1.4
价值医疗实践的全球经验

1.4.1 美国——医保管理推动医疗体系价值转型

美国的价值医疗主要是由医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）领导和推进的。2010年，美国通过《患者保护与平价医疗法案》，标志着“奥巴马医改”拉开了序幕。2010年11月，美国成立了医疗保险和医疗救助创新中心（CMMI），负责评估和衡量CMS各项创新的医疗服务模式和价值支付方案的效果。为了加速价值医疗的发展，奥巴马政府又于2015年签署了《医保可及性和儿童健康保险项目重新授权法案》（MACRA），整合和简化了之前较为复杂的评估体系，进一步明确了相关的执行路径和工具，并提出价值医疗项目时间表（见图1-3），计划2016年把85%的老年人保险支付与医疗质量或价值挂钩，于2018年达到90%，2020年前把传统的按按服务项目付费全部转型为与质量挂钩。CMMI目前已建立了7大类84种创新的医疗服务及支付模型。2017年，CMS在7个州启动基于价值的医疗保险设计模型，随着时间的推移，继续扩展到其他州。

1.4.2 英国——卫生技术评估支撑价值医疗项目

英国是价值医疗领域的先行者。英国于1999年成立国家临床卓越研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）作为卫生部门特设机构，协助英国国家医疗服务体系（NHS）提供全国性临床应用指导，从而科学地评估卫生支出和改善医疗质量。自2005年起，英国卫生发展署业务并入NICE，其更名为国家健康与临床卓越研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE），职能拓展到协助政府开展健康促进服务、政策评估及公共资金的有效利用，并出台具有法律约束力的技术评估指南。2012年，英国《健康和社会保障法案》将国家临床卓越研究所更名为国家健康与照护卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），明确要求其权衡健康服务与社会照护的成本效益、需求程度和促进创新的重要性，为医疗、公共卫生、社会照护领域的服务人员和管理人员提供以循证为基础的指南、质量标准、绩效指标和信息服务。近年来，NICE积极探索基于价值的定价（Value Based Pricing，VBP），将新药的成本效益阈值确定为每个质量调整生命年2万～3万英镑。然而由于这样的阈值定义没有考虑让人们重新开始工作或节省无偿照护的时间和成本的额外价值，自2014年起开始执行基于药品价值评价的新定价机制，改善药品的评估程序、发展高价值目录药品。该定价机制基于对技术的预期效益评估，利用药物警戒系统进行上市后再评价以证明更高的价格会有更高的回报，主要原则为：①确保NHS基金能给患者带来最大可能的价值；②设定药品基于支付意愿定价的阈值和可报销阈值；③对药品的成本、功效和设定的阈值进行再评价以做调整。在新的VBP方案下，成本和QALY（通过加权）考虑疾病负担、更广泛的社会效益以及治疗创新和改进，以反映使用相同方法加权的置换活动的机会成本。这种新的VBP方案可以帮助NHS将其资源投入到最具效益的卫生技术上，并将创新重点放在未满足的需求上，重点强调药品的社会价值。

英国的NICE推动了医疗体系优先使用成本效益较高的医疗技术，促进了临床医生规范诊疗行为，遏制了过度诊断和过度治疗，为英国实施全民医疗服务体系和控制医疗卫生支出提供了有效保障，堪称将卫生技术评估研究结果有效应用于卫生决策过程的典范，在价值医疗实践中起到非常关键的支撑作用。

然而，仅仅依靠NICE的“守门人”作用，并不能完全解决NHS所面临的健康服务需求持续上升、医疗费用快速增长、财政预算日益紧张等严峻挑战。因此NHS也在患者疗效衡量、临床路径优化、支付模式创新等价值医疗领域推出了按绩效支付方式（Pay for Performance，P4P）、最佳实践奖励（Best Practice Tariffs，BPT）、NHS五年计划（NHS Five Year Forward View）等多个地区和国家层面的价值医疗项目 。

1.4.3 荷兰——制定国家战略引领价值医疗实践

荷兰积极响应价值医疗理念，通过局部试点、高层推动，最后将价值医疗上升为国家战略 。2008年，部分专家学者受迈克尔·波特教授价值医疗理念的启发，在荷兰成立了欧洲价值医疗中心（VBHC Center Europe），并以此为平台，携手迈克尔·波特教授在荷兰乃至欧洲地区积极推广价值医疗的理念，开展试点项目，推动最佳实践研究和知识传播。欧洲价值医疗中心设置专门奖项，以奖励在为患者创造价值方面采用了创新思路的举措，推动医疗服务模式向价值医疗转型。2017—2018年，欧洲价值医疗中心与产业合作伙伴组织、主要利益相关方代表以及卫生政策专家合作，举办价值医疗讨论会，并制订具体的行动计划，促成了基本共识和协同行动。2018年起，荷兰卫生部推动“基于疗效的医疗体系”（Outcome-Based Healthcare）五年计划行动方案（如图1-4），通过国家战略计划推动价值医疗转型，为了让患者享有最好的疗效，设定了更深入地了解健康结果、更充分地共享决策、促进基于结果的组织和支付以及更好地获取最新健康结果相关信息，包括衡量疗效、医患共同决策、支付和医疗体系、信息技术，共4个方面的目标与行动方案。

1.4.4 德国——行业自我管理机制主导价值医疗

德国的价值医疗实践是由行业自我管理机制主导的，是与医保战略购买和卫生服务体系整合密切相关的。德国的医疗保险采用分散式、广泛参与和自我管理的原则——由国家制定大的方针和法律框架，具体的实施和管理由医疗保险体系的自我管理机构负责，由医生、医院、医疗保险公司和投保人的代表共同参与管理。法定医疗保险体系的最高自我管理机制是“联邦共同委员会”。“联邦共同委员会”通过与卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）的密切协作实行价值医疗。HTA的下属机构如“医疗保健质量和经济性研究所”（Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeitm Gesundheitswesen，IQWiG）、“德国卫生技术评估局”（Deutsche Augenturfür Health Technology Assessemt，DAHTA）和“健康事业质量保障和公示局”（Institut für Qualitätssicherung und Transparenzim Gesundheitswesen，IQTiG）为此提供支持。其中，IQWiG从2004年起负责对医疗技术的质量、成本效果等进行审核和评估，DAHTA的任务是建立信息处理系统，对医疗技术的费用和有效性进行评估，IQTiG是保障医疗质量的核心机构。与英国采用的增量成本一效果比不同，德国采用“效率临界值”的质量测定方案，在某个治疗领域对所有可能的备选治疗手段进行比较，并将各自的附加医疗价值和附加费用纳入到一个坐标体系内。德国医院采用疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）结算方案和以此为基础的质量管理程序。2005年起，要求医院每半年公示一次质量报告，大幅增加了医疗质量透明度，推进了价值医疗的实践。

健康GK整合医疗项目（Healthy Gesundes Kinzigtal Integrated Care，GK）是德国价值医疗的典型代表 。GK项目是全面覆盖不同人群的整合型卫生保健服务项目，其以健康促进为核心和主要手段，采取形式多样的健康管理项目，提高民众健康素养；建立跨部门的服务网络，构建支持性网络；以收益共享的机制激励服务提供者，在改善人群健康状况和健康行为、降低疾病尤其是慢性病的发病率、控制医疗成本等方面取得了良好的效果 。 B1rSZHkjI6KQG59sYtqDhJTG7OGDoWeIEY0PzluwwwdiQ2qV223dmaGzl/rgXGGF