除了最优化治疗,就诊过程是否让人安心(温馨)、是否安全,也是医疗价值的重要体现。
理解医学的一个层面是要知道“人为什么会得病,怎样预防和控制疾病”。在这里,有另外一个观念需要被纠正,那就是过度关注甚至迷信生物技术,忽略了疾病发生、发展的社会因素和心理因素。单一的生物技术难以维护人们的健康,我们不能过度依赖它。
例如,为什么要推动双心医学的发展?就是想呼吁心血管专科医生,要高度注意因为胸闷、气短、胸疼来就诊的患者。当我们不能用心血管学科的专业知识加以解释时,一定要考虑精神和心理因素,看看患者有没有焦虑、惊恐、抑郁的情绪。如果医生不能从更广阔的视野来了解和理解疾病,那么我们在利用现代化、高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病时,也不经意间制造了大量精神创伤与心理创伤。对患者而言,这样的就诊过程既不温馨也不安全,一定程度上缺失了医疗的价值。
除了就诊的安心、安全,医疗的价值更体现在诊疗的全过程上。 医生不但要重视疾病最后的诊治结果,还要留心诊治的全过程。 医学是需要点哲学知识的学科,在学医和从医的过程中,诊治疾病无不充满了哲学道理。比如,哲学的一个重要原理是“共性和个性”,它就反映了“读医学教科书和临床实践”的关系。我们刚进医学院,或者初出校门当医生时,更多的是接触书本知识。书本概括的是共性知识。例如,心绞痛一定强调疼痛部位在胸骨后或者心前区,持续的时间常常是3~5分钟,很少超过15分钟,诱发因素多为体力活动,如赶公交车、快步走路,缓解方式是休息或者含服硝酸甘油。
然而实践中并非每个人都表现出这样的症状。我曾接诊过一个患者,他的主要表现是咽喉疼,在耳鼻喉科看了多次也没查出原因。患者说自己骑车上下班,每次骑到上坡的时候发作,发作后下车休息就好转,下坡时从未发作过。当时耳鼻喉科根据患者讲述的发病特点将患者转给了我,我仔细检查发现这个患者真正的病竟是心绞痛。仔细想想,咽喉炎怎么可能上坡就疼,2~3分钟缓解,下坡从来没疼过呢?这位患者除了部位不典型,诱发原因、疼痛时间、缓解方式都符合典型心绞痛。
在临床实践中,我们看到的患者都是不同的,每个患者都有个性,疾病的共性存在于患者的个性当中。所以,医生在接诊时,一定要将疾病的共性和患者的个性有机结合,这样才能做好诊断。
上学时,我的老师还特别教我们要学会一元化思考,注意排除疾病。比如一个患者可能有发烧、腹痛等多种症状,如果我们能用一种疾病解释所有的症状,那这种诊断就是最靠谱的。我们总不能说,发烧有一个原因,腹痛有另一个原因,腹泻有第三个原因。“每一个症状都要对应一个病因”的思维方法一定是错误的。医生要透过现象看本质。不能否认一位患者可能同时存在两种或多种疾病,但最可能的诊断还是,他的若干种临床表现都源自一种疾病。
医生诊断疾病要注意运用哲学的思考方式,从中找出规律性的东西。合格的医生不但要重视疾病最后的诊治结果,还要留心诊治的全过程,这是非常重要的。看见了变化,又找到了根据,需要总结规律。要是到患者出院时还没搞清楚,就要对患者进行追踪随访,要知道最后发生了什么。随访疾病的全过程应该成为医生的习惯。现在,我们很多医生给高血压患者开完药,患者回家后吃不吃,能不能把血压降下来,会不会有什么副作用,他就不管了。医生要想不断提高,一定要坚持哲学的思考,要认真追踪疾病的发生、发展过程,这样他才能从经验不多的医生成长为经验丰富的医生。
哲学的思考体现在善于观察和联想,由表及里,透过现象了解疾病的本质。医学上非常重要的一个内容叫“综合征”,如预激综合征、X综合征。什么是综合征?就是一个患者同时出现了两种、三种,甚至更多的症状、体征与临床表现,但所有这些表现似乎是一种疾病从不同角度的展示。医学往往是从观察入手的,开始时只是看到若干现象。我刚刚讲到,尽量用一种疾病解释患者同时出现的若干体征和症状。由于大家不能一次就看穿疾病的本质,所以医学界提出了“综合征”的概念,即若干症状、体征与临床表现的组合,通过联想认为这个组合很可能是一种疾病,再通过科学的研究证实本质,最后找到根治的方法。