下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
20 世纪 50 年代以后，中国的医疗卫生体制建设一直沿着城乡、所有制、就业状态的分野来组织实施的。在农村，中国政府致力于初级卫生保健制度，并迅速建立了县乡村三级医疗预防保健网、农村卫生队伍和合作医疗制度。农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生曾一度被认为是中国农村医疗服务的“三大法宝”，惠及多数农村居民，世界卫生组织和世界银行对其给予高度评价，并将其誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。
尽管在全国范围内普及农村合作医疗制度所用的时间并不长，但是不同的社会经济特征时期，其表现出的阶段性特征仍然明显。学术界一般将我国的农村卫生事业的发展历程分为三个阶段：（1）经济恢复时期。20 世纪 50 年代中国农村卫生基础十分薄弱，缺医少药现象异常突出，经过 50 年代初的几年努力，全国范围内农村卫生体系的雏形基本形成。这一时期，中国政府采取了一系列措施，包括组建联合诊所、派遣医疗队等，但相对于农村巨大的医疗需求，这些努力所获得的效果并不显著，1955 年毛泽东在了解农村卫生体系的现实情况后，做出了著名的“六二六”指示
，随后中国农村的医疗卫生事业就以群众运动的方式，掀起了规模宏大的赤脚医生运动，并建设了“赤脚医生”制度。这一制度依托集体经济得到了快速发展，进而在全国范围内的农村形成了比较完善的三级医疗保健网络。
（2）计划经济时期。这一时期的中国农村卫生事业得以逐步完善和成熟。20 世纪 70 年代末 80 年代初，农村经济体制以农村集体经济为依托，农村三级卫生网络得以在集体经济模式的基础上建设。（3）社会主义市场经济时期。市场转型以后，中国农村卫生体系走向市场化，“因病致贫，因病返贫”现象开始突出。农村三级医疗保健网络功能衰退，甚至在部分地区瘫痪。出现了网底（村卫生室）破裂，网中（乡镇卫生院）不稳的状况；在三级卫生组织的功能定位方面，出现了“重医轻防、重有偿轻无偿”状况；县、乡、村三级医疗机构围绕各自经济利益展开无序竞争，医防保功能混乱（袁敏等，2011）；
并存在着“国有、集体所有和私有”并存的体制状况（郝模等，2000）。
关于中国农村医疗保障机制建设的上述发展历程，不少学者做了很有意义的研究。朱玲发现，尽管农村基本医疗保健制度属于中国式创举，但是由于资金来源有限支出却没有控制的财务制度，以及干部和社员在享受医疗保健服务过程中的不平等等因素，计划经济时期的合作医疗制度具有不可持续性。
王延中认为20 世纪 90 年代合作医疗失败的主要原因是国家对合作医疗采取了放任自流的态度，对农民之间的合作持过分乐观的态度，而实际上集体经济提供的支持有限，农民之间合作的强度不够，进而导致合作医疗资金缺乏，制度不能有效推进。
李华认为制度环境的变迁是传统农村合作医疗制度缺乏生命力并迅速解体和难以恢复的根本性原因，因此，强化制度环境修复是新型农村合作医疗成功和可持续发展的保障。
中国的农村医疗服务体系和医疗保障制度的构建是一个复杂的系统性工程，其兴衰与中国社会转型有关。它们的兴起是由于社会经济的变迁以及农民的现实需要，其在短期内能够在全国迅速推广，是强大政治动员能力和政府实施干预的结果，是集权化政府的整合能力的表现。它们的衰落和解体也与国家政治体制的转变密切相关，集体经济体制的瓦解固然是农村合作医疗制度瓦解以及农村医疗服务体系衰退的重要原因，但更深层的原因其实在于计划经济时期的卫生路线的转向。因此，旧农合发展与衰落的遗产揭示：中国农村居民的健康权利保护需要充分发挥好政府的主导作用。
在中国，庞大的科层组织几乎影响到国家各个方面，任何一项政策都必须经过科层体系的“检验”与“磨炼”，如果不能顺应或者驾驭科层组织，那么政策或可能走样，或可能终止。
一项制度的确立和废除都不是即时完成的，而是伴随整个社会观念和群体意识的重构，这不仅意味着制度变迁是一个漫长的过程，而且意味着新制度的突破不可避免地受旧制度框架的束缚，从而影响制度变迁的效率。2003 年新农合自试点到完善，从低覆盖率到覆盖全国农村居民，从较低的补偿水平到比较高的补偿标准，新农合制度已经被全国农村居民所认同并积极参与其中，已经演变为一个能够解决问题或者降低问题严重性的福利制度。针对十多年来新农合制度的运行，学者们所做的研究大致涉及如下主题：
1.新农合制度的变迁逻辑。该类研究主要采取制度分析的方法，从制度背景和制度变迁的角度分析新旧农村合作医疗制度的异同及新制度的优越性。张建平（2006）
