一、临床资料

（一）简要病史

患者，女，63岁，因“腰酸伴咳嗽3天”入院。患者3天前无明显诱因下突然出现腰酸，伴少许咳嗽，至我院呼吸内科就诊，肺部CT提示少许肺部炎症，予口服头孢类药物抗感染治疗，咳嗽有所减轻，但腰酸症状未见缓解，后至我院骨科就诊，查血生化提示：乳酸脱氢酶784U/L，磷酸肌酸激酶3431U/L，肌酸激酶同工酶118U/L，肌红蛋白750.0ng/mL。建议至心内科门诊就诊，查肌钙蛋白T（急）0.880ng/mL；心电图提示：窦性心律、完全性右束支阻滞、V ₃ ～V ₆ ST段改变。为进一步诊治收住院。既往体质一般，半月前有上呼吸道感染病史，具体不详；否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等病史；否认肝炎、肺结核病史；否认药物、食物过敏史。1个月前丈夫因肿瘤去世。

（二）体格检查

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压112/56mmHg。神志清，精神软，口唇发绀，巩膜皮肤无黄染，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性。两肺呼吸音增粗，两肺底未闻及湿啰音。心率98次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，双巴宾斯基征阴性。舌质脉象：舌淡红，苔薄白，脉细弱。

（三）中医辨证分析

患者为老年女性，四诊见心悸，胸闷，疲乏，气短，失眠，易惊恐，手足心热，舌淡红，苔薄白，脉细弱，辨病为心悸，辨证为气阴两虚证。

（四）入院诊断

1.中医诊断 心悸——气阴两虚证。

2.西医诊断 心肌损伤原因待查：急性冠脉综合征？急性重症心肌炎？应激性心肌病？心功能Ⅱ级。 6gttBowjg2bTxraP9N8Xqox+S0LTFnyB9x5uBtwjSRHPsjQuLwAl0WJnqKBEE3CO