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第五章
展业、投保、承保、变更、退保

案例一
投保人代被保险人签名投保,导致事故发生后遭到拒赔

案情介绍

2003 年 11 月高女士通过代理人韩某投保 7 份新华人寿保险股份有限公司的“全家福联合寿险”,保额为人民币 7 万元,合同生效日期为 2003 年 11 月 13 日。在签约前,代理人向投保人高女士出示了该公司的《个人寿险投保须知》。而后,高女士在保险公司代其丈夫在“被保险人”一栏里签名(被保险人是高女士及其丈夫),并未受到当时在场的代理人韩某的反对。2008 年 9 月 21 日高女士的丈夫因哮喘急性发作而死亡。高女士向保险公司索赔,遭到拒绝。其理由是:据《保险法》第三十四条规定“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效”。所以,新华人寿保险公司决定退还保单项下的保险费,但拒付死亡保险金。

案情分析

此案例从法律和保险基本原则两个方面进行分析,可以得出不同的结果。

(一)从法律的角度讲,该合同属部分无效。根据《保险法》第三十四条规定可知,高女士为其丈夫投保部分属于无效,但为其自己投保的部分有效。同时,保险合同属于经济合同,要受到《合同法》的约束。根据《合同法》第五十六条规定:“无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效,不影响其他部分效力的,其他部分有效;”第 58 条规定:“合同无效或者被撤销后,因该合同取得的财产,应当予以返还;不能返还或者没有必要返还的,应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失,双方都有过错的,应当各自承担相应的责任。”那么,在此案例中,应该由谁来承担导致合同无效的责任呢?首先,作为专业的人寿保险公司,应该委托业务熟练、具有良好职业道德的代理人代理业务。保险公司的代理人韩某在授权范围内的代理行为应该由保险公司承担责任。韩某在高女士代其丈夫签字时并未持异议,而后亦未向被保险人(高女士的丈夫)证实。所以保险公司应该对此合同的部分无效负一部分责任。其次,高女士在此过程中亦有过错:(1)代理人向其出示的公司《投保须知》中有明确规定,而她并未阅读或阅读后并未执行;(2)保险合同条款中也有类似声明;(3)作为公民有义务遵守《保险法》。故高女士的行为违反了法律规定,也应该对合同部分无效承担责任。从以上分析可以看出,合同部分无效属于混合过错,双方应各自承担相应责任。

(二)从保险基本原则上讲,合同应该有效,此案例涉及两条保险基本原则:可保利益原则和最大诚信原则中的禁止反言。可保利益原则要求投保人对保险标的应当具有保险利益。保险利益是投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险合同的成立须以保险利益为前提。这一方面是为了防止利用保险进行赌博,也为了防止道德风险的发生,保护被保险人的生命安全;另一方面也是为了保护保险公司自身的经营安全,避免承担侵权责任。如果保险公司因疏忽接受了未经被保险人或其法定监护人同意的投保书,订立合同,由此而导致作为受益人的投保人谋害被保险人的情况保险公司应承担对受害人的亲属的损害赔偿责任。禁止反言,是指合同一方既已放弃他在合同中的某种权利,将来就不得再向他方主张这种权利。从理论上说,合同任何一方随意弃权,放弃可以主张的某项权利,将来都不能反悔。但从保险实践上看,这一条主要用于约束保险人。在此案例中,当投保人在保险代理人的面前代其丈夫签字时,保险代理人有义务将此情况对委托人(保险人)做如实陈述。保险代理人对此情况知悉视同保险人知悉。保险人在知悉投保人的丈夫并未签字而是由投保人代签的情况下,接受投保人的要约出具保单,保险合同即告成立。保险人而后提出拒赔的行为应视为违反了禁止反言。保险人在投保人投保时既已放弃要求被保险人履行义务的权利,在合同生效后就不能解除已签订的保单。从这两个保险基本原则出发进行分析,保险公司在理赔过程中,若排除高某有谋害丈夫的动机及行为,就应该承认合同的有效性,向合同的受益人赔付死亡保险金。

案例二
投保欠费的理赔

案情介绍

2006 年 11 月 13 日,内蒙古自治区哲里木盟科左中旗个体户孟某驾驶解放141 大货车外出办事。由于车辆没有投保第三者责任险,而机动车辆第三者责任保险是内蒙古自治区政府规定的法定保险,根据规定,区域内的车辆必须参加第三者责任保险,所以中途被扣查。经过与人保科左中旗支公司(以下简称保险公司)协商,孟某同意投保第三者责任保险,保额 10 万元,需交纳保险费 1890 元。但当时孟某没有现金,就通过其亲属保险公司员工赵某协商,给保险公司出具了一张 1890 元的欠据,并保证回去后将此款及时交纳。经办人赵某当时就在欠据上注明,此保费在 2006 年 11 月 25 日以前交纳保险合同有效,过期不交保单作废。同时给孟某出具了保险单和收款凭证。事后,孟某并没有在约定期内交纳保险费,2006 年 11 月 25 日,保险公司用批单批注原保单作废,并于当日通知了孟某,并让其将作废保单退回,孟某一直以保单被车带走为由迟迟不退还作废保单。2007 年 3 月 21 日,孟某驾驶该车沿长吉北线行驶中发生交通事故,与一辆夏利车相撞,造成 1 人重伤,夏利车严重受损,合计损失金额 5.3 万元。事故发生后,孟某报告了当地交通部门,并通知保险公司,提出索赔申请。保险公司认定保单已经作废,不再与孟某有任何关系,没有受理赔案,拒绝赔偿。孟某于 2007 年年底将保险公司起诉至科左中旗法院,要求保险公司履行保险合同,赔偿 5.3 万元经济损失并承担全部诉讼费用。

案情分析

科左中旗法院经过两次开庭,双方经过激烈的法庭辩论后,法院认定孟某与保险公司签订的保险合同为实践合同,由于孟某没有履行保险合同中应履行的义务,导致保险合同终止,孟某要求履行保险合同的诉讼请求理由不能成立,法院不予支持。依照《经济合同法》第七条第 1 款,《保险法》第十四条之规定,驳回孟某的诉讼请求,案件受理费用由孟某个人承担。

一审判决后,孟某不服,以“保险合同成立及保险公司应赔偿经济损失”为由,上诉至哲里木盟中级人民法院。法院经过法庭调查后,认为保险公司向孟某签发了保险单,保险合同即告成立,合同所约定的双方权利、义务应受法律保护,保险公司应赔偿合同规定的第三者责任保险损失。保险公司以约定交款期限否则保险合同作废的辩解理由,没有证据证明是在孟某同意的情况下填写的,对双方没有约束力,其辩解理由不能成立。同时因保险公司未按期理赔,应向孟某支付一定数额的银行利息。二审法院于 12 月 25 日作出终审判决,撤销一审民事判决,由保险公司支付孟某第三者责任险损失、利息及部分诉讼费用,合计 6.3 万元。

