚;肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神,则心悸不宁。舌暗,少津、少苔,脉细弦,皆为肝肾阴虚之象。

(四)入院诊断

1.中医诊断 心悸——肝肾阴虚证。

2.西医诊断 ①频发室性期前收缩。②原发性高血压。③2型糖尿病。④冠状动脉粥样硬化性心脏病。⑤焦虑状态。 c6Tpmds89AKS7zvnM//Mtb8xQvn1+xRN6YGXbUgAVszCQLj/bO3M2bEENiBR3438

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