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“价值医疗”是以“价值”为核心的医疗体系建设理念，正如前文所述，关注每单位的医疗开支所获得的“医疗效果”，而非“医疗服务量”。价值医疗包括了两个方面的内容：一是以患者为中心的医疗效果；二是相应的医疗开支。从更广义的角度上来讲，以患者为中心的医疗效果应贯彻患者整个诊疗和健康管理周期，相应的医疗开支也应覆盖全程。基于如上定义的价值医疗，恰与临床路径有了合一性表达：
以患者为中心管理医疗行为、管理幅度贯穿整个医疗过程、以循证医学为基础、关注医疗成本。
定义中的四点内容，确认了成熟、规范、循证的临床路径是实现“价值导向”诊治过程的重要策略。规范临床路径管理是为某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理。临床路径管理的落地可以推动医疗服务机构通过规范诊疗行为来降低治疗失误的可能性、避免药物滥用、加强医疗服务合理使用、控制医疗费用，最终达到医疗资源分配公平合理的目的，稳定地提升效果、降低成本，从而获得“医疗价值”的最大化。
临床路径实施的“三原则”，即改善患者结局、控制医疗费用和保障医疗质量。创建这种管理工具就是为了平衡医疗质量和医疗费用。这也是“价值医疗”关注的两个重点内容——疗效和成本。
国内外评价临床路径实施效果的方法很多，无论是简单的观察性评价，还是随机对照试验、非随机对照试验、前后对照试验、时间序列干预设计，都是紧密围绕“三原则”实施的。国际上将临床路径的效果指标分为五大类：
（1）费效指标：指进入临床路径的患者（下简称入径患者）的与费用、效率相关的指标，如住院天数、住院费用/成本、保险点数等。
（2）过程指标：指入径患者在诊疗全程中遵循路径的质量控制点、时间节点、连续性、路径变异情况等相关指标，如遵循率、变异率、病历书写质量等。
（3）结局指标：指入径患者的结局情况，如住院死亡率、长期随访死亡率、治愈率、好转率、重复入院率、并发症发生率、不良事件发生率、ICU转入率等。
（4）服务指标：患者满意度。
（5）团队指标：员工满意度。
从以上分类方法我们可以看出，结局指标是临床路径实施效果较为重要的部分，对标“三原则”中的改善患者结局。不难看出，这些指标也对应着“价值医疗”中的“医疗效果”。
从时间上来看，“临床路径”概念的提出比“价值医疗”概念早约20年。溯本追源，1985年，新英格兰医学中心（New England Medical Center，NEMC）顺应当时美国推行的“以疾病诊断相关组为基础的预付制”（即Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，DRG-Prospective Payment System PPS）政策，提出了加强住院患者临床医疗服务的过程管理。由此可见，临床路径就是一种过程管理的手段，是“照顾式管理”（Managed Care）的延续，本质上仍是一种诊疗照护计划，特点在于建立了包含时间概念的标准化诊疗过程。在加拿大，临床路径更是成为患者和家属健康教育和自我医疗（Self-Care）的有效工具。当引入“价值医疗”这一概念时，我们关注的就不仅仅是患者在门诊或住院诊疗期间的医疗效果和成本，也覆盖到了整个健康管理周期的医疗服务整合，临床路径及其拓展模式能为践行这一目标提供实现方法。
“价值医疗”体现了一种实事求是的原则性，关注获得的“医疗效果”，而非“医疗服务量”。在传统管理模式中，对医疗机构或者科室服务的评价往往使用“医疗服务量”指标，以服务人次或者医疗收入的货币形式体现。这种方式作为运营水平评价具有一定的客观性，但对于医疗效果的评价明显会有偏颇（与医疗服务定价的客观性高度关联）。因此，运用临床路径实施效果中的过程指标具有更强的客观性。临床路径的实施具有很强的循证医学基础：一方面，建立标准化路径是将指南或证据转化为临床诊疗规范，并在过程指标中关注了医生对路径干预建议的依从性；另一方面，针对路径变异情况开展循证的评价和分析，对于特殊人群、特殊临床问题、特殊疾病时期的情况进行研判，避免误诊和干预措施疏漏，也有利于临床路径的优化和细化。
当说到“价值导向”的时候，我们不能忽略的是，“价值”并非“全价值”，而是每单位医疗开支产生的“价值”。“价值医疗”理念推动的是提高“分子”——“医疗效果”，同时降低“分母”——“医疗开支”。有关临床路径国内外相关文献的系统综述显示，临床路径可以通过缩短平均住院日和减少医疗资源浪费，从而有效控制医疗总收费/成本。国内研究也表明，临床路径的实施可降低抗菌药物使用率和抗菌药物的费用、减少一次性耗材用量，最终在不降低治疗效果的前提下，降低医疗费用。
