身心扫描问卷

欢迎你，即将和我一起开启神奇身心蜕变之旅！

我们在生活中会有这样的经验：健身之前，会做一个身体健康状态的评估；调整饮食之前，也会做一些饮食方面的功课。而通过调整潜意识的状态来达成瘦身的目的，首先要做的也是简单测评一下当前有关“瘦身”的身心状况，看一下你的“起点”在哪里，梳理一下你的意识和潜意识里的各种声音和动力，就从这里开始，我们出发吧！

你现在的内心感受是怎样的呢？是半信半疑，是充满期待，还是懵懵懂懂？我向你保证，这将是一次全新的生命体验，非常简单也非常轻松，你只需要带着好奇和勇气，跟随着自己的心，开启这趟神奇的旅程。

首先，请你用几分钟时间快速填写下面的问卷，凭自己的第一感觉就好，不需要反复思考和评判，脑海里浮现了什么就写下什么。

瘦身前身心扫描问卷

1．姓名 ［填空题］*

______________________________________

2．年龄 ［填空题］

______________________________________

3．性别 ［单选题］

□女　　□男

4．身高 （cm）［填空题］

______________________________________

5．体重 （kg）［填空题］

______________________________________

6．腰围 （cm）［填空题］

______________________________________

______________________________________

7．臀围 （cm）［填空题］

______________________________________

8．您是否处于下列特殊生理状况或者疾病状态？ ［多选题］*

□怀孕　　　　□哺乳　　　　□糖尿病

□高血压　　　□高血脂　　　□心脑血管疾病

□肝脏/肾脏疾病　　　　　　□骨骼/关节/肌肉疾病

□肿瘤/血液病　　　　　　　□身体慢性疼痛

□其他（请写出来）_____________　　□无

9．您最近一个月内有无运动系统损伤（肌肉、骨骼、关节的拉伤、扭伤、骨折等）？ ［单选题］*

□无　　　□有

10．您认为您的总体健康状态如何？ ［单选题］*

□非常好　　　□比较好　　　□一般

□比较差　　　□非常差

11．您是否正在使用减肥产品或者参与其他减肥项目？ ［单选题］*

□是　　　□否

12．您在生活里是否有很大的压力？ ［单选题］*

□轻微　　　□中度　　　□严重

□其他（请写出来）______________________*

13．您的压力来源是什么？ ［多选题］*

□工作　　　□经济　　　□婚姻（感情）　　　□孩子

□不满意自己　□其他（请写出来）_____________________*

14．您的负面情绪状态如何？ ［单选题］*

□轻微　　　□中度　　　□严重

□其他（请写出来）______________________*

15．您经常有的负面情绪是什么？ ［多选题］*

□愤怒　　　□无奈　　　□失望　　　□不忿

□不满　　　□悲哀　　　□伤感　　　□痛苦

□焦虑　　　□担心　　　□惭愧　　　□后悔

□内疚　　　□畏难　　　□妒忌　　　□憎恨

□讨厌　　　□厌世　　　□忧愁　　　□绝望

□迷惘　　　□疲倦　　　□厌倦　　　□无力

□烦躁　　　□其他（请写出来）______________________*

16．您的负面情绪来源是什么？ ［多选题］*

□一些人对我不好　　　　　　□别人的不当说话行为

□不能控制的一些人或事　　　□事情不如我意

□期望的东西得不到　　　　　□别人不接受我

□无法赚更多钱　　　　　　　□不断努力但总无好结果

□其他（请写出来）______________________*

17．您处理负面情绪的方式是什么？ ［多选题］*

□发脾气　　　□吵架　　　□购物

□憋着　　　□吃东西　　　□喝酒

□摔东西　　　□其他（请写出来）_____________________*

18．您跟您父亲的关系如何？ ［单选题］*

□冷淡　　　□一般　　　□还可以　　　□良好

19．您跟您母亲的关系如何？ ［单选题］*

□冷淡　　　□一般　　　□还可以　　　□良好

20．您的朋友状况如何？ ［单选题］*

□很少　　　　　　□只有普通朋友

□有三五个好友　　　□很多好朋友

21．您的业余爱好情况如何？ ［单选题］*

□没有

□很少

□有一些，但没有是跟家人一起做的

□有一些，包括跟家人一起做的

□有很多

22．请说明您阅读这本书的原因，以及期待达到的效果。 ［填空题］*

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23．请您在纸上跟随您的第一感觉，完成以下几个问题：

想到“减肥”，您内心的感觉是怎样的？

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想到“减肥”，您脑海里闪现了什么样的画面，出现了什么人，听到了什么样的声音？

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您认为合理的身材或者体重是怎样的？瘦到什么程度，您会觉得满意？

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您为什么要减肥？理由是什么？

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发生什么，您会感觉自己已经瘦身成功了？

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发生什么，您会相信自己处于正在变瘦的过程中？

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对您来说，减肥成功，意味着什么？瘦下来的意义是什么呢？

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