从保险合同的性质来看,保险合同是双方有偿合同,双方要各自履行义务,特别是投保人有履行交纳保费的义务,这是保险合同生效的前提。保险合同也是有偿合同,即投保人要取得保险的经济保障必须支付相应的代价保险费,保险合同方能生效。同时,保险业要通过收取保险费来建立保险基金,进而开展正常的经营活动,否则将无法经营。特别是以欠据充当保费订立保险合同,本身就使保险人在合同双方的地位上处于被动和劣势,保费交纳与不交纳和事故发生后的赔偿与否完全由投保一方掌握,造成了合同履行的显失公平。

终审判决送达后,保险公司立即向哲盟检察分院进行申诉,检察机关及时审查了有关材料,认为:(1)保险费不能以欠条方式交纳。我国目前用以支付的手段主要有法定货币人民币票据以及可以转让的有价证券,本案中孟某出具的欠条恰恰证明其未交纳保险费。(2)保险合同属非附条件的经济合同,但保险人是否对保险事故进行理赔是附条件的,即保险人承担保险责任的前提是投保人交纳保险费,孟某没有履行交纳保险费义务,保险公司有权拒绝赔偿。同时,申诉人与被申诉人之间的保险合同虽已成立,但合同所附条件即“投保人交纳保险费”并未成立,依据《保险法》第十四条规定,该合同并未生效,对双方均无约束力。二审判决保险公司承担赔偿责任属适用法律不当,为了保证法律公正统一实施,根据《民事诉讼法》第十四条、一百八十五条规定,向内蒙古自治区人民检察院提请抗诉,并建议哲盟法院对判决暂缓执行。2009 年 10 月 21 日,自治区高级人民法院下发民事裁定书,指令哲盟中级人民法院另行组成合议庭进行再审,再审期间中止原判决执行。

2010 年 8 月 7 日,哲盟中级人民法院审判监督庭再次开庭,经过审理认为,投保人实际交纳保险费的行为,才是实际履行保险合同的行为,保险合同才能生效。内蒙古自治区人民检察院抗诉理由成立,经审判委员会讨论,作出了撤销哲里木盟中级人民法院的民事判决,维持科左中旗人民法院的初审判决。二审案件受理费用由孟某承担。

案例三
投保单证不全导致赔付

案情简介

2001 年 4 月,消费者魏某与建行南京中央门支行签订了一份汽车消费借款合同。随后,魏某向中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(下称南京分公司)投保了机动车辆消费贷款保证保险,并由魏某的朋友王某从中担保。

2001 年 11 月起,魏某因经营不善导致还款困难。2002 年 11 月 18 日,建行中央门支行向贷款保险单位南京分公司提出索赔。南京分公司审核与银行签订的保险协议后,于同年 12 月 6 日向建行中央门支行支付了 9.3 万余元赔偿款。

2004 年 11 月,南京分公司将魏某、王某告上南京六合区法院,请求法院判令魏某、王某偿还南京分公司已赔付给银行的 9.3 万余元。

庭审时,魏某辩称,他与建行中央门支行签订的贷款合同是存在的,但他从未向南京分公司投过保,交过保险费,更没有签订过任何保险合同。王某也称,他与南京分公司之间没有签订过担保合同。南京分公司举证的“担保人资格调查表”、“收入证明”、“居委会证明”、“配偶证明”、“户籍证明”等,仅是因为他曾有过给魏某担保的意向,后因其妻子不同意而最终未担保。王某还证明,魏某从未向南京分公司投过保,南京分公司出具的保险合同系伪造。

法院审理后认为,南京分公司出具的保险单,既无魏某签字,也无魏某的缴费凭据,所以,无法认定双方曾有过保险合同关系。同时,南京分公司在自行向建行中央门支行理赔后,也不能说明,该公司就能取得向魏某求偿的权利。法院还认为,南京分公司为证明王某为魏某提供担保,仅向法院出具了“担保人资格调查表”、“收入证明”、“居委会证明”、“配偶证明”、“户籍证明”。这同样不能证明担保合同的存在。所以,南京分公司要求王某承担担保责任,法院不予支持。

最后,法院依据《民事诉讼法》、《保险法》、《担保法》有关条款规定,驳回了南京分公司的诉讼请求。

案情分析

这是一宗保险人行使追偿权的案例。本案例反映出保险公司对法律的漠视,在承保环节普遍存在着漠视投保单的现象,很值得保险公司反思。

(一)保险合同是投保人与保险人之间的协议,在保险实务操作中,保险合同以投保单和保险单的形式固定。一般认为,投保人填写的投保单是要约,保险人出具的保险单是承诺,投保单和保险单相加,构成一份相对完整的保险合同(有批单的除外)。但在实践中,保险人非常重视保险单,而普遍对投保单并不给予关注,许多保险公司甚至存在投保单丢失或者投保单没有填写或者没有投保人签字的情况。这种情况下,保险公司在行使追偿权或者清理应收保险费时就处于非常不利的地位,一旦投保人不予认可,而保险公司又没有相应的证据佐证,保险公司败诉的后果自然不可避免。与此同时,由于有投保单与保险单的分离和投保人并不在保险单上签字确认的业务操作惯例,法律关于保险人“明确说明”保险合同免责条款的义务,和投保人如实告知义务的履行情况大多依靠投保单的内容及投保人的签字确认来反映,投保单的丢失或者没有投保人的签字,将使保险公司面临更大的风险。

本案保险公司就是因为拿不出有投保人签字的保险单,所以导致本案败诉的后果,所以法官在点评本案时,有这样的评语:“法院最终之所以不支持保险公司的诉求,是因为保险公司有许多手续没有履行到位。他们提供的保险证据,竟然仅是业务员单方面签发的保险单,在所有的保险材料上,找不到购车人与担保人的签字。而且,连能够证明投保的保险费收据,都提交不出来。作为保险公司,竟然在保险业务中出现这样的漏洞,应该反思。”

(二)关于投保单的法律地位和法律功能。如前所述,投保单是投保人要求订立保险合同的要约,未经投保人签字确认的投保单如同一张废纸。同时,投保单所载的、由投保人填写的内容还担负着投保人履行如实告知义务的功能。根据《保险法》第 17 条的规定投保人在订立保险合同时,应当根据保险人的询问,履行如实告知义务,投保单的设计,实际上有一部分内容是要求投保人据此履行如实告知义务,否则,投保人是否履行了如实告知义务就没有判断依据(在有的相对复杂的保险业务中,风险询问/调查表承担着这样的职能)。此外,投保单还肩负着对免责条款的明确说明以及特别约定的内容技术处理的功能,如果保险公司仍然一如既往地不重视投保单,保险公司还将付出比本案更严重的经济代价。

案例四
风险问询表与客观不符合赔付案

案情介绍

2003 年 5 月 13 日,江苏一家礼品公司向某财产保险股份有限公司句容支公司(下简称保险公司)投保了一份财产综合险。5 月 21 日,保险公司向礼品公司发放财产保险风险情况问询表,该表言明:本风险情况问询表为投保单的组成部分。投保人应如实、详细填写。该问询表由保险公司业务员填写,落款处有礼品公司的公章,问询表的落款时间在礼品公司加盖公章之后填写。在该问询表的第7 条第(5)项“有无取得由消防部门颁发的消防合格证书”处填写“有”,而事实上,礼品公司并未取得由消防部门颁发的消防合格证书。