1990年，美国波士顿的新英格兰女执事医院（New England Deaconess Hospital）是全世界第一家试行临床路径的医院，以应对美国政府推行的“以诊断相关组为基础的预付制”（DRG-PPS）。源于支付体系改革的影响，这种临床路径天然地侧重于成本控制，不甚关注医学循证和诊疗效果。因此，笔者选择更为符合“价值医疗”理念的英国经验进行介绍。
英国的NHS在做医疗体系顶层设计时，对推动基于循证医学的卫生技术评估体系及其临床路径，以及持续优化医疗服务价值有所考量。英国可算是欧洲乃至全世界价值医疗领域的领头羊，其NHS下属独立机构NICE的贡献功不可没。
1999年，英国政府创立了NICE，以改善英国国民医疗服务体系中治疗和保健服务的可获得性与质量。2005年，NICE与英国卫生发展署（HAD）合并，开始开发公共卫生指南，帮助民众预防疾病和改善生活方式。2013年4月，NICE成为非政府的公共部门。
NICE是英国国家医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，主要承担卫生技术评估和医学指南编写、临床路径制定等工作。NICE制定的指南涵盖了医学技术指南、诊断技术指南、临床实践指南（即临床路径）、公共卫生指南等，以上指南和其他推荐意见由独立的委员会开发。
正如前文所述，NICE通过临床实践指南（临床路径）的编制实现医疗价值，改变了被动的医疗服务管理模式，建立了以患者诉求为核心驱动的运营管理模型（见图3-1）。模型从病种组（往往来自于DRG）或特定病种出发，围绕患者的健康诉求，建立标准的临床路径管理，从标准行为评价诊疗效果，并不断优化临床路径并应用于新的患者，形成一个持续改进的PDCA循环。
图3-1 以患者诉求为核心驱动的运营管理模型
这个特点从NICE“七大核心原则”可以看出：
（1）证据：NICE的所有推荐意见都基于当前可得的临床研究和成本效果分析的最佳证据。在此基础上，NICE开展全面的研究证据评价，以确保其建议基于最新的研究证据。
（2）专家投入：每一份NICE指南和临床路径都由独立的专家委员会制定。专家委员会包括临床医学、公共卫生、社会保健等领域的专家及非医学专业人士，适时纳入企业代表。
（3）独立、诚恳、透明：NICE委员会独立、中立，所有指南、质量标准和其他产品不受政府观点的影响独立开发。同时，NICE的咨询环节允许个人、患者群体、专业人员、慈善机构和企业等在指南和质量标准制定的全过程中对形成的推荐意见进行评论。
（4）公众参与：委员会至少包括两名非医学专业人士，如患者、患者照护人员、卫生服务利用者或公众，上述人群的观点对于制定NICE指南和形成推荐意见不可或缺，同时确保NICE的工作反映公众的需求和优先重点。
（5）定期更新：NICE的所有指南发布之后，在查找到新的研究证据时进行更新。
（6）考虑社会价值和公平性：NICE提出的推荐意见和进行的决策考虑到社会价值并且确保能够反映社会的价值观，NICE与公民委员会合作来实现这一目标。
（7）发展方法学：NICE独立的咨询委员会运用科学研究方法形成决策和推荐意见，包括国际认可的评估和比较不同实践情境中的获益和成本效果。为了确保NICE处于学科前沿，研究和发展团队监管NICE所有的科研活动。
以上七大原则，保证了NICE编制并应用的每个医学指南或临床路径都以患者为中心、以循证医学为基础、以成本效果分析为核心、以持续更新为特点，推动医疗体系优先使用卫生经济学视角下效益最高的医疗技术，促进临床医生诊疗行为的规范，避免过度诊断和治疗，为NHS提供了有效保障。因此，NHS被誉为“全世界估量最彻底的医疗体系”。
英国通过NICE在卫生技术评估领域长期耕耘，出台了一系列基于循证的临床路径管理的卫生评估过程（见图3-2）。在价值医疗的发展上取得了显著进展。NICE的这种医学指南和临床路径编制方法也成为其他国家学习的模板和典范，特别是其对医疗服务数据的收集、治疗效果的标准化制定与测量、对标研究等。
图3-2 NICE的卫生评估过程
值得一提的是，以NICE的卓越工作为基础，NHS也针对价值医疗实践提出了一系列国家项目。近年，针对临床路径优化的项目增多，主要包括2010年针对专科服务推出的价值医疗项目BPT（Best Practice Tariffs）和2015年推出的NHS五年计划。BPT大力提倡治疗应基于循证医学的临床路径，减少不必要或者不正确的医疗干预，目前已涵盖脑卒中、肾透析、心衰等20多种专科疾病治疗，不仅提出了标准化临床路径，也对医疗机构的治疗效果开展对标评价。NHS五年计划是一个2015—2020年的五年计划，延续了BPT循证医学和价值医疗的思路，将价值医疗嵌入一个医疗体系改革的长期计划中，通过优化临床路径、减少不合理路径变异、提升结局水平，实现医疗质量的提高和医疗支出的缩减。
