王灿晖行医60年余,积累了丰富的临床经验,形成了自己的独特风格和特色,其临证思辨特色主要表现在以下几方面:
中医学基理论是前人在临床实践的基础上,通过反复的观察、分析归纳,总结升华而形成的理论体系,其功能不仅是阐释人体的生理功能、病理变化,而更重要的是用以指导临床分析病因病机,确立治疗方法,因此具有很强的实践性,临床实践自觉运用基础理论进行指导是提高临床疗效,提升中医临证水平的关键所在。
以伤寒、金匮经方为代表的前人经验,是中医宝库中的瑰宝,从学术层面看,它是中医辨证施治体系形成的重要基础和核心内容;从临床意义看,经方结构严谨,疗效确切,针对性强;从历史影响来看,它是后世治疗学发展的基础,对后世临床治疗学的发展影响深远,后世“羽翼伤寒”之说即是证明。但也应该看到,经方形成年代较远,由于历史的局限认识水平的限制(缺少自然科学的结合,临床总结缺少团队协作等),其治疗方法自难适应后世发展和满足提高临床疗效的需要,时代发展的现实需求,临床治疗水平必须有所发展和提高,后世医家提出了“立新法用新方”的需求,金元四大家的崛起,温病学说的形成正是治疗学发展的必然产物,从今天角度来看“继承理论融立新知”是当下治疗学发展的必然趋势。前人经验是基础,后世成果是发展,两者结合才能有力提高临床水平。
外感与内伤两者虽内涵不同,各成体系,但亦有共同之处,可以相融合贯通,因为两者都是以脏腑气血为基础的理论阐述。临床应用虽各有范围,但某些方法可以融合、相互补充,综合运用。如温病的卫气营血辨治原则可以运用到杂病中某些证候的治疗,以清热、凉血、滋阴为代表的治法常可用于杂病中的内伤感染、血液疾病、内分泌疾病以及妇科疾病等的治疗,而内科杂病中的某些辨治方法如活血化瘀、扶正固本等亦常用到外感热病过程中的某些证候。两者结合,融会贯通,有助于开拓思路,提高疗效。
随着中西医结合的开展,在治疗学上突出中医为主结合西医理论和方法已成为临床提高疗效的重要途径。其核心是辨证与辨病相结合,其操作方法是在突出“辨证施治”的前提下,结合西医的认识和研究成果进行诊断和治疗,借以提高临床疗效。有识之士提出的中医理论指导下用西药、西医理论指导下用中药,不失是中西医结合的一种有效尝试。
实践证明辨证施治从原则到方法均具有鲜明的特色和优势,是中医治疗学体系的核心内容。它由表及里,从现象到本质的认识过程,差异化辨别的分析方法,以及着眼当前具体问题具体分析的思想模式均有很强的科学性和实践性,千百年来一直有效地指导着临床实践,但不可否认的是,随着时代的发展,认识水平的提高和临床提高疗效的客观要求,从现实角度审视,“辨证施治”在临床实践中的指导作用,确实存在着一定的局限性,有发展提高的必要。其局限性主要表现在:①临床诊断主要着眼于直观现象的观察和分析,在有病可查无症可辨的情况下常难以作出准确判断;②局限于疾病个体和某个阶段当前表现的分析,而难以体现对疾病的整体把握;③治疗偏重于经方用药,现代成果常难以融入等。随着中西医结合的开展,辨证施治和辨病治疗的结合,临床上已有效补充了辨证施治的某些不足,从而提高了治疗学的水平。从治疗学入手开展中西医结合研究是促进中医药发展的有效途径,实践证明,从治疗学的方药入手开展系统深入的研究具有奏效较快、易于操作、实践性强等优点,它不仅可准确地揭示方药的药理、药化、药效等本质,而且可发现新的作用,拓宽应用范围。从治疗学入手开展中西医结合研究,应着眼于清热解毒、活血化瘀和扶正固本三大治法的研究,因为上述三法具有内涵丰富,作用明确,疗效确切和应用广泛等特点,临床无论是外感热病或内伤杂病均常使用,且易于掌握,可操作性强,因此将它作为治疗学研究的突破口,必将能收到良好效果。