同日,礼品公司交纳了 49100 元的保费。保险公司向礼品有限公司出具财产保险综合险保险单,该保单载明了保险金额、保险责任期限等内容。保险公司在保单中特别声明“本公司在投保人履行交付保险费义务后开始承担保险责任”。

2003 年 6 月 25 日,礼品公司向保险公司申请将财产综合险中的存货明细(保险金额)进行调整,2003 年 6 月 26 日,保险公司出具承保证明同意作上述调整。

2004 年 1 月 28 日 12 时,礼品公司仓库发生了火灾。2004 年 2 月 2 日,句容市公安局消防大队下发火灾损失核定书,核定火灾损失为 26.8 万元。因保险公司拒赔,2004 年 8 月,礼品公司向镇江市中院起诉称:2003 年 5 月 2 日,礼品公司向保险公司投保财产综合险(含礼品公司托管财产),2004 年 1 月 28 日礼品公司材料和产成品库发生火灾,直接经济损失达 500 多万元。根据保险合同要求法院判令保险公司向礼品公司支付各项赔付并承担诉讼费用。

案情分析

对于此案,保险公司早已胸有成竹,他们辩称,礼品公司在投保时向保险代理人作了虚假陈述,礼品公司未取得由消防部门颁发的消防合格证书,却回答已取得消防合格证,而这一事实将可能直接导致保险人是否承保或是否提高费率。因此,礼品公司作为投保人未履行如实告知义务,保险人可以拒赔;在火灾发生后礼品公司向消防部门申报的财产损失为 26.8 万元,消防部门核定的损失也为 26.8万元。而礼品公司起诉的损失则有 500 多万元,明显不实;保险公司要求驳回礼品公司的诉讼请求。法院经审理认为,礼品公司向保险公司投保并交纳了保费,保险公司亦向礼品公司出具了保单,投保单以及作为投保单组成部分的财产保险风险情况问询表、保单、承保证明等共同构成保险合同。保险事故发生后应由作为投保人的礼品公司主张理赔。按照财产保险风险情况问询表本身的要求,问询表应由投保人填写,并作为投保单的组成部分。而在本案中该问询表由保险人的业务员填写,虽然在问询表的落款处加盖有礼品公司的公章,但却是在盖章后再签署的落款时间。

礼品公司的解释是,礼品公司将盖好章的空白问询表交给保险公司的业务员,由保险公司的业务员带回去后自己填写,至于怎么填写礼品公司并不知情。保险公司的解释是,由保险公司的业务员当面询问礼品公司的法定代表人,根据礼品公司的法定代表人的回答保险公司的业务员填写问询表,填好后由礼品公司的法定代表人审核盖章,最后再由保险公司方业务员填写落款时间。礼品公司、保险公司双方对各自的解释均无法提供证据证实。

法院认为,目前的证据情况是本应由投保人即礼品公司填写的问询表却由保险人即保险公司的业务员填写;落款时间的填写后于盖章时间;作为投保单组成部分的问询表的落款时间却与保险公司签发的保单的制作时间一致,同为 2003年 5 月 21 日,而礼品公司制作投保单的时间为 2003 年 5 月 13 日。且通常情况下,在由一人书写时,内容填写与落款时间的填写应在统一时间完成。综合以上因素,法院采信礼品公司的解释。

《保险法》规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

投保人的告知义务是在保险人就有关问题提出询问的基础上产生的,没有保险人的询问就没有投保人的告知义务,特别是对影响到保险人是否同意承保及保险费率的事项,保险人更应详细询问。

本案中保险公司虽然向礼品公司已发放问询表的形式提出了询问,但并未要求礼品公司回答,而是在礼品公司盖章后,由保险公司的业务员自行填写问询表代礼品公司作了回答,至于如何回答,礼品公司并不清楚。保险公司的业务员作为保险业从业人员具备保险知识,对问询表应由谁填写、如何填写、投保人对问询表如实回答的重要性的了解等诸方面均优于礼品公司,对保险公司的业务员自行填写的问询表所反映的情况与客观事实不符,不能由此证明礼品公司不履行如实告知义务。礼品公司将盖好章的问询表交给保险公司业务员,是应保险公司业务员的要求为签订保险合同而履行的一个手续,而不是礼品公司委托保险公司业务员从事某项工作,保险公司业务员自行填写问询表的后果不应由礼品公司承担,这反映保险公司管理上的欠缺,其后果应由保险公司承担。

保险公司没有证据证明在与礼品公司签订该保险合同时已向礼品公司明确说明,如对风险情况问询表不如实填写保险人将免除责任。因此,保险公司认为礼品公司未履行如实告知义务,以及保险公司因此可以免责的抗辩理由不成立。

法院还认为,消防部门核定的损失数额不能作为本案定案的依据。在火灾发生后,礼品公司、保险公司曾共同委托南京SGS公司对火灾损失进行评估。经评估,保险公司对存货部分应赔偿的金额为 4680827.85 元。

综上所述,法院认为,保险事故发生在合同的有效期内,消防部门认定的火灾事故原因为“原因不明”,该事故原因不属于免责范围。保险公司应按合同的约定和法律的规定对礼品公司因火灾事故造成的损失给予赔偿。由此,法院一审判决礼品公司胜诉。

法官说法:诚实信用原则是保险活动的基本原则,在保险合同订立前,该原则要求投保人如实告知保险人就保险标的或被保险人的有关情况所做出的询问,还应如实告知保险人其知道或应当知道的有关影响保险人是否同意承保或者据以确定保险费率的重要情况。《保险法》第十六条规定:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。但是保险人亦应遵循诚信原则,诚实而行、善意而为,因为保险人作为保险业的经营者,其对诚信原则内涵的理解及对违反该原则的法律后果的熟知程度要远胜于投保人。在订立合同时,其应当向投保人就保险人可能不承担保险责任的事项和情形详加说明,使投保人知晓有关合同条款的真实含义和法律后果,以便投保人自主地做出选择。

本案中虽然投保人在财产保险风险情况问询表中关于有无取得由消防部门颁发的消防合格证书的填写不真实,是虚假的。但是保险公司没有证据证明在与礼品公司签订该保险合同时已向礼品公司明确说明,如对风险情况问询表不如实填写保险人将免除责任。

因此,保险公司认为礼品公司未履行如实告知义务,以及保险公司因此可以免责的抗辩理由不成立。即构成保险人在对此明知的情况下依然承保,在这种情况下,保险公司已丧失了适用《保险法》第十六条的事实基础。因为该条规定的本意是因为保险人的危险负担,很大程度上依赖投保人的诚实和信用;在保险人不知情的情况下,让其承担因投保人故意隐瞒行为而导致的无法估量的风险,不符合公平和诚信原则。在本案中,保险人的危险负担并不因投保人的隐瞒行为而增加,相反,保险人在对此明知的情况下以同意承保并收取保费的行为,向投保人表明了其愿意承受此种危险负担并愿意承担保险责任的态度。故保险公司以投保人存有故意隐瞒行为,依据《保险法》第十六条其当然不承担保险责任的理由不能成立。保险公司应当依约承担给付保险金的责任。