与发达国家和地区相比，我国真正对临床路径进行理论研究和管理实践相对较晚。1996年，“临床路径”理念被引入国内。笔者以“临床路径”为关键词，检索了1995—2008年的中国全文期刊数据库，共发现文献246篇，其中90%以上为2003年后发表。文献显示，2001年，四川大学华西医学院一附院将膝关节镜术和人工关节置换术患者纳入了临床路径，患者满意度有效提高，平均住院日和均次费用明显下降。此后，北京协和医院、北京大学第三医院、原第二军医大学附属长海医院、解放军总医院、上海市第六人民医院等分别选择不同的疾病开发临床路径，并进行相应研究，取得了一定成效。
在此阶段，临床路径的编制往往从临床科室发起设计，通过选择病种、收集资料、草拟文本、讨论论证、医院定稿等步骤完成。各病种的临床路径没有相对统一的规范，均由各医疗机构自行开发，应用范围较小，同一病种的临床路径在各医疗机构之间不尽相同。因此，诊疗步骤的规范性、路径变异情况、医疗效果评价、医疗费用情况等价值指标仅能进行干预前后的对比，无法开展横向的对标评价。
2009年7月，国务院办公厅印发了《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，首次从国家层面要求公立医院在改革中推行常见病临床路径。此后，国家还发布了一系列临床路径相关的政策和制度，主要包括2009年10月发布的《临床路径管理指导原则（试行）》和2017年9月发布的《临床路径管理指导原则》等。2017年，在改善医疗服务行动三年计划中，国家卫健委再次将临床路径管理列为现代医院管理的五项制度建设之一。
另外，自2016年12月起，当时的国家卫生计生委委托中华医学会组织专家制（修）订了第一批共计1010个临床路径，并在中华医学会网站上统一发布。此后，国家卫生行政部门陆续印发的临床路径，累计发布数量达到1212个（包括216个县医院适用版），覆盖临床专业30余个。自此，大部分常见病、多发病有了相对统一的临床路径设计原则（见图3-3和图3-4）。
图3-3 临床路径设计原则（手术类）
图3-4 临床路径设计原则（非手术类）
该临床路径设计原则由中华医学会根据已出版的《临床诊疗指南》进行编制，明确某一病种（组）的适用对象（基于ICD编码体系）、诊断依据、治疗方案选择、标准住院日、入径标准、诊疗常规（围手术期管理）、出院标准等内容，并以表单形式呈现（见表3-1）。
表3-1 国家版急性单纯性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术临床路径表单（示例）
（续）
《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》提出从四个方面进一步提高临床路径管理水平和实施效果，分别是与医疗质控和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。前三者正是通过临床路径实现“价值导向”诊治过程的重要策略。
虽然政府大力推动临床路径以实现医疗效果提高和医疗费用控制，但离医疗服务体系的“价值导向”转型仍有较大差距。这与目前国内临床路径的设计、实施、管理中存在的不足息息相关。
（1）设计中，循证性和统一性不足：与英国NICE相比，我国普遍缺乏对临床路径的制定、评价、更新的相应研究，国家版临床路径的成熟度和可操作性不强，对于统一推广机制也缺乏手段。
（2）实施中，覆盖水平和认可度不足：国家卫生行政部门统计显示，我国约有94%的公立医院已实施临床路径。但国内学者调研发现，针对常见疾病的临床路径实施率往往在35.3%～64.7%，波动性较大。同时，超过一半的医师选用临床路径开展诊疗的比例在40%以下。相应的，部分医师认为临床路径推广是卫生行政部门的要求，并非临床需要。
（3）管理中，激励机制和工具不完善：国内医疗机构和医生普遍缺乏实施临床路径的动力，对医患双方缺乏相应的激励机制。反而，部分地区部分病种在测算临床路径费用时发生偏差，高于既往医疗保险的单病种限额，造成“反向筛选”，影响患者进入临床路径的意愿。而电子化临床路径（见图3-5）等工具的成熟度不足，一定程度上也影响着医务人员的接受度和使用率。
图3-5 电子化临床路径
目前，国内临床路径实施仍面临着诸多挑战。但我们相信，在“价值导向”的医疗体系重塑下，借助我国开展DRG、DIP等复合型支付方式的改革趋势，临床路径在设计、实施、管理中的成熟度将不断提高。以支付方式改革为支点，“价值医疗”体系将强化临床路径实施效果与医疗质量控制和绩效评价的关联，并借助信息化工作的赋能，建立成熟、规范、循证的临床路径管理模式，稳定提升效果、降低成本，从而获得“医疗价值”的最大化。