、高和荣（2008）、
邹文开（2008）
、何忠伟、蒋林树（2008）
、李萍萍、孙梅（2013）、
朱民田（2014）
等学者回顾了我国农村合作医疗制度的变迁过程，探讨了国外医疗制度的有益经验，从我国农村医疗市场的供给与需求、农村合作医疗的运行模式、农村合作医疗的运行机制以及农村合作医疗改革的难点与障碍等四个方面分析农村医疗供给保障等问题，提出一系列政策建议。由于国家财政持续加大投入，新农合制度逐步演变为福利性质很厚重的惠民政策。
2.新农合制度的运行机制。该类研究主要从实际工作出发，更多运用归纳的方法收集探索各执行机构在推动新农合制度过程中的有益经验与问题，集中探讨新农合制度的操作性机制，主要是筹资机制、补偿机制、组织机制、管理机制和监督机制。高洁（2008）
通过对大量的数据资料及实地调查资料的分析与研究，探讨了政府供给西部农村地区社会医疗保险的理论依据，总结了我国西部农村地区社会医疗保险政府供给中存在的问题。李斌（2012）
认为起付线、补偿比、封顶线的设置是新农合制度健康运行与否的三大关键要素。如果新农合制度运行过程中财务核算及时，起付线、报销比、封顶线等被硬性设置，新农合资金透支的情况很难发生。不过，有人发博文警告一些地区已经出现了新农合基金透支现象
，究其原因主要是：（1）新医改给新农合基金过大的压力和责任。如被要求提升报销比例、提升封顶线、扩大大病病种的报销；（2）把本该民政承担的困难救济，转嫁到新农合基金上来；（3）地方领导人过度干预
新农合运行以及制度本身设计存在的问题
；（4）新农合经办机构建设严重滞后。大部分经办中心基础设施、人员数量、信息化程度、队伍建设严重滞后，根本无法满足基金监管需要；（5）基层医疗服务被弱化导致基层医疗机构的积极性无法调动。这说明如何调动国家、机构以及参合农民的积极性，并设置好配套制度以及保障各方的责、权、利，是新农合制度得以健康运行的基础。
3.新农合制度实践模式。该类研究也采取经验调查收集资料，再以归纳方式提炼理论元素，对不同地区的试点进行分类总结，概括不同地区的运行模式，比较不同模式的优点与不足。一般认为，新农合制度运行可供选择的有三种模式：“保小不保大”的福利型模式，“保大不保小”的风险型模式，“保大又保小”的风险福利型模式。目前各地运行的基本取向似乎是“保大又保小”的风险福利型模式。姚兆余、张蕾（2013）发现，不同的新农合制度模式对农民就医行为产生显著影响。在个人缴费比例低、财政补贴高的模式下，农民及时就诊率较高；低缴费标准、高补偿水平的模式不会导致农民选择高级医疗机构就诊；较高的补偿水平并不会导致农民过度利用医疗资源。
而梁曦、梁宏沛（2014）则认为管办分离的新型农村合作医疗商业保险模式具有更强的竞争力。
苏晓培、王小合（2013）从国家战略诉求及多方均衡利益最大化的视角提出三种管理模式应该对应于不同的支付方式：（1）卫生部门主管并经办模式下的门诊应选择按人头付费方式，而住院则应该按照病种付费＋服务单元付费组合方式；（2）劳保部门主管并经办模式下门诊应选择总额预付制方式，住院按总额预付制＋病种付费组合方式；政府委托商业保险机构经办模式下门诊应选择总额预付制＋服务单元付费，住院按总额预付制＋服务单元付费的组合方式。
这些付费方式设计的基准是资金来源的可靠性程度。
4.新农合制度的可持续性研究。该类研究从“制度嵌入性”的角度提出新型农村合作制度的可持续发展问题。袁兆康等（2006）
认为新型农村合作医疗实施以来，产生了重要的积极意义，农民的就诊意识有所提高，门诊及住院服务利用有所加强，健康状况有所好转，因病致贫比率下降，因而制度的可持续性发展具有重要意义。孟翠莲（2008）
则认为新农合制度可持续发展中存在很大问题。有研究者发现，要使新农合具有可持续发展性，必须加强宣传，提升农民的信任度；明确政府的主导职责；同时加快新型农村合作医疗制度的立法进程；建立有效的筹资和补偿机制；“强制”广大农村居民参加新农合；发展社区互助补充医疗，倡导制度模式的多样化；有效控制非参合人员的假冒及滥用现象；加强信息化建设；在贫困地区还应该附加实施农村医疗救助。
也有学者指出，要促进新农合制度可持续发展必须从治病质量、参合农民以及筹资主体三个方面着手，即：将目标定位从优化“大病统筹”质量到同时兼顾“小病治疗”效率，农民从“被动参与”转向“行为自觉”，筹资主体从“单一分割化”转向“全面社会化”，监管主体从单纯职能部门监督转向多主体多层次监督。
实际上，上述学者大多忽视了对医疗机构以及基金管理机构的控制与监控。只有各医疗机构自觉以最低的资金花费获取最好的医疗效果，而不是为医疗机构获取最大收益，新农合制度的持续发展才会有意义，才会真正有利于参合农民。