案例五
承保制度执行不严格导致出险后投保

案情介绍

2002 年 6 月 21 日下午 15 时,某服装厂向某保险公司投保了财产保险综合险,承保科目为:固定资产(机器设备)、存货,另附加机器损坏险。保险期限自2002 年 6 月 22 日至 2003 年 6 月 21 日止。

2002 年 6 月 23 日上午,保险公司接到被保险人的报案电话以及索赔报告。报告中称:2002 年 6 月 22 日,被保险人所在地区由于连降暴雨,至 22 日晚 21 时引发山洪暴发,水位猛涨到 60—80 厘米左右,洪水到来之时,该厂全体管理人员和职工一道全力抢救已加工好的成品和正在生产的半成品,同时派人挖土装袋堵截各个进水口,终因水势过大,施救未能奏效。

索赔报告称,此次洪水使该厂机械设备受损 45%,辅助设备受损 80%,其他设施受损 100%,存货受损 85%,直接经济损失约 105 万元,停工、停产间接损失无法估计,要求保险公司给予经济补偿。

保险公司接到报案后,立即安排人员赶往现场实地查勘,在对受损物品进行清点的同时,向该公司管理人员询问事故经过,该公司人员称:

6 月 21 上午下起小雨,22 日上午马路上已有近 5 厘米的积水;到 6 月 22 日晚9 点以前,公司区域内有 5 厘米左右的水,当晚 9 时,仓库内下水道突然冒出大量的水,水位在很短时间里涨到四五十厘米。到第二天早晨,水位已到成人膝盖处,询问后该同志在询问笔录上签字,按印予以认可。

询问该公司人员后,保险公司理赔人员立即于下午 5 点左右到被保险人所在地附近的水库了解这次发水情况。据水库工作人员介绍:这次水灾是由于 21 日清晨连降 3 个小时暴雨引起的,降水量高达 106 毫米,到早晨 7 点多钟,山洪突然暴发,巨大而湍急的水流汹涌地直扑整个集镇和村庄、农田,全镇 22000 亩粮田受淹,3600 余亩桑田、茶田、蔬菜田被冲毁,3000 多亩鱼塘被冲垮,1300 多户居民住宅进水。

了解到此情况后,理赔人员立刻感觉到真实情况与被保险人的陈述不一致,理赔人员随即询问了被保险人厂区附近的居民。据反映,积水在 21 日晚已达最高处,达 80 厘米,到 22 日洪水逐渐退去。理赔人员随即又通过其他渠道了解到,20 日上午已开始陆陆续续下暴雨,到 21 日下午 3 时,连续降雨已达 390 毫米,27个水库全部蓄满,其中有些水库已开始泄洪。

保险公司理赔人员立刻预感到被保险人有道德风险,并随即调查了被保险人投保情况,发现被保险人是在 21 日下午主动上门投保,并要求起保日从当日开始,但被保险公司拒绝,承保起期从 22 日开始,承保后的第二天(23 日)即向保险公司报案。

根据理赔人员调查了解的情况,该服装厂出险后投保并虚报出险时间骗保的事实明确,保险公司最终做出了拒赔决定,并向被保险人发出了拒赔通知书。

案情分析

我国保险业尚处于发展初期,一方面,保险公司自身制度不完善,骗保、拒赔事件时有发生,另一方面,一部分投保人也无视保险的规则,骗赔事件层出不穷,由此加大了保险业的道德风险。

本案中,如果没有理赔人员的细心调查,或许刻意骗保的服装厂就得逞了。而那样的话,近处来讲,保险公司会遭受一大笔损失,长远来看,保险公司的亏损最终还是会转嫁到广大保户身上。而这个情况是大家都不愿意看到的。

本案提醒保险公司,第一,严格执行承保制度,如果此案保险公司人员不执行公司的“当日起保次日生效,不允许倒签单”的规定,此案的后果可想而知,即使掌握以上证据,但到法庭上也很可能败诉。

第二,真正落实防灾防损工作,要在汛期前做好防灾防损工作,对检查中发现的隐患要及时督促被保险人整改,对投保的企业一定要验险承保,防止道德风险。

第三,理赔查勘工作一定要细,要认真,在理赔过程中不能只听被保险人的陈述,而应该从多方面着手调查,并在调查中认真详细地做好调查笔录,并请被调查人签字确认,对于出险日期与起保期相近的案件,理赔人员更要小心谨慎,不能让一些心术不正的被保险人有机可乘。

与此同时,本案亦提醒广大投保人,尊重保险规则,不要把保险当做违规获利的工具。

案例六
已付首期保费但未签发保险单时合同是否成立

案情介绍

2008 年 3 月 17 日,曾某填写了终身寿险投保单,支付了首期保费。同年 4 月2 日,曾某因意外事故不幸死亡,其家属凭借保费收据向保险公司索赔,却遭到拒绝。保险公司的理由是,曾某还没有进行体检,保险单亦尚未签发,双方之间不存在权利与义务关系。

案情分析

保险关系的有效建立以投保人与保险人订立合同及交纳保费为前提。在投保程序上应该是要约—承诺—核保—缴费—出具保单。保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力,通常是在合同成立以后,投保人缴纳保费立即生效缴纳保费,当然也可以由双方约定合同一经成立即告生效。

《保险法》第十四条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案例中,保险公司已向曾某收取保费,视为已表示同意承保,即承诺成立。同时因为首期保费已缴,保险合同生效,即保险双方的权利义务关系成立。保险公司应该履行赔付责任。保险公司有违规操作的行为。

本案例中保险公司采取先收保费,再核保,然后签发保单的方式开展保险业务,不符合正常的承保手续,这种不规范的展业不符合正常展业方式,其后果理应由保险公司自行承担。此案中,被保险人曾某是因意外伤害事故造成死亡,体检与否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严重影响。

综合上述,保险公司应按约承担给付保险金的责任。由于保险公司错误的展业程序造成的后果,应该由保险公司自己来承担。

案例七
保险合同的变更

案情介绍

某贸易公司购买了一辆轿车,并与保险公司订立了机动车辆分项保险合同。在保险期间内,该公司与某工业公司签订一书面协议,约定:“该贸易公司的该辆轿车转给工业公司,车的过户手续由贸易公司负责办理,所需费用由工业公司负担;但工业公司必须给贸易公司取得追加一辆小轿车的专控指标,否则,贸易公司不办理过户手续。”

某日,工业公司董事长李某因外出办事,贸易公司将该车派给其使用。李某驾该车发生事故,致使车毁人亡。贸易公司当日向公安局报了案,并要求被告保险公司查验了事故现场。交警部门就该车交通事故作出最终责任认定书,确认该车已彻底报废,事故由贸易公司负全部责任。随后,贸易公司多次要求赔付,均遭拒绝。保险公司的理由是:贸易公司在保险合同有效期内将此车转让给了工业公司,且未向保险公司申请批改,保险公司有权拒绝赔偿。