在临床辨治过程中正确分析并处理好“三大关系”,对提高临床治疗水平至关重要。
三者内涵既有区别,又密切相关。症是指疾病的临床表现,包括症状和体征。它是诊断过程中辨证、辨病的重要依据和着眼点。证是在中医辨证理论指导下通过临床表现的分析、推导,而对疾病某个阶段的内在变化做出的理性判断。病则是根据现代医学认识,在揭示特定病因病理和发展规律的基础上对疾病整体变化作出的一个总体判断。三者的关系是:症是疾病的外在表现,是临床诊断辨证辨病的切入点和主要依据,证是根据疾病当时症的表现对形成的原因和机理作出的理性概括,病是对疾病整个发展过程所产生的各种不同证候作出的整体概括和评定。症与证和病是相互渗透、不可分割的一个完整的诊断体系,三者既有重点,又密切相关,运用于诊断过程一般应遵循下列程序,即先明确主症,继而证候类型,循症辨病,在此基础上再进行辨证分型(区别证候类型),进而预测发展趋向,判断预后。
整体观念是中医诊断体系的一大特色,它要求临床诊断必须重视机体整体状况和全身表现的观察与分析。另一方面是在强调整体观念的同时重视局部病变的辨析,亦是诊断过程中不可忽视的重要一环,因为局部变化常是病变的重心所在,是引起全身变化的根源,反之全身整体状况又可对局部病变产生影响。由此可见,整体与局部密切相关,互相影响,局部病变可影响整体,整体变化又可影响局部。例如细菌性肺炎病变重心虽然在肺,但多有全身变化,而全身状况又可影响局部肺的病变。所以临床在重视整体的基础上,亦不可忽视局部病变的辨析。辨证地分析两者关系既是提示临床疗效的重要思路,亦是开展中西医结合辨证辨病相融合汇通的需要。
在诊断过程中分析标本关系,前人非常重视,早有论述。它是确立临床正确思路的一项重要内容。分析标本就是区分病证的主次关系,一般说疾病过程的标本概念是:正气为本,邪气为标,先病为本,后病为标,主病为本,兼病为标,精准分析这些关系,对临床确定治疗方针,分析复杂叠加病证的孰主孰次,以及判断预后转归都具有十分重要的意义。
治疗思路是治疗学研究的一项重要内容,着眼如下三个方面问题应是研讨治疗思路的重点所在。
首重“辨证施治”原则,因为它是指导临床治疗的理论核心,立法制方的主要依据,治疗思想的首先考量。结合辨病治疗,它是根据现代医学认识,针对特定病因病理而确定治法的治疗思路,是对辨证施治原则的拓展和补充。辅以“对症”遣药:即针对疾病过程中的某些突出症状,在不违背“辨证施治”原则的前提下,随机应变灵活用药,它是“辨证施治”遣方用药拓展和补充,但其选用的方药必须疗效确切,针对性强。
①立足祛邪 实践证明邪正相争是疾病过程的基本矛盾,在一定程度上“邪”处于主导地位。这在外感病尤其突出,但内伤杂病有时邪毒亦很显著,所以在临床上祛邪常成为治疗首务。
②重视扶正 正气的盛衰状况常决定疾病程度的轻重和发展转归。因为正胜则邪却,正虚则邪陷。扶正不仅有助于机体虚损的恢复,而且某些情况下,还有助于病邪的驱除。
③注意机能调整 机能障碍,气血不和,脏腑失调,是各种疾病过程必有的变化。因此治疗过程中在祛邪扶正的基础上注意机能障碍的梳理和调整亦是治疗中不可忽视的一个重要环节。梳理和调整机能,内涵丰富,常用的有梳理气机(重在消除气滞、气阻、气逆、气窜、气陷等变化),调和血脉(旨在改善血脉运行)以及安定心神,息风止痉,消食助运等。
①辨证分析是指导思想、理论原则、普遍规律,而不同于辨证施治的辨证方法,概念不能混淆。
②辨证分析皆在端正思路,确立正确的思维方法,防止认识上的片面性和局限性。
③辨证分析贵在精准分析各种矛盾和矛盾的主次方面,事物之间的联系与区别等。