5.新型农村合作医疗制度的绩效。新型农村合作医疗评价指标体系一般包括结构、过程、结果、影响四个方面。学者们采用的方法多是以层次分析法和德尔菲法建立评价指标体系及指标权重，重点是评价新型农村合作医疗的运行状况，并由现状追溯原因。评价的对象包括新型农村合作医疗定点机构的服务质量，农民的认知情况，资金筹集方式，监管机构的监管有效性，农民参保的积极性，低保户参保率，政策的权威性，部门间的协调性等方面的内容。
就新农合制度运行的效果来说，不同的调查有不太一致的发现。（1）有些调查发现效果不好，如：2009 年 11 月，国家统计局与新华社新闻研究所等单位联合进行了覆盖全国 31 个省区市的“2009 年百姓经济生活调查”，70％的受访农民认为新型农村合作医疗效果不好，半数以上受访农民最明显的感受是“药价和医疗费用还是高”，19.4％的受访者表示享受不到“新农合”政策的优惠。
有研究发现，新农合制度还存在管理机制不健全、农村医疗卫生服务网络不完备、合作医疗基金收支平衡难以保证等问题。
（2）有人从公平性出发展开讨论。王晶（2008）等研究发现我国新型农村合作医疗的筹资体系保证了水平公平却牺牲了垂直公平，农村的自负支出筹资同时存在严重的垂直不公平和水平不公平问题。中国医疗费用负担公平性在全世界 191 个国家中排倒数第四，医疗制度表现名列第 144位（WHO，2000）。 Yuanli Liu（2004）
[1]
认为农村低收入家庭无能力支付保险金导致他们难以享受国家相应补贴。（3）有学者提出了筹资风险问题。顾昕（2004）
认为，我国新农合制度由于坚持自愿性筹资，同时给付结构不合理，因此导致逆向选择问题，“供方诱导需求问题”和“道德风险问题”一部分健康且富裕的农村人口缺乏动力参与合作医疗筹资，导致合作医疗筹资水平低，补偿水平低。平新乔（2003）提出东西部农民应该采取不一样的筹资模式。（4）有人发现运行中的技术问题。部分学者研究发现新农合在运行中存在许多具体问题，包括理解问题、执行问题、药品目录范围、报销比例及金额等技术性问题。邵海亚（2006）
认为主要是各级政府财政补助资金不能及时足额到位，补偿标准缺乏科学性，基础设施落后，服务水平低下，农民对乡村卫生机构满意度较低，县级医疗机构收费过高等。（5）有学者思考了新农合的法律问题。谭湘渝（2008）
认为有必要将“自愿参保”与“强制性参保”统一起来，呼吁出台包括新型农村合作医疗在内的《社会保障法》，使“强制性参保”不仅有法律的支持更是法律的规定和要求。
而更多的调查则发现效果良好，如：2009 年暑期上海财经大学千村社会调查发现，新农合实现了广覆盖和高自愿，而且村卫生室资源配置数量和质量较以前都有所提升，参合农民对新农合制度月定点医疗机构的服务与水平有比较好的满意度。不过，截至 2009 年，新农合“保大病重病”目标远没有实现，并且医疗费用支付管理方式落后，偏远地区就医难等问题远没有解决。
除此之外，还有一些报道反映新农合的实施效果很好，如云南省嵩明县
，四川省宁南县
。我们有理由相信，新农合制度的良好效果正在逐步显现。
综上所述，国内外学术界已经从不同视角对医疗政策或新农合制度做了大量相关研究，这些研究从不同侧面对医疗制度的完善起到了重要作用。本研究着力回答的问题是新农合制度如何借鉴中国改革开放 30 多年的“中国经验”，完成“学习”和“适应”的重要任务？我们计划将国家政策放在一个更加系统的框架中展开研究。事实上国家对于农村合作医疗制度的“重视”和“忽视”是与全球化扩张、现代化战略、现代性实践、乡土中国解构等重大社会事件联系在一起的，农民的健康和日常生活实践中“所嵌入”的这些重大社会事件不应该被遮蔽。另外，新农合制度所内含的福利性质逐步显现以后，政府合法性地位的提升也就被作为制度的一个重要目的了。因为我们知道，一个国家政治制度的正当性（legitimacy）是从解决各种实际问题的能力而来，不能解决实际问题的政府和政治制度，就失去正当性。
一个好的制度往往可以催生好的机制，反之亦然。
目前的中国农村如何有效应对疾病带来的贫困风险已经成为一个重要的社会问题与政治问题；另一方面，要建设一个现代化国家，健康的劳动力是最为宝贵的财富。两个方面都牵涉到疾病、健康与医疗问题。于是，我们所关心的问题自然就聚焦到国家福利如何通过新农合制度的执行得到有效传送，什么样的管道既有效率又比较公正？
[1] Yuanli Liu.Development of the rural health insurance system in China， Health Policy and Plan ning .May 2004：19，3：159-172.