案情分析

本案涉及保险合同的变更问题。关键在于投保的汽车是否发生了转让。(1)财产保险保险标的的所有权、经营权发生转移或保险标的的用益权发生变动,或者债务关系发生变化的时候,投保人可能发生变更。此案中涉及债务关系发生变化的问题。贸易公司将该车转给工业公司,以清理债权债务。(2)《保险法》第四十九条规定:“保险标的转让的,被保险人或者受让人应当及时通知保险人,保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。”此案中的保险合同变更附有条件,贸易公司在该车保险期内虽与工业公司签订了转让该车的协议,但按照《民法通则民法通则民法通则民法通则》“民事法律行为可以附条件,附条件的民事法律行为在符合所附条件时生效”之规定,由于工业公司未取得追加小轿车的指标,转让该车的协议所附条件就没有成就,该协议没有生效,汽车所有权也不发生转移。(3)事实上,贸易公司也没有办理该车的过户手续,事故发生时该汽车所有权仍在贸易公司手中。

综上,保险公司当然应依法承担赔偿责任。保险标的的所有权发生变更以后,投保人应及时向保险公司申请合同变更的批改。

案例八
保险合同不足额投保赔偿纠纷

案情介绍

1993 年 12 月 29 日,某公司以 2 万美元免税购置美国产别克系列林荫大道 91款二手轿车一辆,办理牌照后,向某保险公司(以下简称保险公司)投保车辆损失险。保险公司承保后,出具了“机动车辆保险单”。保险单载明:投保汽车重置价值 30 万元;保险金额30 万元;保险期限自1993 年12 月29 日至1994 年1 月4 日。因国内未进口过此种车,市价不明。经有关汽车经销部门估价国内购置该种车新车最低市价至少应在 60 万元以上。1993 年 12 月 30 日,该车发生了交通事故。公司立即向保险公司报告了出险情况。在出险地,该公司与保险公司商定先将汽车拖回天津修理,由公司先垫付施救费、差旅费 5152.20 元。后承修单位、保险公司、某公司三方确定:汽车为部分损坏,部分修理,修理费初步定为 22.5 万元(含配件 18 万元),配件由保险公司从国外进口。因提供配件迟延,致修复延期约 3个月。实际修理费共计 294099.89 元(含配件 23 万元)。为了赔偿问题,某公司经与保险公司协商未果,遂于 1994 年 6 月 15 日向法院起诉。

原告某公司诉称:所购汽车投保时按重置价值确定保险金额,请求被告履行保险合同,赔偿投保汽车出险后其已支付的全部修理费,并赔偿其已支付的差旅费、施救费和租车费等 3 万元。被告保险公司答辩称:保险车辆重置价值约 60 万元,某公司申报为 30 万元,属于不足额投保。依照当时适用的《机动车辆保险条款》的规定,投保时保险金额低于重置价值的车辆,应按保险金额与重置价值比例赔偿。如果投保人要求全部赔偿,赔偿金(即修理费)已经等同于保险金额和重置价值,保险公司则有权要求收回出险的汽车。

案情分析

法院认为,本案出险车辆修理费共计应为 294099.89 元。承修单位确定修理费为 22.5 万元,被告进口配件迟延,扩大经济损失约 7 万元,应由被告负责。投保汽车重置价值在 60 万元以上,被告要求为 60 万元,予以确认。保险金额登记为 30 万元,属于保险范围,应为有效。投保时保险的汽车投保金额低于重置价值,被告请求按保险金额与重置价值之比例赔偿损失,承担修理费用,符合当时适用的《机动车辆保险条款》规定,应予支持。保险汽车重置价值为 60 万元,登记为30 万元,属于双方当事人的重大误解,不足额部分的民事行为无效。致使保险合同部分无效,主要是被告未将投保有关事项告知原告以及对原告申请保险的内容审查不严,应负主要责任;原告投保不足,也有一定的责任。

(一)不足额投保的保险合同的效力认定问题。不足额投保是指投保时保险金额低于保险标的的实际价值。本案投保汽车的重置价值为 60 万元,而保险合同却载明:投保汽车重置价值 30 万元,保险金额 30 万元,显然属不足额投保,对于保险金额 30 万元内的合同部分,因投保人与保险人双方意思表示一致,符合法律规定,可认定为有效。至于不足额投保部分的 30 万元,属双方当事人的重大误解,即对投保汽车重置价格的认识发生错误,并因此而作出的意思表示。根据《民法通则》第五十九条的规定:“下列民事行为,一方有权请求人民法院或者仲裁机关予以变更或者撤销:①行为人对行为内容有重大误解的;②显失公平的。被撤销的民事行为从行为开始起无效。”可见保险合同投保不足部分无效,也即本案保险合同部分有效,部分无效。对合同的无效部分,保险人和投保人均有过错。

(二)本案法律责任的分担问题。《保险法》第五十五条规定:“保险事故发生后……保险金额低于保险价值的,保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。”本案投保车辆保险金额为 30 万元,重置价值为 60 万元,其比例为 1 /2,也即保险公司应赔偿修理费的一半。本案汽车实际修理费虽然为 29 万多元,但其中的 7 万元是保险公司直接进口配件造成修理迟延导致的扩大损失,根据《民法通则》第一百一十四条的规定:“当事人一方因另一方违反合同受到损失的,应当及时采取措施防止损失的扩大,没有及时采取措施致使损失扩大的,无权就扩大的损失要求赔偿。”保险公司对扩大损失的 7 万元应自己承担。至于另外 22.5 万元的出险车辆修理费,保险公司按比例应赔偿其中的一半;修理费的另一半的处理,应根据造成保险合同部分无效的责任大小,由保险公司和某公司合理负担。

案例九
承保操作违规保险合同照样成立

案情介绍

1996 年 4 月 11 日,在某人寿保险公司营销员的动员下,张先生同意购买 80万元终身寿险。张先生填写了“终身寿险投保单”,并交付了首期保险费。1996年 5 月 7 日,张先生出差时在所住宾馆的意外火灾中不幸身亡。事故发生后,保单受益人张先生的妻子刘女士立即通知了保险公司,要求保险公司全额给付 80万元保险金。保险公司认为,人身保险合同保额巨大的,必须经过体检后方可决定承保,张先生尚未体检,因而该保险合同不成立,于是做出拒赔决定。

刘女士不服,向法院起诉,要求保险公司承担给付保险金的责任。

在法院一审过程中,保险公司认为,保险合同没有成立。首先,投保人填写投保单并预交首期保险费只是要约行为,并不能因此认为保险公司已做出承诺。其次,张先生并没有根据保险公司的规定进行体检,保险公司无法确定保险金额和应交纳的保险费。最后,保险公司出具保险费收据并不能代表保险公司已做出承诺。

刘女士则认为,张先生填具投保单是要约行为,保险公司收取保险费是承诺行为,保险合同已经成立并生效。至于张先生没有完成体检这一过程,是由于保险公司没有通知张先生,过错应该在保险公司。

一审法院经审理认为,张先生与保险公司之间订立的保险合同并未成立,判决驳回原告刘女士的诉讼请求,保险公司返还所收保险费。刘女士收到一审判决后不服,提起上诉。在二审过程中,双方达成调解协议,保险公司赔付 30 万元结案。

案情分析

本案双方争议的焦点之一就是被保险人张先生未按保险公司规定进行体检是否影响保险合同的成立。我们认为,保险公司违反业务操作规定承保并不影响保险合同成立,保险合同已经成立。《保险法》第十三条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”从《合同法》的原理看,保险合同的订立要经过要约和承诺两个阶段。张先生填写了“终身寿险投保单”是要约行为,投保单交给保险公司时该要约生效。如果保险公司做出承诺的意思表示并送达张先生时,保险合同成立。

本案中,投保单上写明:“投保人和被保险人填写完本投保单和健康告知书后,请向我公司业务员交纳首期保险费,并索取临时收据。保险计划书、保险费正式收据及保险单将延后 1 至 5 天呈送。”从投保单上述约定看出,保险公司的承诺期最多为 5 天。而从保险公司收取保险费之日到被保险人张先生意外死亡之日已有 1 个月,保险公司在承诺期内没有做出明确的拒绝承保的意思表示。相反,保险公司收取了首期保险费。根据上述事实,从法律上可以推定保险公司对投保人的要约做出了承诺,保险合同因此成立并生效。

保险公司的业务操作规定是保险公司在开展保险业务时用来规范业务流程、强化内部管理的一系列规则和制度,这些规定一般由保险公司的工作人员内部掌握。这些规定并没有载明在保险合同中,也没有在投保人投保时告知投保人,这些规定对投保人应当不具约束力。只有保险公司的业务操作规定已写在保险合同中或者已明确告知了投保人,这些规定对投保人才具有约束力。本案中保险公司关于超过一定保险金额的保险合同须经体检后才能承保等规定,并未在合同中注明,也没有告知张先生。由此可见,保险公司应当按保险合同的约定承担保险责任。

综上,在人寿保险业务中,相当一部分保险业务通过保险代理人即营销员推销,投保人同意投保后,由营销员收取保险费。但根据我国对保险代理人的有关规定,营销员无权签发保险单。保险合同是否签发,由保险公司决定。保险公司根据业务操作规定,必须审查投保人的申请,为控制风险,对超过一定金额的保险还要在对被保险人进行体检后才决定是否承保。这样,在投保人交付首期保险费的时间到保险公司做出承保决定时间,这过程中就可能出现一段被保险人利益得不到保护的空白时间段,这对被保险人来说是不公平的。保险公司应从最大限度保护投保人和被保险人利益出发,制定切实可行的措施,尽可能消除盲点。此外,保险公司对内要加强管理,教育员工及其代理人严格按业务操作规程开展业务,对外不能轻率的以违反业务操作规定等理由拒赔。

案例十
保险标的消失,保险合同是否有效

案情介绍

1997 年 9 月 16 日,某保险公司接到业务员的报案,称被保险人于 9 月 9 日晚被杀,现该案正在侦破过程中,要求保险公司给付保险金 30 万元。该保险公司的理赔人员查明:(1)被保险人杨某(女)于 1997 年 9 月 9 日被人在汽车内用尖刀刺死,抛尸野外。经法医鉴定,被保险人杨某的死亡时间为 9 月 9 日晚 9 时许。(2)1997年 8 月 30 日,杨某填写了该保险公司的投保单,投保主险平安长寿 15 万元附加意外伤害 15 万元。次日,杨某交纳了 400 元的体检费,业务员开具了“人身保险费暂收收据”,因保额较大,业务员按公司有关规定告知杨某必须体检,体检合格并经核保同意承保后,这 400 元体检费会转为首期保费的一部分。

9 月 8 日,杨某依约到公司体检,业务员告诉她,若身体有问题,公司可能拒保,也可能有条件承保,杨某即告诉业务员,如果加费承保的,在 1000 元内可由业务员自行处理。按公司规定,被保险人按标准体承保所需交纳的保费为 15460元,杨某便与业务员约定,9 月10 日晚5 时30 分在杨某家收取保费(400 元体检费承保后转为保费)。

9 月 10 日业务员到杨某家,杨不在,业务员便从杨母手中取得保费 15060 元。业务员拿到钱后,给杨母开具了“人身保险费暂收收据”,标明保费总额为 15460元,并收回了先期开出的 400 元的体检押金收据。

9 月 11 日、12 日公司休息。

9 月 13 日,业务员将杨某的保费交至公司,核保人员在审核保单内容后,在“投保书”上的“核保意见与结论”中得出结论“右肾积水,需作为次标准体承保,加费 400 元”。业务员为杨某垫交了这笔加费。

9 月 15 日,保险公司签发了杨某的正式保单,保单上载明保额为平安长寿险15 万元,附加人身意外险 15 万元、扩展医疗险 5 万元,受益人为张某(杨某之女),投保人杨某,保险责任自 1997 年 9 月 13 日 12 时起。

9 月 16 日,业务员将正式保单送到杨某家,得知被保险人杨某已经由有关部门证实死亡。

案情分析

本案的焦点是:被保险人死亡时,投保人与保险人之间是否存在保险合同关系。投保人于 1997 年 8 月 30 日签署《人身保险投保书》后,向保险人实施投保要约行为,保险人在审核了被保险人的体检结果和投保书后,于 1997 年 9 月 13 日对投保人的要约提出反要约,即要求被保险人以次标准体加费承保。1997 年9 月13日,业务员代表被保险人杨某接受了保险人的反要约,做出了承诺,并代被保险人交纳了加费的费用。

从表面上看,保险合同应该从此时成立,但作为保险标的的被保险人杨某此时已经死亡,所以保险合同并没有成立,投保人与保险人之间不存在保险合同关系。根据以上分析,在保险合同签订时,作为保险标的被保险人已经死亡,保险标的已灭失,保险合同不成立,所签发的保险合同无效,保险人不负保险金给付义务。但是,保险人因无效合同而取得的财产即保险费,应该退还给投保人。确定保险合同是否成立以及成立的时间,对双方当事人的权利义务有重大的影响。这个问题看似简单,实际上却非常复杂,本案即是一例。《保险法》第十三条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”这是确定保险合同是否成立以及成立时间的法律依据。

案例十一
合同已生效责任未开始保险公司能否赔付

案情介绍

2000 年 4 月 29 日,某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险,保险公司收取了保险费并当即签发了保险单,但在保险单上列明的保险期间为自 2000年 5 月 1 日起至次年 4 月 30 日止。2000 年 4 月 30 日,该公司的职工王某在登山中不慎坠崖身亡。事故发生后,王某的亲属向保险公司提出了索赔申请,保险公司是否应当赔付呢?

案情分析

本案的关键在于弄清保险合同的成立、保险合同的生效、保险期间开始和保险责任期间开始的关系。根据《保险法》第十三条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”在一般情况下,如果当事人对合同生效没有特别约定,合同自成立时生效。但是,如果当事人对合同生效约定了附属条款,则保险合同从符合附属条款约定的生效情形时开始生效。保险合同自生效到终止的期间为保险期间,即保险合同的有效期间。

在保险实务中,如果没有特别约定,保险合同生效的时间与保险责任开始的时间是一致的,但二者在以下情况是不一致的:第一,追溯保险,即保险责任期间追溯到保险期间开始前的某一个时点,也就是保险人对于合同成立前所发生的保险事故也要承担保险责任,此种情形多适用于海上保险合同。第二,观察期间的规定,一般是合同生效若干日后,保险人才开始承担保险责任。即保险责任的开始时间在保险合同生效之后,此种情形多适用于健康保险合同。保险责任开始的时间是保险人开始承担保险责任的时间,从保险人承担责任开始到终止的期间为保险责任期间,在此期间内发生保险事故,保险人应当承担保险责任,否则,保险人不承担保险责任。保险责任开始的时间才是被保险人真正享受保险合同保障的时间。根据《保险法》第十四条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”因此,保险合同的当事人可以在合同中约定保险责任开始的时间,该时间可以约定在合同生效前的某一个时点,也可以约定在合同生效后的某一时点。

本案保险合同中明确规定了保险责任期间开始于2000 年5 月1 日,保险事故发生在 2000 年 4 月 30 日,正好在保险责任期间外。所以,保险公司对发生在保险责任期间之外的保险事故不承担保险责任。

案例十二
代理人失职后的责任承担者

案情介绍

某工厂于 2001 年 1 月 1 日向某保险公司投保企业财产险,保险期限为一年。合同到期后该厂提出了续保要求。2002 年 1 月 1 日,该厂向保险公司的业务员王某递交了投保单,王某接受了该投保单并足额收取了保险费,但未及时将投保单和保险费交到保险公司,因此保险公司没有给该厂签发保险单。2002 年 2 月 13日,该厂发生火灾,财产损失巨大。该厂向保险公司索赔,保险公司拒赔,理由是并未收到该厂的保险费,也未经核保签发保单。该厂诉至法院,要求保险公司承担赔偿责任。法院受理该案后,判决保险公司败诉。

案情分析

法院的判决是正确的。以下从两个方面对此进行分析:(1)一般地,保险合同只有在保险公司收到保险费并同意承保后才能成立。但是,本案中工厂没有得到保险公司签发的保险合同是由于该公司业务员未及时将投保书和保险费交到保险公司。保险公司未及时承保的“过错”是保险代理人造成,根据我国《民法通则》关于民事责任承担的“过错责任原则”,投保人不负责任。(2)按照保险代理人的性质与特征,保险代理人以保险人名义进行代理活动,在保险人授权范围内做独立的意思表示;保险代理人与投保人之间签订的保险合同产生的权利义务,视为保险人自己的民事法律行为,法律后果由保险人承担。所以,本案中,王某作为保险公司的代理人,接受投保人的投保书和保险费的行为,视同为保险公司的行为。该行为是对投保人订立保险合同的要约行为的承诺,表明保险合同已经成立,保险公司应当承担赔偿责任。

综上所述,保险公司应对该工厂进行赔偿。保险公司可以根据《民法通则》有关“代理人不履行职责而给被代理人造成损害的,应当承担民事责任”的规定,追究王某的经济责任。

对于投保人来说,保险代理人的行为在法律上等同于保险人的行为;对于保险人来说,保险代理人要承担自己的行为所造成的法律后果。这两点不能混淆。特别是保险公司必须承担其代理人的过错给投保人造成的损失。

在本案中,保险代理人王某显然缺乏保险从业人员应该具备的业务素质,造成保险人的损失,保险人应当引以为鉴,加强对保险代理人的管理。

案例十三
某保险公司退保未收回保险证赔付案例

案情介绍

2006 年 6 月 15 日,车主邢先生的捷达车出险后到保险公司报案,被告知早已退保,且所持保单竟是假的。更可怕的是,工作人员表示,类似情况在该公司已经连续发生了三次。2005 年年底,保险即将到期的车主邢先生不断接到各家保险公司业务员的电话,都为邢先生的捷达车报出续保的价格。经过比较,自称是中华联合保险公司业务员段某的报价最便宜,2900 元保费打折后只收 2500 元。双方谈妥后,今年 1 月 9 日,段某将保单、发票交给邢先生,并按约定收取了保费。邢先生曾先后三次按照保单上注明的电话与中华联合验证,确认已于 10 日起承保。

时过 5 个月,捷达车出险,邢先生再次拨打同一电话报案时,却被告知,该保单已于 1 月 13 日退保,无法索赔。持单据到保险公司理论,工作人员称,保单不是原件而是彩色复印件,段某更非保险公司的正式员工,而是挂靠在一家名为联众代理公司的业务员。

在中华联合与联众代理之间折腾了两三个来回,邢先生才想明白其中的“猫腻儿”,因与真实保单内容完全一致,电话验证的结果自然是“已经承保”。如假包换的真保单已由联众代理于 1 月 13 日拿到保险公司退保,并领走了退还的保费2610.75 元。

假保单并非新鲜事,在四五年前曾一度泛滥,通过对其他保险公司了解,人保、平安、大地等都表示,近年来已经基本绝迹。这份由彩色复印机炮制的假保单,内行一眼就能识破,但对于大多数对保险知之不详的消费者来讲却无从分辨,初次购买保险的车主尤甚,根本不知道保单应该是什么模样。让一个对保险知之不详的消费者分辨真假保单如同让一个对宠物一无所知的人分辨出英式可卡和美式可卡。

律师表示,伪造保险单据是诈骗行为,根据《刑法》第一百五十一条和第一百五十二条的规定,诈骗公私财物 2000 元以上的,已构成诈骗罪,应追究其刑事责任。买到假保单的确恼火,更令车主邢先生不解的是,只要提供保单,未经车主许可就能随意退保吗?果真如此,任何人捡到保单都能拿到保险公司换钱。中华联合保险公司总经理给出的答案是否定的,“按照规定,退保应提供保单正本原件、被保险人书面申请以及身份证明原件”。

但道高一尺魔高一丈,保险代理编造了一个堂而皇之的理由,“车主拒不接受保单,只能由代理公司出面退保”,如此轻而易举地得到了保险公司的信任,顺利退保。然而这个谎言并非无懈可击,设有疑难案件调查组的保险公司,只需派人上门与车主核实,即可戳穿。类似非正常退保并不多见,微不足道的人员成本却可抵御足以威胁公司信誉的道德风险,有业内人士指出,中华联合的承保管理有失严谨。

保险公司责在失察,其负责人和车主一致认为联众代理公司的过失更重。而代理公司也不乏推脱之辞,“该业务员并非公司员工,只是会员”。据联众行政部工作人员透露,“所谓会员,只要出示身份证,并留存复印件,就可以领到一个业务代号,开始展业了”。联众网站上有数据显示,“公司拥有会员和各类营销员达数千人”,推销出一份保险,得到一份佣金,管理、约束根本无从谈起,甚至没有展业必备的《代理人资格证书》的业务员也不在少数。当车主邢先生最初找到中华联合保险公司时,某业务负责人曾一推到底,“这是联众的业务,你去找联众公司”。联众一位副总对于推卸责任更加不遗余力,“退保手续我们是严格按照中华联合的规定执行的;假保单是个人行为,与联众无关,你只能报案”。

律师表示,代理公司是保险公司授权销售保险的,是其业务的延伸,应对代理公司的过错负有责任。在保监会颁布的《保险代理机构管理规定》中第八十一条写明,“保险公司应当监督所委托的保险代理机构、保险代理分支机构及其业务人员的展业行为,并对其虚假陈述、误导等损害被保险人利益的行为,依法承担责任”,且“保险公司应当制止、纠正该保险代理机构及其分支机构的保险违法行为”。

代理公司也同样不能免责,《保险代理机构管理规定》第一百零一条,“保险代理机构、保险代理分支机构及其业务人员在开展保险代理业务过程中,不得有隐瞒与保险合同有关的重要情况、挪用、截留保险费、保险金或者保险赔款等欺骗保险公司、投保人、被保险人或者受益人的行为”,违者轻则罚款,重则吊销营业资格。

据了解,目前保险公司 70%~ 80%的车险业务是通过保险代理人完成的,如果保险公司授权的代理人违背诚信,保险公司又“溜肩膀儿”,对保险一知半解的消费者将面对巨大的道德风险。同时,信誉受损的保险公司也会不可避免地面临形象危机。

个人业务退保或批改时应由被保险人亲自办理,且必须手续齐全。

案例十四
潜在缺陷酿事故可获赔偿

案情介绍

某公司将其所有的X轮向当地一家保险公司(以下简称保险公司)投保船舶保险一切险(中国人民保险公司 1986 /1 /1 船舶保险条款),保险金额为 550 万美元,船舶建造于 1977 年。根据保单的背面条款,承保范围包括船舶机件或船壳的潜在缺陷等因素造成的全部或者部分损失。

某年4 月3 日,X轮满载煤炭,自广州外伶仃岛锚地起锚驶往广州港卸货过程中,该轮主甲板面上突然传来两声巨响,船体已经因中垂受损。由于该轮实际已进水导致吃水加大,不得不依靠拖轮协助在某码头卸货靠泊。事发后,抢救、检验及事故临时性修理共耗去费用 1445468.43 元,随后的永久性修理费用为 8231515港元。

修理后,被保险人以船舶发生损坏事故为由向保险人索赔。保险人以该事故是被保险人未恪尽职责的原因引起,属于正常的锈蚀所致为由,予以拒赔。

被保险人起诉至海事法院,要求保险公司赔偿 1445468.43 元及 8412094港元。

经专业验船师检验,该轮严重船体损坏可合理归因于甲板纵骨在#106 -#107处局部在局部严重锈蚀损耗,从而导致船体在满载时严重中垂造成船舶损坏。保险人拒赔的一个重要理由就是,损害事故的发生完全是由于局部严重耗损所致,属于正常磨损。被保险人在船舶维修、检验方面没有恪尽职责,损失应由被保险人自己承担。

法院经过庭审,并委托船级社对事故原因进行公正检验,认为该断裂事故是因难以发现的局部缺陷造成的。该轮历经国内外船级社特别检验和年度检验,均未对该轮#106 -#107 肋位的甲板纵骨的局部缺陷有所发现。船东也定期按规定将X轮交由国家法定的船舶技术监督机构中国船级社进行检验,原告已履行了船东恪尽职责的义务。

法院最终判决保险公司赔偿被保险人的各项损失。

案情分析

该轮船壳之间的缺陷历经中外船级社多次特别检验和年度检验,应用多种检验方法,均未发现该肋位除甲板纵骨严重锈蚀,可见该部位的锈蚀是非常隐蔽的。就本案而论,X轮为散货船,装载大宗煤炭。一旦积载配置不当会导致局部强度过大,加之船舶本身存在的缺陷或不足,二者共同作用造成中拱或者中垂现象,极易造成保险事故。

潜在缺陷是一个非常重要的保险术语,通常指一个合格的检验师应用其通常能够使用的方法,经合理检查后,仍不能发现的缺陷。潜在缺陷的构成有 3 项条件:(1)缺陷;(2)该缺陷属于船壳或船舶机件;(3)缺陷还必须是潜在。所谓潜在缺陷是合格的人员使用通常的技术和谨慎所不能发现的。

本案中,该轮船壳之间的缺陷历经中外船级社多次特别检验和年度检验,先后有劳氏船级社、中国船级社各分社等对此做检验或者修理,应用多种检验方法,均未发现该肋位除甲板纵骨严重锈蚀,可见该部位的锈蚀是非常隐蔽的,是合格验船师应用通常技术和谨慎所不能发现的。

案例十五
家庭财产在租用地出险案

案情介绍

1999 年 5 月 30 日,方某向保险公司投保了家庭财产保险,保险金额 16000元,其中楼房两间,保险金额 6000 元,保险费为 12 元;房屋以外财产保险金额为10000 元,保险费为 20 元,保险期限自 1999 年 5 月 30 日零时至 2000 年 5 月 29 日24 时止。由本村代理人张某填写家庭财产保险集体投保分户清单,该清单上方某投保财产的详细地址未填。代理人张某收取了方某交纳的保险费 32 元并出具保险公司家庭财产保险费收据。

方某于 1999 年 2 月租用本村祠堂用来堆放家具、杉木、三轮残疾人用车以及作为杀猪卖肉的场所。1999 年 10 月 23 日因祠堂内电线老化漏电引起火灾,方某堆放在祠堂内的家具、杉木、农副产品和三轮残疾人用车、新鲜猪肉等不保财产均被烧毁,并计损失 19800 元。事故发生后,保险公司派员到现场对起火原因、施救经过、损失情况进行调查核实。方某向保险公司提出索赔遭到拒绝,遂诉至法院。

案情分析

保险公司认为,不能对方某的损失负赔偿责任。理由是方某的部分财产置于祠堂内而不向保险公司告知,违反了最大诚信原则,因此保险公司有权拒赔。被保险人认为保险公司应赔付。理由是:该家庭财产保险投保分户清单是保险代理人张某填写的,作为保险代理人,张某没有要求方某告知所投保的家庭财产所放位置,自己没有违反最大诚信原则。

实际上,本案的关键在于两个问题:(1)方某存放于祠堂内的财产是否属于保险公司承保财产范围?本案中,张某作为保险公司的代理人,在签订保险合同时应将办理保险的有关事项告知投保方,但其并未查实投保人财产分布几处即填写了分户清单,该清单上并未载明房屋类以外财产具体坐落何处。因此,方某没有告知所投保的家庭财产的具体位置,完全是保险代理人亦即保险公司的责任。所以,方某存放于祠堂内的财产属于保险公司承保财产范围。(2)代理人的行为性质如何认定?本案的代理人向每个投保人收取保险费,填写财产分户清单,并开具保险费收据。保险公司根据代理人填写的分户清单和收保险费,签发保险单。该保险单载明:以所附分户清单为准,并另开保险费收据。代理人的行为就是保险公司的行为,所以所签订的家庭财产保险合同是有效合同,保险公司应承担损失赔偿责任。

本案使我们注意到,投保人在投保过程中,应认真了解有关投保的各项事宜,按照合同约定履行投保人的义务,避免理赔中的纠纷;保险公司应加强对代理人的职业道德和业务培训;保险公司应严格核保环节,要求核保人员尽职尽责。 o5yh2I61riYzr7+J1mZWTUp1kwE4dcxL8vDq2isdPSmKWLp4uYp0/ZHI+7BZTykq

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